Je korelace mezi hodnotami maximálního uzavíracího uretrálního tlaku a sestupem uretry?


Is it possible to estimate urethral mobility based on maximal urethral closure pressure measurements?

Objective: Is it possible to estimate urethral mobility based on MUCP measurements?

Design: Retrospective study.

Setting: Department of Gynecology and Obstetrics, 1st Medical Faculty, Charles University, General Teaching Hospital, Prague.

Methods: This retrospective study included 567 patients from three prospective studies within years 2002 to 2009. Ultrasound examination was performed in 560 of them and maximal urethral closure pressure (MUCP) values were measured in 507 women. The MUCP was defined as the difference between maximum urethral pressure and bladder pressure. An ultrasound examination was performed using the transperineal approach in accordance with the recommendations of the German Urogynecology Working Group and ICS, IUGA terminology. The mobility was expressed as a distance between the position at rest and at the maximal Valsalva manoeuvre. Data were summarized as mean and median, with SD and quantile range for measures of variability. Either a matched pairs t-test or Wilcoxon test was used for statistical evaluation.

Results: Mean MUCP was 47.4 cm H2O (SD 22.2, first quantile 32, third quantile 62). Mean urethral descent was 20.6 mm (SD 8.2, first quantile 14.9, third quantile 25.6 mm). Using regression analysis there was an increase in urethral descent; this difference is statistically significant. For a MUCP increase of 10 cm H2O we could estimate an increase in urethral descent of 1.1 mm.

Conclusion: We established a statistically significant relationship between urethral descent and MUCP. Unfortunately those differences are not clinically relevant, especially for MUCP over 20 cm H2O. For MUCP below 20 cm H2O low urethral descent is more likely. Clinical use of MUCP as predictor of urethral descent is limited due to the high variability involved.

Keywords:

maximum urethral closure pressure – MUCP – descent of the urethrovesical junction – urodynamic study – stress urinary incontinence


Autoři: Z. Nováková 1;  J. Mašata 2;  K. Švabík 2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha, primář MUDr. P. Kolek 1;  Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2019, 84, č. 2 s. 115-120
Kategorie: Retrospektivní analýza

Souhrn

Cíl práce: Stanovit korelaci mezi hodnotami MUCP (maximal urethral closure pressure) a sestupem uretry u žen s urodynamicky potvrzenou stresovou inkontinencí moči v rámci předoperačního vyšetření.

Typ studie: Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha.

Soubor a metodika: Tato studie zahrnuje 567 pacientek ze tří prospektivních studií z let 2002 až 2009. Ultrazvukové měření bylo provedeno u 560 z nich a MUCP změřeno u 507 pacientek. MUCP byl definován jako rozdíl mezi maximálním uzavíracím tlakem a intravezikálním tlakem. Ultrazvukové měření bylo provedeno transperineálně podle doporučení ICS/IUGA. Sestup uretry byl vyjádřen jako vzdálenost mezi uložením uretry v klidu a při maximálním Valsalvově manévru. Data byla sumarizována jako průměr nebo medián, s SD a rozpětím quantilů pro měření variability. Statistické vyhodnocení bylo provedeno párovým t-testem nebo Wilcoxonovým testem.

Výsledky: Průměrný MUCP byl 47,4 cm H2O (SD 22,2, první quantile 32, třetí quantile 62). Průměrný sestup uretry byl 20,6 mm (SD 8,2, první quantile 14,9, třetí quantile 25,6 mm). Při použití regresní analýzy jsme prokázali závislost hodnoty MUCP a sestupu uretry, při zvýšení MUCP o 10 cm H2O se zvyšuje sestup uretry o 1,1 mm.

Závěr: Prokázali jsme statisticky významnou závislost mezi hodnotou MUCP a sestupem uretry. Zjištěné rozdíly nejsou klinicky významné, především pro hodnoty MUCP vyšší než 20 cm. Při MUCP méně než 20 cm H2O je vyšší pravděpodobnost zjištění nízké mobility uretry. Klinické využití MUCP jako prediktoru sestupu uretry je významně limitované pro vysokou variabilitu sestupu uretry pro stejné hodnoty MUCP.

Klíčová slova:

maximální uzavírací uretrální tlak – MUCP – sestup uretry – urodynamické vyšetření – stresová inkontinence moči

ÚVOD

Stresová inkontinence moči je samovolný únik moči z močové trubice při zvýšení intraabdominálního tlaku, spojený s fyzickou námahou nebo kýcháním či kašláním, bez současné kontrakce detruzoru močového měchýře. Příčiny ženské stresové inkontinence jsou multifaktoriální. Pro správnou funkci močové trubice v jímací fázi je důležitá neporušená anatomická podpora uretrovezikální junkce a proximální uretry. Při jejím poškození dochází ke zvýšení mobility hrdla a proximální uretry, která může být příčinou stresové inkontinence. Dalším častým důvodem rozvoje stresové inkontinence je porucha uretry jako sfinkteru – ISD (intrinsic sphincter deficiency). Důvodem ISD je pravděpodobně méněcennost uretrálních a periuretrálních tkání, která způsobuje nedostatečnou sílu sfinkterového mechanismu. Může být zapříčiněná stoupajícím věkem, těhotenstvím, porody či je důsledkem neurologického onemocnění anebo následkem chirurgické či radiační léčby [17].

Urodynamickým vyšetřením, jakožto souborem několika vyšetření (cystometrie, profilometrie, uroflowmetrie), posuzujeme stav dolního močového ústrojí – močového měchýře a močové trubice. Cílem urodynamického vyšetření je odhalení poruchy jedné z funkcí dolního močového ústrojí: funkce jímací či vypuzovací. Jedním ze sledovaných parametrů při urodynamickém vyšetření je měření MUCP (maximal urethral closure pressure), tzn. rozdíl mezi maximálním uretrálním tlakem a intravezikálním tlakem. Podle konsenzu urologických a urogynekologických společností je MUCP v hodnotě 20 cm H2O a nižší známkou ISD [17]. Nutno dodat, že některé ženy i při naměřených hodnotách MUCP 20 cm H2O a méně jsou kontinentní, proto je interpretace samotného výsledku MUCP složitá.

Dalším důležitým pomocným vyšetřením v urogynekologii je ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí a pánevního dna [10, 12]. Nejvíce je doporučováno transperineální ultrazvukové vyšetření, pro které byla i v České republice provedena standardizace [8, 13]. Také mezinárodní organizace International Continence Society (ICS) a International Urogynaecological Association (IUGA) zařadily ultrazvukové vyšetření do svojí standardizace. Jedním ze zásadních cílů ultrazvukového vyšetření v urogynekologii je stanovení uložení a mobility uretry a uretro-vezikální junkce [14].

V posledních letech se často diskutuje o významu předoperačního urodynamického vyšetření u žen se stresovou inkontinencí moči. Velká část urogynekologů preferuje mít k dispozici výsledky urodynamického vyšetření [1]. Nicméně několik velkých randomizovaných studií neprokázalo, že by provedení urodynamického vyšetření ovlivnilo výsledky chirurgické léčby [4, 6, 16]. Tímto tématem se zabývala například práce Nagera publikovaná v roce 2012, která na souboru 630 pacientek neprokázala signifikantní rozdíl v postupu řešení nekomplikované stresové inkontinence u žen s předoperačním urodynamickým vyšetřením a bez něj [16].

Jiné studie však prokázaly, že ženy s nízkými hodnotami maximálního uretrálního uzávěrového tlaku mají vyšší riziko selhání operační léčby, zvláště když se provede transobturatorní páska [5, 7, 19, 20, 22]. K tomuto závěru například dospěl ve své studii kolektiv australských autorů, kteří na základě výsledků dokládají, že retropubická TVT je u žen s urodynamicky prokázanou stresovou inkontinencí s ISD efektivnější než transobturátorová páska [21].

V poslední době se stalo důležitou součástí urogynekologického vyšetření také ultrazvukové vyšetření. Své podstatné místo má i v rámci předoperačního algoritmu u žen se stresovou inkontinencí, a to hlavně pro posouzení uložení uretry a uretro-vezikální junkce jak v klidu, tak při Valsalvově manévru [9, 11, 14]. Spolu s výsledky urodynamického vyšetření a na základě naměřených UZ hodnot tak může operatér zvolit nejvhodnější typ operace pro konkrétní pacientku.

Vztahem mezi ISD a mobilitou uretry se zabývaly některé zahraniční výzkumy [3]. Jedním z posledních je například práce Wlazlak a kol. [24]. Na souboru 109 žen s ISD šest měsíců po operaci TVT autoři provedli ultrazvukové kontroly se zaměřením na délku uretry, její mobilitu a lokalizaci pásky. Pacientky byly klasifikovány do tří skupin na základě naměřené mobility uretry – hypomobilní (< 5 mm), normomobilní (> 5 mm a < 15 mm) a hypermobilní (> 15 mm). Z jejich výsledků plyne, že nejhorší pooperační výsledky byly ve skupině žen s ISD a hypomobilní uretrou.

V našem souboru je za malou mobilitu uretry považován sestup menší než 15 mm, za střední 15 mm až 25 mm a za velkou mobilitu uretry sestup větší než 25 mm.

Všeobecně se předpokládá, že ženy s nízkým MUCP mají imobilní uretru, vysoké hodnoty MUCP svědčí pro hypermobilní uretru. Dříve se také předpokládalo, že na základě výsledku urodynamického vyšetření lze odvodit mobilitu uretry. Proto jsme se v naší práci rozhodli zabývat vztahem těchto dvou parametrů.

Cílem této retrospektivní analýzy bylo stanovit vztah mezi hodnotami MUCP a sestupem uretry u žen s potvrzenou urodynamickou stresovou inkontinenci moči v rámci předoperačního vyšetření.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Do retrospektivní studie byly zařazeny pacientky, které podstoupily chirurgickou léčbu SUI na našem pracovišti a byly zařazeny do tří různých prospektivních studií. První skupina žen (soubor 1) byla vyšetřena od ledna 2002 do května 2005, druhá skupina (soubor 2) od listopadu 2006 do října 2009 a třetí (soubor 3) od dubna 2010 do března 2012. Všechny tři studie byly schváleny místní etickou komisí. Všechny pacientky podstoupily kompletní předoperační urogynekologické vyšetření (klinické vyšetření, urodynamické vyšetření a ultrazvuk).

Bylo provedeno multikanálové urodynamické vyšetření v supinní poloze. Měření uretrálního tlakového profilu bylo provedeno při náplni 500 ml, semirigidním katétrem Ch 12 s vodní perfuzí. Abdominální tlak byl měřen rektálním katétrem a detruzorový tlak byl vypočten z rozdílu intravezikálního a intrabdominálního tlaku.

Transperineální ultrazvukové vyšetření bylo provedeno v souhlasu s doporučení ICS/IUGA. Sestup uretry byl vyjádřen jako vzdálenost mezi uložením uretry v klidu a při maximálním Valsalvově manévru. Ultrazvukové vyšetření bylo provedeno při náplni 300 ml, v supinní poloze a uložení uretry bylo měřeno v klidu a při maximálním Valsalvově manévru. Všechny naměřené parametry byly porovnány mezi skupinami a následně bylo provedeno souhrnné vyhodnocení všech skupin. Data byla sumarizována jako průměr nebo medián, s SD a rozpětím kvantilů pro měření variability. Na základě typu dat bylo provedeno statistické vyhodnocení párovým t-testem nebo Wilcoxonovým testem. Úroveň statistické významnosti byla stanovena na 0,05.

VÝSLEDKY

Pro retrospektivní analýzu jsme měli k dispozici 567 pacientek. UZ vyšetření bylo k dispozici u 560 žen a hodnoty MUCP byly k dispozici u 507 žen. Průměrný věk zařazených pacientek do studie byl 56,1 (SD 10,3, minimum 26,8 a maximum 82,7) let (tab. 1), průměrná výška byla 164,9 (SD 6,2, minimum 146, maximum 191) cm (tab. 2), průměrná váha 74,2 (SD 13, minimum 49, maximum 130) kg (tab. 3), průměrný BMI 27,3 (SD 4,6, minimum 16,5 a maximum 44,3), jak je uvedeno v tabulce 4. Průměrný MUCP byl 47,4 cm H2O (SD 22,2, první quantile 32, třetí quantile 62). Průměrný sestup uretry byl 20,6 mm (SD 8,2, první quantile 14,9, třetí quantile 25,6 mm). Nezjistili jsme žádné statisticky významné diference v získaných parametrech v různých časových obdobích. Při použití regresní analýzy jsme prokázali závislost hodnoty MUCP a sestupu uretry, při zvýšení MUCP o 10 cm H2O se zvyšuje sestup uretry o 1,1 mm (viz grafy 1 a 2).

Tab. 1. Porovnání věku pacientek zařazených do studie
Porovnání věku pacientek zařazených do studie
Věk je vyjádřen v letech.
One-way test: F = 0,76, p = 46,9 %
Kruskalův-Wallisův test: χ2 = 2,98, p = 22,55 %
n - počet pacientek, mean - průměr, SD - směrodatná odchylka, min. - minimum, max. - maximum, N/A - chybějící data

Tab. 2. Porovnání výšky u pacientek zařazených do studie
Porovnání výšky u pacientek zařazených do studie
Výška je vyjádřena v centimetrech.
One-way test: F = 2, p = 13,72 %
Kruskalův-Wallisův test: χ2 = 3,53, p = 17,14 %

Tab. 3. Porovnání váhy pacientek zařazených do studie
Porovnání váhy pacientek zařazených do studie
Váha je vyjádřena v kilogramech.
One-way test: F = 0,11, p = 89,2 %
Kruskalův-Wallisův test: χ2 = 0,44, p = 80,24 %

Tab. 4. Porovnání BMI pacientek zařazených do studie
Porovnání BMI pacientek zařazených do studie
BMI (Body Mass Index) vypočítáno podle vzorce váha/výška v m2.
One-way test: F = 0,95, p = 38,81 %
Kruskalův-Wallisův test: χ2 = 1,53, p = 46,47 %

DISKUSE

Z výsledků naší retrospektivní analýzy vyplývá, že u pacientek se stresovou inkontinencí moči je vhodné provádět jak urodynamické, tak ultrazvukové vyšetření, abychom získali spolehlivé údaje o obou výše zmiňovaných parametrech: hodnotě uretrálního tlaku a mobilitě uretry.

Korelací parametru MUCP a mobility uretry se zabývá i práce Dietze a kol. z roku 2002 [2]. Z jejich závěrů například plyne, že MUCP a nedostatečná podpora uretry (definovaná jako pohyblivost UVJ při Valsalvově manévru) jsou dva významné, avšak na sobě nezávislé faktory. Podle těchto autorů se mobilita UVJ zdá být významnějším prediktorem závažnosti stresové inkontinence.

Další práce, která zkoumala krom jiného vztah MUCP a pohyblivosti uretry, byla publikována v roce 2010 Pirpirisem a kol. [18]. Tato studie, při které bylo provedeno jak urodynamické vyšetření, tak UZ hodnocení mobility uretry, prokázala, že stresová inkontinence je úzce spojená se stupněm mobility uretry. Pokud jde o vztah MUCP a pohyblivosti uretry, ani tato studie neprokázala významnou souvislot mezi těmito parametry.

Naše výsledky prokázaly statisticky významnou souvislost – zvýšení MUCP o 10 cm H2O zvyšuje sestup uretry o 1,1 mm. V klinické praxi tento vztah ale není vzhledem k nedostatečné přesnosti v současnosti dostupných zobrazovacích metod využitelný. Dalším omezením je také to, že při dané konkrétní naměřené hodnotě MUCP byl zjištěn velký rozptyl naměřených UZ hodnot poklesu UVJ.

Metoda ultrazvukového měření neumožňuje přesnost na úrovni jednoho milimetru, proto i přes statistickou významnost vztahu MUCP a vektoru poklesu UVJ není tento poznatek klinicky využitelný.

V klinické praxi proto nelze jen na základě měření jednoho ze sledovaných parametrů s dostatečnou spolehlivostí určit druhý.

Naše výsledky dále ukazují, že při MUCP 20 cm H2O a méně je pohyblivost uretry s vysokou pravděpodobností nízká.

Pacientky s ISD a malou pohyblivostí uretry vykazují vyšší riziko selhání chirurgické léčby [15, 17]. S ohledem na tuto skupinu pacientek se nadále jeví jako přínosné zabývat se vztahem mezi hodnotami MUCP a mobilitou uretry.

Korelace MUCP a sestupu uretry.
Obr. 1. Korelace MUCP a sestupu uretry.
Stoupající regresní přímka naznačuje, že s rostoucí hodnotou MUCP0 v průměru roste také velikost sestupu vUKV0

Porovnání souborů pacientek podle MUCP0. fMUCP0 jako
kategoriální proměnná nabývá tří hodnot: malá = hodnoty MUCP0
do dolního kvartilu, střední = hodnoty mezi dolním a horním
kvartilem hodnot MUCP0, velká = pro hodnoty nad horním
kvartilem MUCP0.
Obr. 2. Porovnání souborů pacientek podle MUCP0. fMUCP0 jako kategoriální proměnná nabývá tří hodnot: malá = hodnoty MUCP0 do dolního kvartilu, střední = hodnoty mezi dolním a horním kvartilem hodnot MUCP0, velká = pro hodnoty nad horním kvartilem MUCP0.

ZÁVĚR

Prokázali jsme statisticky významnou závislost mezi hodnotou MUCP a sestupem uretry. Bohužel zjištěné rozdíly nejsou klinicky významné, především pro hodnoty MUCP vyšší než 20 cm H2O. Při MUCP pod 20 cm H2O je vyšší pravděpodobnost zjištění nízké mobility uretry. Klinické využití MUCP jako prediktoru sestupu uretry je významně limitované pro vysokou variabilitu sestupu uretry pro stejné hodnoty MUCP.

Poděkování

Chci poděkovat urogynekologickému týmu Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK pod vedením prof. MUDr. A. Martana, DrSc., za možnost použití dat pro tento článek. Zejména děkuji panu prof. MUDr. J. Mašatovi, CSc., za odborné vedení při přípravě článku.

Práce byla podpořena projektem unce 204065.

MUDr. Zuzana Nováková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4 - Krč

e-mail: zkanarik@hotmail.com


Zdroje

1. Adelowo, A., Dessie, S., Rosenblatt, P. The role of preoperative urodynamics in urogynecologic procedures. J Minimally Invasive Gynecol, 2014, 21, 2, p. 217–222.

2. Dietz, HP., Clarke, B., Herbison, P. Bladder neck mobility and urethral closure pressure as predictors of genuine stress incontinence. Int Urogynecol J, 2002, 13, p. 289–293.

3. Dietz, HP., Clarke, B. The urethral pressure profile and ultrasound imaging of the lower urinary tract. Int Urogynecol J, 2001, 12, 1, p. 38–41.

4. Harris, N., Swithinbank, L., al Hayek, S., et al. Can maximum urethral closure pressure (MUCP) be used to predict outcome of surgical treatment of stress urinary incontinence? Neurourol Urodynam, 2011, 30, 8, p. 1609–1612.

5. Kawasaki, A., Wu, J., Amundsen, C., et al. Do urodynamic parameters predict persistent postoperative stress incontinence after midurethral sling? A systematic review. Int Urogynecol J, 2012, 23, p. 813–822.

6. Lemack, GE., Litman, HJ., Nager, C., et al. Preoperative clinical, demographic, and urodynamic measures associated with failure to demonstrate urodynamic stress incontinence in women enrolled in two randomized clinical trials of surgery for stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2013, 24, 2, p. 269–274.

7. Lose, G., Brostrøm, S. Low-pressure urethra in women: What does it mean and what can it be used for? Int Urogynecol J, 2002, 13, p. 215–217.

8. Martan, A., Masata, J., Halaska M., et al. [Ultrasound examination of the lower urinary tract in women] Ces Gynek, 1997, 62, 6, p. 350–352.

9. Martan, A., Masata, J., Halaska, M. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen. PanMed, Praha, 2001, 190 s.

10. Martan, A., Masata, J., Halaska, M., et al. The effect of bladder filling on changes in ultrasonography parameters of the lower urinary tract in women with urinary stress incontinence. Ces Gynek, 2000, 65, 1, p. 10–13.

11. Martan, A., Masata, J., Halaska, M., et al. Changes in the position of the ureterovesical junction during maximal voluntary contractions and during maximal vaginal electric stimulation of the pelvic floor muscles. Ces Gynek, 1998, 63, 3, p. 186–188.

12. Martan, A., Petri, E., Masata, J., et al. The effect of increasing intra-abdominal pressure on the position of the bladder neck in ultrasound imaging. Geburtshilfe Und Frauenheilkunde, 2002, 62, 1, S. 37–41.

13. Masata, J., Svabik, K., Martan, A., et al. What ultrasound parameter is optimal in the examination of position and mobility of urethrovesical junction? Ces Gynek, 2005, 70, 4, p. 280–285.

14. Masata, M., Svabik, K., Martan, A. Ultrasound in urogynecology. Ces Gynek, 2012, 77, 4, p. 292–298.

15. Minaglia, S., Urwitz-Lane, R., Wong, M. Effectiveness of transobturator tape in women with decreased urethral mobility. J Reprod Med, 2009, 54, p. 15–19.

16. Nager, CW., Brubaker, L., Litman, HJ., et al. A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med, 2012, 366, 21, p. 1987–1997.

17. Parrillo, LM., Ramchandani, P., Smith, AL. Can intrinsic sphincter deficiency be diagnosed by urodynamics? Urol Clin, 2014, 41, 3, p. 375–381.

18. Pirpiris, A., Shek, KL., Dietz, PH. Urethral mobility and urinary incontinence. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 36, p. 507–511.

19. Popovic, I., de Tayrac, R., Demaria, F., et al. Efficiency of the transobturator suburethral tape in the treatment of 61 patients presenting intrinsic sphincter deficiency. Gynecol Obstet Fertil, 2007, 35, 12, p. 1204–1208.

20. Rezapour, M., Falconer, C., Ulmsten, U. Tension-free vaginal tape (TVT) in stress incontinent women with intrinsic sphincter deficiency (ISD) – a long-term follow-up. Int Urogynecol J, 2001, 2, p. 12–14.

21. Schierlitz, L., Dwyer, PL., Rosamilia, A., et al. Effectiveness of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2008, 112, 6, p. 1253–1261.

22. Schierlitz, L., Dwyer, P., Rosamilia, A., et al. Three-year follow-up of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency. Obstet Gynecol, 2012, 119, 2, p. 321–327.

23. Výtisková, T., Mašata, J., Švabík, K., et al. Hodnocení sestupu a mobility uretrovezikální junkce u žen se stresovou inkontinencí moči – ultrazvuková studie. Čes Gynek, 2018, 83, 3, s. 188–194.

24. Wlaźlak, E., Viereck, V., Kociszewski, J., et al. Role of intrinsic sphincter deficiency with and without urethral hypomobility on the outcome of tape insertion. Neurourol Urodyn, 2017, 36, 7, p. 1910–1916.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2019 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se