Diagnostika a léčba děložních myomů v ambulantní gynekologické péči

Stáhnout PDF

Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2015; 80(4): 309-312

Doporučený postup

Autoři:

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice Praha

prim. MUDr. Robert Hudeček, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

Fakultní nemocnice Brno

MUDr. Pavel Kopecký, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

Fakultní nemocnice Hradec Králové

prim. MUDr. Marek Ožana

Gynekologicko-porodnická klinika

Městská nemocnice Ostrava

MUDr. Hynek Kudělka, MBA

GYNET AH s.r.o.

MUDr. Pavel Tomeš

Gynekologicko-porodnická klinika

Fakultní nemocnice Plzeň

MUDr. Roman Kříž

Gynekologická ambulance Benešov

MUDr. Vladimír Dvořák, PhD.

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče Brno

MUDr. Jan Nový

Gynekologická ambulance

Plzeň

DEFINICE

Myom (leiomyom) –⁠ monoklonální nádor z hladkých svalových buněk myometria. Jedná se o nejčastěji se vyskytující nezhoubný nádor u žen. Podle lokalizace dělíme myomy na submukózní, intramurální a subserózní. Incidence se uvádí 30–40 % u fertilních žen, zvyšuje se s věkem, vrchol výskytu je mezi 35.–40. rokem. Prevalence významně klesá s věkem, u postmenopauzálních žen dochází k poklesu výskytu o 40–90 %.

KLINICKÉ PROJEVY

Symptomatické pacientky:

silné menstruační krvácení
nepravidelné krvácení
bolesti v podbřišku, tlaku v podbřišku a rodidlech
dyspareunie
neplodnost, opakované těhotenské ztráty
střevní příznaky (např. zácpa)
močové příznaky (např. retence moči nebo polakisurie)

Asymptomatické pacientky –⁠ náhodný nález

DIAGNOSTIKA

bimanuální gynekologické vyšetření
vyšetření v zrcadlech
ultrazvukové vyšetření vaginální a abdominální sondou

LÉČBA

(obr. 1)

**Obr. 1. Algoritmus diagnostiky a léčby děložních myomů v ambulantní gynekologické péči**

Expektační postup

Je založen na pravidelných ultrazvukových kontrolách. Obvyklý interval je 6 měsíců, ale závisí na nálezu, klinickém obrazu a reprodukčních plánech.

Volíme u žen s reprodukčními plány, kde myom nesnižuje jejich šanci otěhotnět a nezvyšuje riziko těhotenství a porodu. Tedy myomy do 4 cm, nedeformující dutinu děložní, neuzavírající tubární ústí, bez známek progresivního růstu, nestopkaté, kdy nehrozí riziko torze a následní nekrózy. Také u žen s uzavřenými reprodukčními plány se snažíme vyhnout zbytečné chirurgické intervenci, ale je-li žena symptomatická, je vhodné přistoupit k farmakologické léčbě.

Farmakologická léčba

Využívá se jak samostatně, tak jako příprava před operačním řešením –⁠ používáme ulipristalacetát nebo analoga gonadoliberinů.

Léky užívané v ambulantní léčbě jsou shrnuty v tabulce 1.

**Tab. 1. Vlastnosti léků v ambulantní gynekologické péči**

Symptomatická terapie –⁠ do této skupiny patří v souvislosti s hlavními klinickými projevy antianemika, analgetika, hemostyptika, uterotonika, gestageny a kombinovaná hormonální antikoncepce.

Chirurgická léčba

Je indikována u žen symptomatických, při progresi velikosti myomu, u žen s neúspěšnou snahou o koncepci. Výběr pacientky pro danou modalitu je vždy přísně individuální, odvíjí se od klinického nálezu, reprodukčních plánů a postoje pacientky.

Chirurgický uzávěr děložních tepen
Embolizace uterinních arterií
Transcervikální resekce myomů
Laparoskopická myomektomie
Abdominální myomektomie
Abdominální hysterektomie
Vaginální hysterektomie
Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterek-tomie
Totální laparoskopická hysterektomie

KONTROLA PO LÉČBĚ

K posouzení účinků léčby zveme pacientky na kontrolu za 3 až 6 měsíců.

PŘEHLED LÉKŮ S INDIKACEMI NA ČESKÉM TRHU

UPA
Esmya (Ulipristal-acetát je indikován k předoperační léčbě středně závažných až závažných symptomů onemocnění děložními myomy (fibroidy) u dospělých žen v reprodukčním věku. Recentně schváleno dlouhodobé intermitentní podávání bez plánu chirurgického řešení.
GnRHa
DECAPEPTYL DEPOT (symptomatické děložní myomy, děložní myomy spojené se sterilitou nebo infertilitou a výskyt myomů v mladém věku. Dále při indikaci potlačení produkce ovariálních hormonů jako předoperační příprava pro zmenšení jednotlivých myomů v případě jejich předpokládané enukleace nebo v případě hysterektomie).
DIPHERELINE S.R. 3 mg (léčba uterinních fibromyomů buď před operací, nebo když je operace za daných okolností nevhodná).
ZOLADEX DEPOT 10,8 mg (předoperačně k léčbě děložních myomů; maximální doba trvání léčby jsou 3 měsíce. Při léčbě děložních myomů Zoladex depot 10,8 mg způsobuje jejich zmenšení, umožňuje zlepšení krevního obrazu pacientky a zmírňuje příznaky, včetně bolesti. Je užíván jako doplňková léčba k chirurgickému výkonu za účelem vytvoření dobrých operačních podmínek a snížení operačních ztrát krve).
ZOLADEX DEPOT 3,6 mg (ke zmenšení velikosti myomů po dobu až 3 měsíců. ZOLADEX depot 3,6 mg je užíván jako doplňková léčba k chirurgickému výkonu za účelem vytvoření dobrých operačních podmínek a snížení operačních ztrát krve. K léčbě děložních myomů za účelem jejich zmenšení, zlepšení krevního obrazu pacientky a zmírnění příznaků, včetně bolesti).
SYNAREL (k hormonální terapii symptomatických děložních myomů před plánovanou myom-ektomií nebo hysterektomií, včetně potlačení klinických příznaků a zmenšení velikosti dělohy a myomů).
Nitroděložní systém s levonorgestrelem.
Mirena (kontracepce, idiopatická menoragie, ochrana endometria před hyperplazií během hormonální substituční léčby estrogeny).
Levosert (silné menstruační krvácení, antikoncepce).
Kombinovaná hormonální antikoncepce (COC, vaginální inzert, transdermální náplast).
Perorální gestageny ve vysokých dávkách –⁠ mohou ovlivnit krvácení –⁠ Duphaston, Norethisteron, Orgametril, Provera, Utrogestan.
Injekční gestagen ve vysokých dávkách –⁠ mohou ovlivnit krvácení –⁠ Depo-Provera.
Tranexamová kyselina –⁠ Exacyl (inj. sol., nebo tbl.) –⁠ indikace krvácení (možno použít u meno-metroragie)