#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Extramamární Pagetova choroba vulvy – kazuistika


Extramammary Paget´s disease of the vulva –⁠ a case report

Objective:
Analysis of one case of vulvar extramammary Paget´s disease (EMPD) and associated well differentiated endometrial adenocarcinoma.

Desing:
A case report.

Methods and results:
On this case report we present current theoretical knowledge about EMPD, difficulty of diagnostics, treatment and dispensarization the patients with this rare intraepithelial non-squamous neoplasia. We report a rare case of a 62 years old female patient with extramammary Paget´s disease of vulva and associated well differentiated endometrial adenocarcinoma.

Conclusions:
EMPD is a rare intraephitelial non-squamous neoplasia, which represents less then 1% vulvar tumors. Predominantly it affects white women between 60 and 80 years of age. EMPD occurs in cutaneous areas bearing apocrine glands –⁠ vulva, perineum, perianal area, axilla, penis, scrotum and rarely region of tights or buttocks. It is characterized microscopically by the presence of specific tumor cells called Paget´s cells –⁠ atypical large cells with pale clear cytoplasm and large round nuclei.

Keywords:
extramammary Paget´s disease, EMPD, Paget´s cells, vulvectomy, imiquimod 5%, photodynamic therapy, imunotherapy, radiotherapy


Autoři: D. Kolářová 1;  A. Havránková 1;  P. Líbalová 1;  Š. Frühaufová 2;  Z. Vernerová 2;  E. Kučera 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta doc. MUDr. E. Kučera, CSc. 1;  Ústav patologie 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta prof. MUDr. V. Mandys, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2014; 79(5): 394-398

Souhrn

Cíl studie:
Analýza případu extramamární Pagetovy choroby vulvy (EMPD) s přidruženým dobře diferencovaným adenokarcinomem endometria.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha.

Metodika a výsledky:
Na tomto případu názorně prezentujeme současné teoretické poznatky o EMPD, obtížnost diagnostiky, léčby a dispenzarizace pa-cientek s touto vzácnou intraepiteliální nonskvamózní neoplazií. Prezentujeme ojedinělou kazuistiku 62leté pacientky s diagnózou EMPD vulvy a přidruženým dobře diferencovaným adenokarcinomem endometria.

Závěr:
EMPD je vzácná intraepiteliální nonskvamózní neoplazie, která představuje méně než 1 % tumorů vulvy. Nejčastěji postihuje ženy kavkazské rasy v 6. až 8. dekádě života. EMPD postihuje kožní lokality s výskytem apokrinních žláz –⁠ vulvu, perineum, perianální oblast, axilu, skrotum, penis, vzácněji oblast stehen či hýždí. Tato neoplazie je charakterizována výskytem specifických tzv. Pagetových buněk v histologickém obraze (jde o atypické obrovské buňky s vydatnou bledou, často retrahovanou cytoplazmou a s velkým jádrem).

Klíčová slova:
extramamární Pagetova choroba, EMPD, Pagetovy buňky, vulvektomie, imiquimod 5%,fotodynamická terapie, imunoterapie, radioterapie

ÚVOD

EMPD je vzácná intraepiteliální nonskvamózní neoplazie, která představuje méně než 1 % tumorů vulvy [4]. Postihuje nejčastěji postmenopauzální ženy bělošské (kavkazské) rasy, zejména v 6. až 8. dekádě života [10]. Tato neoplazie postihuje kožní lokality s maximálním výskytem apokrinních žláz [9] (vulvu, perineum, perianální oblast, vzácněji axilu, skrotum, penis, hýždě či mediál-ní stranu stehen). EMPD je charakterizována histologickým obrazem, a to obrazem typických nádorových tzv. Pagetových buněk (obr. 1). Jsou to obrovské atypické buňky s vydatnou bledou, často retrahovanou cytoplazmou, s velkým jádrem a prominujícími jadérky. Pagetovy buňky mají tendenci tvořit shluky a ložiska v epitelu, jednotlivě se vyskytují ve svrchních vrstvách epidermis. Jsou schopny migrace jak v horizontálním, tak vertikálním směru. Tato vlastnost je pravděpodobně důvodem vysokého rizika rekurence choroby [12].

Obr. 1. Pagetovy buňky
Pagetovy buňky

V závislosti na invazi Pagetových buněk bazální membránou epidermis dělíme EMPD do čtyř forem [12]. Nejčastější formou EMPD je intraepidermální forma EMPD (asi 75 %). Pagetovy buňky jsou lokalizovány u této formy pouze v epidermis, bazální membrána epidermis je intaktní. Minimálně invazivní EMPD je charakterizována invazí Pagetových buněk bazální membránou epidermis o méně než 1 mm. Pro invazivní formu EMPD je typická invaze Pagetových buněk do dermis o více než 1 mm. EMPD s přidruženým adenokarcinomem apokrinních žláz se vyskytuje až ve 25 %. EMPD vulvy má podobně jako většina vulvárních lézí pouze nespecifické klinické příznaky. Ženy si nejčastěji stěžují na pruritus, pálení a bolestivost v místě léze [11]. Obvykle se u pacientek s EMPD vulvy setkáváme s dlouhou anamnézou léčby lokálními kortikosteroidy. Tato léčba je bez efektu, vede k progresi onemocnění a ke zpoždění správné diagnózy. EMPD vulvy má obvykle charakter relativně dobře ohraničené červené „ekzematózní“ léze. Na povrchu léze mohou být šedavé, olupující se šupinky. Léze vulvární EMPD může mít i vzhled eroze či mělké ulcerace (obr. 2). Vzhled léze může být změněn lichenifikací či sekundární infekcí. Diagnostika je možná pouze biopsií [16] a histopatologickou verifikací s průkazem Pagetových buněk.

Obr. 2. EMPD vulvy
EMPD vulvy

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Ve snaze prezentovat popsané teoretické poznatky, obtížnosti diagnostiky, léčby a dispenzarizace pacientek s EMPD vulvy v praxi prezentujeme ojedinělou kazuistiku. Pacientka ve věku 62 let byla odeslána na Gynekologicko--porodnickou kliniku 3. LF UK a FNKV svým ošetřujícím gynekologem pro anamnézu 9 měsíců trvajícího vaginálního spotingu a suspektní UZ obraz endometria.

Ve stručnosti z osobní anamnézy: morbidní obezita, léčena pro arteriální hypertenzi, deprese, proděla apendektomii v dětství, kuřačka.

Farmakologická anamnéza: antihypertenziva (Cynt, Amlozek, Sectral, Inhibace), antidepresivum (Citalon).

Alergická anamnéza: PNC (exantém).

Gynekologická anamnéza: menarche ve 13 letech, menzes pravidelný 28/5, menopauza v 52 letech, perimenopauza bez obtíží, dvakrát spontánní porod bez komplikací, jednou spontánní abort s RCU-I, neužívala hormonální antikoncepci ani hormonální substituční terapii.

Při vulvoskopickém vyšetření byl patrný zarudlý genitál s bělavými ložisky. V rámci diferenciální diagnostiky se pomýšlelo na VIN (vulvární intraepiteliální neoplazie) a benigní intertrigo se sekundární infekcí. Bylo provedeno UZ vaginální vyšetření (obr. 3), které bylo značně limitováno obezitou pacientky. Na UZ byla patrná nepravidelná endometrium-myometriální junkční zóna, adnexa bilateráně bez patologického nálezu, volná tekutina 0. Vstupní vyšetření na naší klinice se závěrem: suspektní UZ endometria, metror-rhagia in postmenopausam, laesio vulvae suspecta. Pacientka byla indikována k provedení curettage cavi et cervicis uteri a biopsii vulvy v celkové anestezii. Získaný materiál byl vyšetřen histopatologicky se závěrem: dobře diferencovaný endometroidní adenokarcinom, VIN I-II přesahující okraje léze, na povrchu hyperkeratóza, parakeratóza, sekundární impetiginizace. Vulvární léze byla následně po excizi ošetřována bez výrazného efektu lokálním antiseptikem Cyteal. Vzhledem k histopatologickému nálezu byla indikována a provedena DSL, lavage, HyE abd. cum AdE bil., FS, excize suspektního ložiska vulvy vpravo. Peroperačně byl histopatologicky popsán endometroidní adenokarcinom pT1a, G1 –⁠ myoinvaze do 1/3 myometria, výkon tedy nebyl extendován.

Obr. 3. UZ endometria
UZ endometria

Definitivní histopatologický nález: ca endometria pT1a Nx M0, G1, laváž onkol. negativní, EMPD vulvy přesahující laterální okraje excize, ojediněle mikroinvaze do hloubky 0,04 mm.

V kazuistice se setkáváme se sekundární EMPD asociovanou s dobře diferencovaným endometroidním adenokarcinomem, navíc s mikroinvazivní formou EMPD vulvy. Pro mikroinvazi a pozitivitu chirurgických okrajů byla pacientka indikována k provedení vulvektomie ve spolupráci s plastickým chirurgem, vzhledem k šíření léze až na mediální stranu pravého stehna (obr. 4). Na pravé straně vulvy bylo nutné uvolnění a částečná rotace kožního laloku, tak aby byla možná sutura poměrně rozsáhlého defektu (obr. 5). Pacientka s výkonem souhlasila. I přes značný rozsah chirurgické excize byla v několika ventrálních histopatologických řezech pravostranné hemivulvektomie popsána pozitivita chirurgických okrajů. Pacientka je nyní v péči naší COP (centrum onkologické prevence) ambulance. Výhledově po kompletním zhojení je další možností chirurgická reexcize v místě pozitivních okrajů. V úvahu též připadá využití konzervativní terapie, zejména dlouhodobá lokální terapie imiquimodem 5% s následnou histopatologickou kontrolou mnohočetných biopsií.

Obr. 4. Makroskopický rozsah léze
Makroskopický rozsah léze

Obr. 5. Konečný stav po sutuře vzniklého defektu (po uvolnění a posunu kožního laloku vpravo)
Konečný stav po sutuře vzniklého defektu (po uvolnění a posunu kožního laloku vpravo)

DISKUSE

Vzhledem k vzácnosti onemocnění je doposud nejasná etiopatogeneze Pagetových buněk. Existují dvě teorie. První teorie předpokládá původ Pagetových buněk v epidermis. Pagetovy buňky se diferencují z kožních kmenových buněk [1]. Adenokarcinom apokrinních žláz, který se vykytuje až ve 25 % s EMPD, se poté považuje za synchronně se vyskytující neoplazii. Druhá teorie, která se jeví pravděpodobnější, předpokládá glandulární původ Pagetových buněk. Pagetovy buňky podle této teorie pocházejí z apokrinních žláz a šíří se do epidermis. Tuto teorii podporuje i PAS + (Periodic Acid Shiff pozitivita) a imunohistochemická pozitivita CK7 + (cytokeratinu 7), přítomnost mucinu, CEA + (pozitivita karcinoembryonálního antigenu) [3]. Tyto vlastnosti jsou charakteristické pro žlázové buňky [3].

EMPD můžeme rozdělit na primární a sekundární EMPD. Primární EMPD je čistě intradermální, jde o adenokarcinom vznikající v epidermis nebo v přilehlých kožních adnexech. Sekundární EMPD je manifestací jiného primárního nádoru. Současný výskyt jiné neoplazie se popisuje v 10–30 %. Nejčastěji jde o karcinom uroteliálního traktu –⁠ močového měchýře, uretry, karcinom prsu, adenokarcinom endometria, neoplazii gastrointestinálního traktu, karcinom rekta, anu, vzácněji i karcinom ovaria či cervixu [10]. Někteří autoři toto dělení neuznávají a považují výskyt další neoplazie za náhodný. Přesto vzhledem k 10–30% riziku výskytu další malignity je nutné vždy po další neoplazii pátrat a pacientky pečlivě dovyšetřit (cystoskopie, MMG –⁠ mamografie, kolonoskopie, UZ).

Doposud nepanují ani jednotné názory na terapii EMPD. Možnosti léčby jsou chirurgické a konzervativní. Za metodu volby je považována široká a hluboká excize léze [2, 6, 7, 8, 14]. Excize by měla zasahovat až do retikulární dermis (zde jsou lokalizovány apokrinní žlázy a kožní adnexa). Při využití tohoto léčebného postupu je přesto popisována až 41% rekurence choroby. Riziko rekurence EMPD snižuje peroperační vyšetření negativity chirurgických okrajů s využitím FS (frozen section) či MMS (Mohs Micrographic Surgery). Při peroperační negativitě chirurgických okrajů se uvádí riziko rekurence choroby ve 27 % [6, 8]. Po provedení vulvektomie přetrvává riziko rekurence EMPD vulvy až 15 % [16]. Další možnosti terapie EMPD jsou konzervativní: imiquimod 5%, radioterapie, imunoterapie, fotodynamická terapie, CO2 laser vaporizace. Poměrně dobré výsledky vykazuje dlouhodobá lokální terapie imiquimodem 5% (Aldara crm.), který působí jako imunomodulátor a vede k aktivaci natural killer (NK) buněk a apoptóze. Jsou popsány případy 50% regrese lézí v průběhu pětitýdenní léčby, což následně umožňuje adekvátně zmenšit chirurgický výkon. V literatuře jsou popsány i případy kompletního vyhojení [7].

Po dlouhodobé, až 25 týdnů trvající léčbě se provádí histopatologická kontrola v podobě mnohočetných biopsií, které by v ideálním případě měly být negativní. Dále je možné využít radioterapii (neo-adjuvantní, adjuvantní), zejména u rozsáhlých lézí, u interně polymorbidních starších pacientek [13], imunoterapii [15], vzhledem k pozitivitěHER 2 (herceptin receptorů 2) je popisována účinnost léčby kombinací transtuzumab + paklitaxel. Další možností je CO2 laser vaporizace. Při využití této metody si většina pacientek stěžuje na dlouhodobou bolestivost v místě ošetření. Konzervativní metodou je též fotodynamická terapie (PDT) [5]. Vulvární léze EMPD je ošetřena nejprve fotosenzibilizátorem 5-ALA 20 % (5-alfaaminolevulovou kyselinou) a následně ozářena červeným světlem, což vede k tvorbě kyslíkových radikálů a destrukci Pagetových buněk.

ZÁVĚR

EMPD je velmi vzácná intraepiteliální nonskvamózní neoplazie. Toto onemocnění nemá doposud jasnou etiopatogenezi. Projevuje se pouze nespecifickými klinickými příznaky.

V 10–30 % se s EMPD může vyskytnout další malignita. Ve 25 % je EMPD asociována s adenokarcinomem apokrinních žláz. Není známa efektivní léčba. Metodou volby zůstává široká a hluboká excize, která může mít pro pacientky trvalé následky v podobě rozsáhlých až mutilujících výkonů v závislosti na velikosti léze. Vzhledem k vzácnosti této neoplazie by bylo vhodné vytvořit společné soubory jak gynekologických pacientek, tak i pacientů sledovaných dermatovenerology. Tyto soubory následně využít k dlouhodobým randomizovaným studiím efektivity obou typů léčby, jak chirurgické, tak konzervativní.

Práce byla podpořena Programy rozvoje vědních oblastí na Univerzitě Karlově (PRVOUK), číslo prvouku 27.

MUDr. Dagmar Kolářová

Gynekologicko-porodnická klinika

3. LF UK a FNKV

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha 10

e-mail: kolarovadagmar@seznam.cz


Zdroje

1. Breslin, TM., Xu, F. Paget’s disease. In: Singletary, SE., Robb, GL., Hortobagyi, GN., ed. Advanced therapy of breast disease. 2nd ed. London: BC Decker Inc, 2004. p. 694–699.

2. Brett, M., Coldrion, BM., Goldsmith, BA., et al. Surgical treatment of extramammary Paget’s disease. A report of six cases and examination of Mohs micrographic surgery compared with conventional surgical excision. Cancer, 1991, 67, p. 933–938.

3. Cawley, LP. Extramammary Paget’s disease; report of a case. Am J Clin Pathol, 1957, 27, p. 559–566.

4. Fanning, JH., Lambert, CL., Hale, TM., et al. Paget‘s disease of the vulva: prevalence of associated vulvar adenocarcinoma, invasive Paget‘s disease, and recurrence after surgical excision. Am J Obstet Gynec, 1999, 180, 1, p. 24–27.

5. Fien, SM., Oseroff, AR. Photodynamic therapy for non-melanoma skin cancer. J Natl Compr Canc Netw, 2007, 5, p. 531–540.

6. Fishman, A., Lew, S., Altaras, M., et al. A 30s PAS stain for frozen section analysis of surgical margins of vulvectomy in Paget’s disease. Eur J Gynaecol Oncol, 1998, 19, p. 482–483.

7. Guerrieri, M., Back, MF. Extramammary Paget’s disease: role of radiation therapy. Australas Radiol, 2002, 46, p. 204–208.

8. Hendi, A., Brodland, DG., Zitelli, JA. Extrammamary Paget’s disease: surgical treatment with Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol, 2004, 51, p. 767–773.

9. Niikura, H., Yoshida, H., Ito, K., et al. Paget‘s disease of the vulva: clinicopathologic study of type 1 cases treated at a single institution. Int J Gynecol Cancer, 2006, 16 : 1212–5. 10.1111/j.1525-1438.2006.00602.

10. Parker, LP., Parker, JR., Bodurka-Bevers, D., et al. Paget‘s disease of the vulva: pathology, pattern of involvement, and prognosis. Gynecol Oncol, 2000, 77(1), p. 183–189.

11. Pliskow, S. Vulvar Paget‘s disease. Clinicopathological review of 14 cases. J Fla Med Assoc, 1990, 77(7), p. 667–671.

12. Piura, B., Rabinovich, A., Dgani, R. Extramammary Paget‘s disease of the vulva: report of five cases and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol, 1999, 20(2), p. 98–101.

13. Seok-Hyun Son, MD., Jung-Seok Lee, et al. The role of radiation therapy for the extramammary Paget‘s disease of the vulva. Experience of 3 cases. Cancer ResTreat, 2005, 37(6), p. 365–369.

14. Stacy, D., Burrell, MO., Franklin, EW. 3rd. Extramammary Paget’s disease of the vulva and anus: use of intraoperative frozen-section margins. Am J Obstet Gynecol, 1986, 155, p. 519–523.

15. Tanskanen, M., Jahkola, T., Asko-Seljavaara, S., et al. HER 2 oncogene amplification in extramammary Paget‘s disease. Histopathology, 2003, 42, p. 575–579.

16. Zollo, JD., Zeitouni, NC. The Roswell Park Cancer Institute experience with extramammary Paget‘s disease. Br J Dermatol, 2000, 142(1), p. 59–65.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2014 Číslo 5
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#