Sarkoidóza ženského pohlavního ústrojí


Sarcoidosis of the female genital tract

Objective:
To present the findings of sarcoidosis on female genital tract.

Design:
Review.

Setting:
Department of Obstetric and Gynecology, Silesian Hospital Opava.

Methods:
Overview of published findings from case studies.

Conclusion:
Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disorder of unclear cause. It typically involves the lymph nodes of mediastinum, predominantly billateral and/or pulmonary infiltrates. We find extrapulmonary involvement in 30–50% of cases. Sarcoidosis of the female reproductive system is a rare, it represent less than 1% cases of sarcoidosis. Lesions there may affect any organ, including the vulva, vagina, cervix, uterus, fallopian tube and ovary, but also for example placenta and breast. There is also recorded the incidence of multiple localization on female genitalia. Since sarcoidosis of this area is so rare, often proceeds asymptomatic and recognized only as an incidental finding, there are mention only the case histories in literature yet.

Clinical symptoms may be non-specific, often imitating a tumor, or tend to be specific, depending on the localization of disability such as perineal pain, pain in the scar after the previous birth trauma, persistent pruritus, itching, irritation, dyspareunia, menstrual cycle disorders, menorrhagia, metrorrhagia, postmenopausal bleeding, amenorrhoe, abdominal pain, endometrial polypoid lesions, recurrent or persistent serometra or discharge. The diagnosis is made up of histologically – we are demonstrating noncaseating granulomas.

The therapy is difficult, there are no available official guidelines. If the lesions are clinically silent, we can observed them because they may spontaneously disappear. If we are embarking on medical therapy, we start from a local application, and if this is unsuccessful then we approach the systemic administration. Corticosteroids are the drug of choice. If we diagnose the sarcoidosis of the female genital organs we must exclude systemic disease of sarcoidosis. The prognosis of disease is good.

Keywords:
extrapulmonary sarcoidosis, sarcoidosis of the female reproductive tract, granulomatous disease


Autoři: A. Šefčíková 1;  M. Turková 2;  M. Žurková 3
Působiště autorů: Porodnicko-gynekologické oddělení Slezské nemocnice, Opava, primář MUDr. A. Dörr, CSc. 1;  Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF UP, Olomouc, přednosta prof. MUDr. R. Pilka, Ph. D. 2;  Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LF UP, Olomouc, přednosta prof. MUDr. V. Kolek, DrSc. 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2016, 81, č. 6 s. 458-462

Souhrn

Cíl práce:
Prezentovat dosavadní poznatky o sarkoidóze ženského genitálu.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologické oddělení Slezské nemocnice v Opavě p.o.

Metodika:
Přehled doposud publikovaných poznatků z kazuistik.

Závěr:
Sarkoidóza je chronické multiorgánové granulomatózní onemocnění doposud neznámé etiologie. Typická lokalizace představuje nitrohrudní postižení s hilovou lymf­adenopatií, převážně oboustrannou a/nebo plicní infiltráty. Ve 30–50 % případů zaznamenáváme i mimoplicní afekce. Sarkoidóza ženského pohlavního ústrojí je velmi raritní, tvoří méně než 1 % případů sarkoidózy. Léze zde mohou postihnout jakýkoliv orgán včetně vulvy, pochvy, děložního hrdla, děložního těla, vejcovodu či ovaria, ale také například placentu nebo prsy. Jsou zaznamenány i vícečetné lokalizace výskytu na ženském genitálu. Vzhledem k tomu, že je sarkoidóza této oblasti raritní, mnohdy probíhá asymptomaticky, je zachycena jen jako náhodný nález, odborná literatura doposud zmiňuje pouze kazuistiky.

Klinické symptomy mohou být nespecifické, mnohdy imitující tumor, nebo bývají specifické v závislosti na lokalizaci postižení, jako perineální bolest, bolest v jizvě po předchozím porodním poranění, přetrvávající pruritus, svědění, podráždění rodidel, dyspareunie, poruchy menstruačního cyklu, menoragie, metroragie, postmenopauzální krvácení, amenorea, bolest břicha, endometriální polypoidní léze, rekurentní sérometra nebo přetrvávající výtok.

Diagnóza je stanovena až histologicky, kdy prokazujeme nekazeifikující granulomy. Terapie je svízelná, nejsou dostupná žádná oficiální doporučení. Pokud jsou léze klinicky němé, lze je observovat, často totiž spontánně vymizí. Zahajujeme-li farmakologickou terapii, začínáme od lokální aplikace, a pokud je tato neúspěšná, přistupujeme k systémovému podání medikamentů. Lékem volby jsou kortikoidy. Při průkazu sarkoidózy ženského pohlavního ústrojí musíme vyloučit systémové onemocnění sarkoidózou. Prognóza onemocnění je dobrá.

Klíčová slova:
mimoplicní sarkoidóza, sarkoidóza genitálu, granulomatózní onemocnění

ÚVOD

Sarkoidóza je chronické multiorgánové granulomatózní onemocnění doposud neznámé etiologie [5]. Předpokládá se působení neznámé noxy (nejčastěji se diskutuje o typických nebo atypických mykobakteriích) u geneticky predisponovaného jedince [26]. Postiženi jsou obvykle jedinci mladšího věku, častěji Afroameričané, více ženy než muži v poměru 2:1 [5]. Asi u 4 % případů dochází k familiárnímu výskytu choroby. Druhý peak výskytu představují zejména ženy mezi 50. a 60. rokem věku [9]. Toto onemocnění bylo vůbec poprvé popsáno Jonathanem Hutchinsonem v roce 1869 [5]. V České republice je incidence postižení 3,1/100 000 obyvatel a prevalence 70/100 000 obyvatel (zahrnujeme-li všechny formy sarkoidózy) [11]. Typická lokalizace představuje nitrohrudní postižení s hilovou lymfadenopatií, převážně oboustrannou a/nebo infiltráty v plicích [11]. Ve 30–50 % případů zaznamenáváme také mimoplicní afekce, a to nejčastěji kožní a oční, méně často se léze vyskytují v játrech, slezině, lymfatických uzlinách, slinných žlázách, srdci, nervovém systému, svalech a kostech, ale vzácněji i v jiných orgánech [10].

Sarkoidóza ženského pohlavního ústrojí je velmi raritní, tvoří méně než 1 % případů sarkoidózy, avšak prevalence je značně nepřesná vzhledem k velkému počtu asymptomatických, a tudíž nediagnostikovaných žen [2]. Léze zde mohou postihnout jakýkoliv orgán včetně vulvy, pochvy, děložního hrdla, děložního těla, vejcovodu či ovaria, ale také například placentu nebo prsy [18]. Jsou zaznamenány i vícečetné lokalizace výskytu na ženském genitálu. Izolované postižení ženského genitálu je méně časté, většinou se vyskytuje společně s postižením plic či nitrohrudních orgánů. Proto vždy po této afekci ve spolupráci s pneumologem intenzivně pátráme [17]. Vzhledem k tomu, že je sarkoidóza této oblasti natolik raritní, mnohdy probíhá asymptomaticky a je zaznamenána jen jako náhodný nález, literatura doposud zmiňuje pouze kazuistiky.

SARKOIDÓZA OBECNĚ

Při stanovování diagnózy se opíráme zejména o anamnestické údaje, fyzikální vyšetření včetně odběru cervikální cytologie, vaginální kultivace a základních laboratorních testů včetně onkomarkerů. Onkomarker CA 125 může být lehce zvýšený nebo v normě [15]. Ze zobrazovacích metod využíváme nejčastěji ultrazvukové vyšetření, CT a magnetickou rezonanci. Jistotu máme však až po histologickém vyšetření z biopsie, excize ložiska, probatorní kyretáže, polypektomie, myom­ektomie nebo hysterektomie či adnexektomie [11]. Histologicky prokazujeme nekazeifikující granulomy obsahující epiteloidní buňky a obrovskobuněčné mnohojaderné elementy vznikající transformací z aktivovaných monocytů a makrofágů [23]. Symptomy onemocnění mohou být nespecifické, jako je únava, slabost, teploty, bolesti břicha, noční poty či malátnost. Současně mohou být přítomny známky imitující malignitu, jako zvětšení ovarií, váhový úbytek, obstrukční uropatie, intraperitoneální masy, ascites ve spojitosti se ztluštěním omenta a peritoneálními nodulárními depozity [4].

Specifickými příznaky jsou, v závislosti na lokalizaci postižení, perineální bolest, bolest v jizvě po předchozím porodním poranění, přetrvávající pruritus, svědění, podráždění rodidel, dyspareunie či nemožnost zavést tampon, poruchy menstruačního cyklu, menoragie, metroragie, postmenopauzální krvácení, amenorea, dyspareunie, bolest břicha, endometriální polypoidní léze, rekurentní sérometra, přetrvávající výtok nebo infertilita. V kolposkopickém obraze nacházíme cervikální eroze. Diferenciálně diagnosticky především pátráme po onemocněních, které sarkoidózu připomínají, jako je bakteriální, virová, mykotická či protozoální infekce, zejména pak sexuálně přenosná choroba, kryptokokóza, malignita, lymfom, iritace cizorodým materiálem, tuberkulóza, atrofická vaginitida, dermatitida či Crohnova choroba [1, 13, 25]. Při průkazu sarkoidózy ženského pohlavního ústrojí musíme vyloučit systémové onemocnění sarkoidózou [14]. Doplňujeme RTG a CT plic a mediastina, funkční vyšetření plic, ultrazvuk břicha, kompletní laboratorní vyšetření, imunoglobulin a angiotenzin konvertující enzym. Vždy pátráme po postižení plic ve spolupráci s pneumologem [27].

Terapie je svízelná, nejsou dostupná žádná oficiální doporučení [25]. Pokud jsou léze klinicky němé, lze je observovat, mohou totiž spontánně vymizet. Zahajujeme-li medikamentózní terapii, začínáme od lokální aplikace, a pokud je neúspěšná, poté přistupujeme k systémovému podání. Lékem volby jsou od roku 1960 kortikoidy ve vysokých dávkách. Iniciální dávka je 0,5 mg/kgprednisonu nebo 0,4 mg/kg metylprednisonu. Efekt terapie se vyhodnocuje po 1–3 měsících léčby. Je-li efekt uspokojivý, redukujeme dávku na 5–10 mg/den a v terapii pokračujeme celkem 6–12 měsíců [11]. Je-li odezva nedostatečná, zmiňují se literální zdroje taktéž o použití antimalarik, imunosupresiv (metotrexát, azathioprin), tetracyklinů, alopurinolu, chloroquinu, triamcinolonu či biologik – látek blokujících nebo suprimujících tumor nekrotizující faktor α (infliximab, etanorcept, pentoxifylin, thalidomid, adalimumab) [11]. Řešením může být rovněž odstranění ložiska chirurgicky či laserem za současného podávání kortikosteroidů [25]. Při dlouhodobějším podávání kortikoidů musíme být opatrní zejména pro vyšší riziko vzniku či zhoršení osteoporózy [22].

Kontroly pacientek se provádí ve tří- až šestiměsíčních intervalech, nejméně dva roky po spontánní remisi onemocnění a minimálně po tři roky od ukončení medikamentózní terapie [11]. Prognóza onemocnění je dobrá, více než 50 % případů nepotřebuje žádnou terapii a může spontánně odeznít. Ostatní (30–50 %) dobře reagují na léčbu kortikoidy [14]. Dojde-li k recidivě onemocnění, stane se tak většinou do dvou let od ukončení kortikoterapie.

SARKOIDÓZA V GYNEKOLOGII – ORGÁNOVÉ POSTIŽENÍ

Sarkoidóza vulvy

Sarkoidóza vulvy je extrémně vzácná. V dostupné literatuře je publikováno jen několik jednotlivých kazuistik. Vulvární infiltrace se může vyskytovat izolovaně, taktéž při již manifestovaném systémovém onemocnění či může rozvoji systémového postižení předcházet. Léze se nejčastěji vyskytují v oblasti velkých stydkých pysků, perinea, perianálně a v místech předchozích jizev po porodních poraněních. Pacientky si nejčastěji stěžují na perineální bolest, bolest v jizvě po předchozím porodním poranění či přetrvávající pruritus [5]. Při objektivním vyšetření může být popsáno vícero různých typů lézí, zahrnujících makuly, papuly, podkožní uzlíky, hypopigmentace až okrsky charakteru lupus pernio. Většina lézí je prstencového nebo polycystického tvaru, zarudlá, mírně oteklá a může vytvářet až hnědofialové plaky [5].

Diferenciálně diagnosticky v této lokalizaci zvažujeme zejména dermatitidu, tuberkulózu, bakteriální, protozoální, virové či mykotické agens, syfilis, lymfogranuloma venerum, malignitu či reakci na cizí těleso (např. steh) [25]. Jedinou možností verifikace léze je cílená biopsie ložiska a potvrzení diagnózy patologem. Pokud jsou léze klinicky němé, volíme konzervativní postup a sledujeme je, mohou totiž spontánně vymizet. Pokud jsou přítomny klinické obtíže, podáváme lokálně nebo systémově kortikoidy. Definitivním řešením bývá exstirpace ložiska chirurgicky či odstranění laserem za současného podávání kortikoidů [25].

Sarkoidóza pochvy

Snad ještě raritnější je postižení pochvy. První případ publikovali v roce 2010 Allen a Judson [20]. Onemocnění se může klinicky manifestovat svěděním, podrážděním, krvavým poševním výtokem, dyspareuniemi či nemožností zavést tampon [2]. Při vyšetření v zrcadlech potom nalézáme ztluštění, či naopak eroze vaginální stěny, zarudlé a bolestivé ložisko či podslizniční uzlík [6]. V diagnostické rozvaze je nutno vyloučit bakteriální, virovou, mykotickou či protozoální noxu, zejména pak sexuálně přenosné choroby, kryptokokózu, malignitu, iritaci cizorodým materiálem, tuberkulózu a atrofickou vaginitidu [1]. Ta na rozdíl od sarkoidózy dobře reaguje na aplikaci estrogenů [22]. Diagnostika a terapie je totožná jako u afekcí vulvy.

Sarkoidóza dělohy

Sarkoidóza dělohy je nejčastěji diagnostikovanou lokalizací sarkoidózy ženského pohlavního ústrojí. Literatura se o ní poprvé zmiňuje v roce 1933 (Garland a Thompson) [12].

Klinicky může být zcela asymptomatická, častěji se manifestuje poruchami menstruačního cyklu, menoragií, metroragií, postmenopauzálním krvácením, amenoreou, bolestmi břicha, endometriálními polypoidními lézemi, rekurentní serometrou nebo přetrvávajícím výtokem. V kolposkopickém obraze při sarkoidóze děložního hrdla nacházíme cervikální eroze [21]. Nekazeifikující granulomy mohou být zastiženy také v cytologii cervikálního stěru [8]. Současně se mohou vyskytovat i některé nespecifické příznaky, jako je horečka, malátnost, ztráta hmotnosti, dechové obtíže či kožní změny. Granulomy můžeme nacházet jak v endometriu, tak v myometriu, vzácně ale i v seróze, leiomyo­mech, polypech či pánevních lymfatických uzlinách [19]. Sarkoidózu endometria nacházíme u starších žen převážně jako fokální postižení projevující se postmenopauzálním krvácením s ultrazvukovým nálezem vyšší sliznice [28].

Definitivní stanovení diagnózy je možné pouze na základě histologické verifikace materiálu získaného při hysterektomii, polypektomii nebo kyretáži děložní dutiny či hrdla. V ultrazvukovém obraze mohou granulomy připomínat myomy [28]. Podobně se může v této lokalizaci také projevovat tuberkulóza, atypické mykobakterie, mykózy, aktinomykózy, paraziti, virové infekce (např. cytomegalovirus), reakce okolo cizího tělesa, Crohnova choroba, reakce po podání léčiv, lymfom nebo jiná malignita [13]. Proto je nutností tyto afekce systematicky vyloučit (obr. 1–3).

Pod plným močovým měchýřem se nachází hypoechogenní oválný útvar naléhající 
na pravou hranu děložní, který má rozměry 4,69 × 4,31 cm a imituje myom (archivní snímek MUDr. Turkové)
Obr. 1. Pod plným močovým měchýřem se nachází hypoechogenní oválný útvar naléhající na pravou hranu děložní, který má rozměry 4,69 × 4,31 cm a imituje myom (archivní snímek MUDr. Turkové)

Děloha v.s. myomatózní a vpravo na dělohu nasedající oválná rezistence blíže neurčená (archivní snímek MUDr. Turkové)
Obr. 2. Děloha v.s. myomatózní a vpravo na dělohu nasedající oválná rezistence blíže neurčená (archivní snímek MUDr. Turkové)

Sarkoidní granulom dělohy (archivní snímek MUDr. Žurkové)
Obr. 3. Sarkoidní granulom dělohy (archivní snímek MUDr. Žurkové)

Při konzervativní léčbě podáváme systémově kortikoidy, při současném plicním postižení v kombinaci s ß2 mimetiky. Terapie je obvykle s výborným efektem. Kombinovaná orální kontraceptiva či gestageny k úpravě cyklu jsou v tomto případě neúčinná [16].

Sarkoidóza vejcovodů a vaječníků

Sarkoidóza vejcovodů a vaječníků je druhou nejčastější lokalizací onemocnění. Poprvé byla popsána v roce 1968 (Winslow a Funkhouser) [3]. Symptomy bývají nespecifické, jako únava, slabost, teploty, bolesti břicha, noční poty, malátnost, poruchy menstruačního cyklu, dyspareunie či infertilita. Současně mohou být přítomny známky imitující ovariální tumor, jako zvětšení ovarií, váhový úbytek, obstrukční uropatie, intraperitoneální masy nebo ascites ve spojitosti se ztluštěním omenta a peritoneálními nodulárními depozity [4]. Diagnostika je opět pouze na podkladě histologické verifikace. Onkomarkery (CA 125) bývají v normě, nebo mohou být lehce zvýšené [15] (obr. 4).

Sarkoidní granulom v mezosalpinx (archivní smímek MUDr. Žurkové)
Obr. 4. Sarkoidní granulom v mezosalpinx (archivní smímek MUDr. Žurkové)

SARKOIDÓZA V GYNEKOLOGII – KLINICKÝ VÝZNAM

Sarkoidóza může postihovat všechny ženské orgány včetně placenty či prsou [18]. Léze imitují celou řadu jiných onemocnění, proto je v popředí histologická verifikace ložisek. Při průkazu sarkoidózy ženského pohlavního ústrojí musíme vyloučit systémové onemocnění sarkoidózou ve spolupráci s pneumologem [27].

Prognóza postižení je dobrá, ve vysokém procentu dochází ke spontánní remisi. Fokální asymptomatická ložiska často nevyžadují ani léčbu, postačí pouze dispenzarizace [26]. Follow up se provádí ve tří- až šetiměsíčních intervalech, nejméně dva roky po spontánní remisi a minimálně po tři roky od ukončení medikamentózní terapie [11].

Podle dostupných poznatků nemá onemocnění žádný, nebo má jen nepatrný vliv na fertilitu, těhotenství a zdraví plodu [7]. Zjištění postižení genitálního traktu ženy tudíž není kontraindikací těhotenství. Zdá se, že přítomnost granulomů v placentě nemá negativní dopad na výsledky těhotenství [12].

Dosud nebyla prokázána spojitost mezi paritou nebo věkem menarche a výskytem choroby. Předpokládá se příznivý účinek hormonální substituční terapie jako prevence progrese sarkoidózy u postmenopauzálních žen, prozatím ale nejsou k dispozici výsledky studií [28].

ZÁVĚR

Sarkoidóza pohlavního ústrojí je extrémně vzácná forma mimoplicní sarkoidózy. Vzhledem k velkému počtu asymptomatických, a tudíž nediagnostikovaných žen, je její prevalence značně nepřesná. Stanovení diagnózy je možné pouze na základě histologické verifikace. Onemocnění má dobrou prognózu a většinou nevyžaduje léčbu. Pokud ano, léze rychle regredují při terapii kortikosteroidy, které jsou také lékem volby.

MUDr. Alena Šefčíková

Porodnicko-gynekologické oddělení

Slezská nemocnice

Olomoucká 86

746 01 Opava

e-mail: a.sefcikova@email.cz


Zdroje

1. Allen, SL., Judson, MA. Vaginal involvement in a patient with sarcoidosis. Chest, 2010, 137(2), p. 455–456. doi: 10.1378/chest.09-0076.

2. Bakali, E., Brown, L., Woltmann, G., Tincello, DG. Solitary vaginal sarcoidosis without other manifestations of systemic disease. J Obstet Gynaecol, 2012, 32(8), p. 814–816. doi: 10.3109/01443615.2012.710665

3. Boakye, K., Omalu, B., Thomas, L. Fallopian tube and pulmonary sarcoidoses. A case report. J Reprod Med, 1997, 42(8), p. 533–535.

4. Cormio, G., Leone, L., Camporeale, A., Loizzi, V. A case of sarcoidosis mimicking recurrences of endometrial cancer. J Obstet Gynaecol, 2015, 35(5), p. 540–542. doi: 10.3109/01443615.2014.979778.

5. Decavalas, G., Adonakis, G., Androutsopoulos, G., et al. Sarcoidoses of the vulva: a case report. Arch Gynecol Obstet, 2007, 275(3), p. 203–205. Epub 2006 Aug 16.

6. Elstein, M., Woodcock, A., Buckley, CH. An unusual case of sarcoidosis. Br J Obstet Gynaecol, 1994, 101(5), p. 452–453.

7. Frederick, J., Di Carlo, J., Jilma, P., et al. Sarcoidosis of the uterus. Arch Pathol Lab Med, 1989, 113.

8. Guan, H., Ali, SZ. Uterine cervical sarcoidosis identified on pap test: cytomorphologic findings and differential diagnosis, Acta Cytol, 2011, 55(4), p. 368–371. doi: 10.1159/000326952. Epub 2011 Jul 22.

9. Hillerdal, G., Nou, E., Osterman, K., Schmekel, B. Sarcoidosis: epidemiology and prognosis; a 15-year European study. Am Rev Respir Dis, 1984, 130, p. 29–32.

10. Judson, MA., Baugman, RP., Teirstein, AS., et al. Defining organ involvement in sarcoidosis, the ACCESS proposed instrument. ACCESS research group. A case of control etiologic study of sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 1999, 16, p. 75–86.

11. Lošťáková, V., Kolek, V., Vašáková, M. Sarkoidóza – doporučený postup diagnostiky, terapie a sledování vývoje onemocnění. Sekce intersticiáních plicních procesů České pneumologické a ftiseologické společnosti, 2015.

12. Menzin, AW., You, TT., Deger, RB., et al. Sarcoidosis in a uterine leiomyoma. Int J Gynaecol Obstet, 1995, 48(1), p. 79–84.

13. Mohammad, O., Almoujahed, L., et al. Uterine granulomas. Clinical and pathologic features. American society for clinical pathology, 2002.

14. Neumann, G., Rasmussen, KL., Olesen, H. Premenopausal metrorrhagia as a symptom of sarcoidosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002, 104(2), p. 171–173.

15. Parveen, AS., Elliott, H., Howells, R. Sarcoidosis of the ovary. J Obstet Gynaecol. doi:10.1080.

16. Pearce, KF., Nolan, TE. Endometrial sarcoidoses as a cause of postmenopausal bleeding. A case report. J Reprod Med, 1996, 41(11), p. 878–880.

17. Rosa e Silva, JC., de Sá Rosa e Silva, AC., Aguiar, FM., et al. Isolated endometrial polypoid sarcoidosis in a post-menopausal patient: case report. Maturitas, 2006, 53(4), p. 489–491. Epub 2006 Jan 20.

18. Rosenfeld, SI., Steck, W., Breen, JL. Sarcoidosis of the female genital tract: a case presentation and survey of the world literature. Review. Int J Gynaecol Obstet, 1989, 28(4), p. 373–380.

19. Römer, T., Schwesinger, G., Foth, D. Endometrial sarcoidosis manifesting as recurrent serometra in a postmenopausal woman. Acta Obstet Gynecol Scand, 2001, 80(5), p. 482–483.

20. Şahin, N., Solak, A., Karaarslan, S., Doruk, S. Sarcoidoses of the vagina treated with methotrexate. Climacteric, 2016, 19(3), p. 308–310. doi: 10.3109/13697137.2015.1117067. Epub 2015 Dec 1.

21. Sandvei, R., Bang, G. Sarcoidoses of the uterus. Acta Obstet Gynecol Scand, 1991, 70(2), p. 165–167.

22. Schol, PB., De Waard, J., Van Praag, MC., et al. Vaginal sarcoidosis. J Obstet Gynaecol, 2013, 33(4), p. 426. doi: 10.3109/01443615.2012.761183.

23. Tamauchi, S., Shimomura, Y., Hayakawa, H. Endometrial cancer with sarcoidosis in regional lymph nodes: a case report. Case Rep Oncol, 2015, 8(3), p. 409–415. doi: 10.1159/000440800. eCollection 2015 Sep-Dec.

24. Tosolini, AB., Dawborn, JK., Sinclair, R. Genitourinary sarcoidosis. Aust N Z J Med, 1999, 29(2), p. 285–286.

25. Vera, C., Funaro, D., Bouffard, D. Vulvar sarcoidosis: case report and review of the literature. Review. J Cutan Med Surg, 2013, 17(4), p. 287–290.

26. Xu, F., Cheng, Y., Diao, R., et al. Sarcoidosis: vaginal wall and vulvar involvement. Sarcoidosis Vasc Diff Lung Dis, 2012, 29(2), p. 151–154.

27. Zurkova, M., Kolek, V., Tomankova, T., Kriegova, E. Extrapulmonary involvement in patient with sarcoidosis and comparison of routine laboratory and clinical data to pulmonary involvement. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. doi:10.5507/bp.2014.026

28. Zurkova, M., Turkova, M., Tichy, T., et al. Sarcoidosis of female reproductive organs in a postmenopausal woman: a case report and review of the literature: is there a potential for hormone therapy? Menopause, 2015, 22, 5.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2016 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se