Infarkt myokardu v graviditě


Heart-attack in pregnancy

Objective:
To describe hear-attack on crystal meth addicted pregnant woman.

Design:
Case report.

Conclusion:
Acute heart-attack during pregnancy means unexpected obstetric complication. The consequences could be fatal for the mother and the fetus. Although good delivery management and treatment could reduce morbidity and mortality to a minimum.

Keywords:
heart-attack, myocardial infarction, pregnancy, drug use, stillbirth, hysterectomy, caesarean section


Autoři: T. Výtisková ;  D. Suchá ;  Z. Fučíková
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha, prim. MUDr. P. Kolek
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2016, 81, č. 4 s. 283-285

Souhrn

Cíl práce:
Popsat případ akutního infarktu myokardu v graviditě u ženy s abúzem drog.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha.

Metodika:
Vlastní pozorování.

Závěr:
Akutní infarkt myokardu v graviditě patří k neočekávaným porodnickým komplikacím. Jeho následky mohou být fatální pro matku i plod, avšak při správném managementu vedení porodu a léčby můžeme morbiditu i mortalitu obou snížit na minimum.

Klíčová slova:
infarkt myokardu, gravidita, abúzus drog, fetus mortuus, hysterektomie, císařský řez

ÚVOD

Akutní infarkt myokardu (dále jen AIM) je celosvětově důležitou příčinou morbidity a mortality. Pro častější výskyt v ekonomicky vyspělých zemích bývá označován za civilizační chorobu. Typicky postihuje lidi středního a staršího věku zatížené kardiovaskulárními rizikovými faktory, jakými jsou hypertenze, kouření cigaret a diabetes mellitus. Ač raritně, AIM postihuje i těhotné ženy [5]. AIM se může objevit kdykoli v průběhu těhotenství, porodu i v postpartálním období [8]. Jeho incidence se pohybuje v rozmezí 0,6–1 na 10 000 těhotenství, s úmrtností 5,1–37 % [2]. V novodobém západním průmyslovém světě komplikují kardiovaskulární onemocnění okolo 0,2–4 % všech těhotenství [9].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Jednalo se o třicetiletou ženu, kuřačku s abúzem pervitinu a marihuany, quinti gravida/sekundipara, ve 29. týdnu gravidity, bez prenatální péče. V anamnéze byl uveden dvakrát spontánní porod záhlavím – starší, desetileté dítě žije u rodičů bývalého partnera. Mladší dítě, narozené roku 2012, opustila již v porodnici. Dále podstoupila dvakrát umělé přerušení těhotenství.

V roce 2012 prodělala akutní infarkt myokardu přední stěny srdeční, kdy byl zaveden stent do ramus interventricularis anterior (RIA). Tehdy gynekolog potvrzuje graviditu 4. měsíce, eutrofický plod bez zjevných morfologických odchylek. I přes opakovaná upozornění na riziko ohrožení života svého i dítěte podepisuje negativní reverz.

V květnu roku 2014 byla přivolána rychlá záchranná služba k téže ženě s bolestmi na hrudi ve 29. týdnu gravidity. Po příjezdu záchranářů došlo u pacientky ke kolapsu se zástavou oběhu při fibrilaci komor. Při kardiopulmocerebrální resuscitaci byla pacientka šestkrát defibrilována s následnou obnovou krevního oběhu, podán byl amiodaron, 300 mg, zaintubována. Resuscitace trvala dvacet minut s podporou noradrenalinem. Podle EKG se jednalo o STEMI přední stěny srdeční.

Pacientka byla z vitální indikace převezena na angiosál Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze. Při angiografii byla provedena tromboaspirace z RIA a následně dilatace balonkem bez implantace stentu. Kontrolní echokardiografie diagnostikovala ejekční frakci levé komory (EFLK) 20–25 % s akinezí v povodí RIA a aneuryzmatem. Poté přivolaný gynekologický konziliář diagnostikuje 29. týden gravidity, jednočetné těhotenství, eutrofický plod v poloze koncem pánevním, fetus mortuus.

Vzhledem k vysokému riziku rozvoje septického stavu s následným šokem je rozhodnuto po stabilizaci pacientky ukončit těhotenství císařským řezem. Ten byl proveden následující den z dolní střední laparotomie. Pro nebezpečí masivního krvácení z dělohy po porodu při intenzivní antiagregační léčbě byla připojena hysterektomie s ponecháním adnex. Výkon byl proveden v mimotělním oběhu se standardní krevní ztrátou. Pitva prokázala mrtvý plod mužského pohlaví 1106 g a 38 cm, akutní purulentní chorioamnionitidu a četné infarkty placenty, intrauterinní asfyxii a počínající autolýzu orgánů. Histologicky byla zjištěna akutní fibrinózně hnisavá chorioamnio­nitida a endometritida, četné infarkty placenty asociované s trombózou cévních struktur včetně spirální arterií. Pacientce byla po stabilizaci zdravotního stavu navržena implantace ICD (implantabilní kardioverter – defibrilátor). Tu však pacientka odmítla a po podepsání negativního reverzu opustila nemocnici.

Po propuštění docházela na pravidelné kardiologické kontroly a abstinovala od pervitinu a marihuany. Další hospitalizace v IKEM proběhla v prosinci roku 2014 pro intermitentní bolesti levé horní končetiny a pálení za sternem. Při koronarografii byla prokázána kritická stenóza RIA a zaveden stent. Znovu doporučena implantace ICD, se kterou pacientka souhlasí. V srpnu 2015 byla pacientka vyzvána, aby se dostavila k implantaci ICD. Nepodařilo se ji však zkontaktovat ani písemně, ani telefonicky. Její rodina o současném místě jejího pobytu nic neví. Podle sdělení otce se pacientka opět vrátila k užívání drog. Z čekací listiny na ICD byla vyřazena.

DISKUSE

Akutní infarkt myokardu u těhotných žen patří k vzácným onemocněním, a není tedy k dispozici dostatek studií zabývající se touto tematikou. Studie skupiny Ladner et al. sleduje 5,4 milionů porodů žen v letech 1991 až 2000 a zachycuje AIM u 151 z nich. Ve srovnání se ženami, které AIM neprodělaly, se jednalo častěji o ženy ve věku vyšším než 35 let, vícerodičky, bělošky non hispánského původu a Afroameričanky. Zemřelo na něj 11 žen, což představuje mateřskou mortalitu v 7,3 % případů a úmrtí rodiček bylo popsáno pouze u těch žen, které AIM prodělaly před porodem anebo v jeho průběhu.

Mezi nezávislé rizikové faktory AIM patří chronická hypertenze, diabetes mellitus, stoupající mateřský věk, eklampsie a závažná preeklampsie [3]. Endoteliální dysfunkce, která preeklampsii doprovází a přispívá k patogenezi kardiovaskulárních onemocnění, přetrvává u žen s prodělanou preeklampsií až jeden rok po porodu [1]. AIM v anamnéze není absolutní kontraindikací k dalšímu těhotenství. Pacientce by však mělo být doporučeno odložení dalšího těhotenství přibližně o jeden rok po dokončení léčby ischemie a revaskularizace [7]. Většina AIM v těhotenství se týká přední stěny srdeční [4].

Pokud je to možné, odložení porodu o dva až tři týdny po proběhlém AIM snižuje rizika spojená s porodem [7]. Způsob jeho vedení má být vybrán na základě aktuálních porodnických možností a s přihlédnutím ke klinickému stavu matky. Žádný způsob vedení porodu není spojen s vyšší mateřskou mortalitou [5]. Vaginální porod může proběhnout relativně bezpečně u stabilní pacientky s AIM, pokud jsou provedena opatření vedoucí ke snížení srdeční práce a spotřebě kyslíku [6]. Měli bychom se vyvarovat infuzí s oxytocinem, abychom předešli koronárním spazmům [5]. Ergometrin je kontraindikován. K prevenci či léčbě ischemie myokardu můžeme v průběhu porodu použít nitroglycerin intravenózně, betablokátory a blokátory kalciového kanálu [9].

Poloha pacientky na levém boku by měla být použita k optimalizaci srdečního výdeje a zároveň k podpoře adekvátní placentární perfuze. Operační ukončení vaginálního porodu zkracuje druhou dobu porodní a může snížit kardiální zátěž matky.

ZÁVĚR

AIM v těhotenství a šestinedělí je vzácná událost, spojená se zvýšenou mateřskou i perinatální mortalitou [3]. Při správném managementu vedení porodu a léčby a při spolupráci rodičky lze morbiditu i mortalitu obou snížit na minimum.

MUDr. Tereza Výtisková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: tereza.vytiskova@ftn.cz


Zdroje

1. James, AH., Jamison, MG., Biswas, MS., et al. Acute myocardial infarction in pregnancy. Circulation, 2006, 113, p. 1564–1571.

2. Kealey, AJ. Coronary artery disease and myocardial infarction in pregnancy: A review of epidemiology, diagnosis, and medical and surgical management. Canad J Cardiol, 2010, 26(6), p. 185–189.

3. Ladner, HE., Danielsen, B., Gilbert, WM. Acute myocardial infarction in pregnancy and the puerperium: a population-based study. Obstet Gynecol, 2005, 105(3), p. 480–484.

4. Moussa, HN., Movahedian, M., Leon, MG., Sibai, BM. Acute myocardial infarction due to coronary artery dissection in the post­partum period. AJP Rep, 2015, 5(2), p. 093–096.

5. Poh, CL., Lee, CH. Acute myocardial infarction in pregnant women. Ann Acad Med Singapore, 2010, 39, p. 247–253.

6. Roth, A., Elkayam, U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. J Amer College Cardiol, 2008, 52(3), p. 171–180.

7. Sadeghi, MRT., Aslanabadi, N., Aghdam, NK., et al. Pregnancy-related acute myocardial infarction: A review of epidemiology, diagnosis, medical and surgical management. Inter J Women‘s Health Reprod Sci, 2014, 2(5), p. 272–277.

8. Satoh, H., Sano, M., Suwa, K., et al. Pregnancy-related acute myocardial infarction in Japan: a review of epidemiology, etiology and treatment from case reports. Circulation J: Official journal of the Japanese Circulation Society, 2013, 77(3), p. 725–733.

9. Wuntakal, R., Shetty, N., Ioannou, E., et al. Myocardial infarction and pregnancy. Obstet Gynaecol, 2013, 15, p. 247–255.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2016 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se