Vliv hormonální substituční terapie na kvalitu života žen v postmenopauze


The influence of hormone replacement therapy on the quality of life of women in menopause

Objective:
The objective of the study was to find out the quality of life of women in menopause and the extent of their menopausal symptoms in relation with hormone replacement therapy.

Design:
Interventional study.

Setting:
Institute of Nursing and Midwifery, Faculty of Medicine, the University of Ostrava.

Methods:
A sample was made up of 136 women from 41 to 58 years, who started to take hormone replacement therapy in order to improve their menopausal symptoms. For the assessment of the quality of life the WHOQOL – BREF questionnaire was used, and for the assessment of menopausal symptoms a Czech version of the standardized The Menopause - Specific Quality of Life Questionnaire MENQOL was used. Both questionnaires were given to the women twice – before the treatment was started and six months later.

Results:
When comparing the quality of life in relation with the treatment we found out a significantly better assessment of the quality of life in all domains of the WHOQOL-BREF questionnaire, as well as in individual items of the assessment of the overall quality of life (Q1) and health (Q2), and also in all domains of the questionnaire of menopausal symptoms MENQOL, six months after the replacement treatment was initiated. Before the treatment women pointed out the biggest problems with weight gain (4.2), avoiding intimate relationships (4.1), hot flashes (4.0), the changes of the skin (3.9), night sweats (3.9), feelings of fatigue (3.9) and the loss of energy (3.7). Out of 28 individual items of the questionnaire MENQOL a subjective improvement in the perception of menopausal symptoms were in 26 items, the biggest difference was in the item of night sweats (1.7), hot flashes (1.6), feelings of loss of energy (1.0) and fatigue (0.8).

Conclusion:
Hormone replacement therapy improves subjective assessment of the quality of life of women and the extent of menopausal symptoms already six months after a treatment initiation.

Keywords:
hormone replacement therapy – quality of life – menopause


Autoři: R. Bužgová ;  J. Kanioková
Působiště autorů: Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava, vedoucí pracoviště doc. PhDr. D. Jarošová, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2013, 78, č. 5 s. 420-426
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl studie:
Cílem studie bylo zjistit kvalitu života žen v postmenopauze a míru jejich klimakterických obtíží v souvislosti s hormonální substituční léčbou.

Typ studie:
Intervenční studie.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita.

Metodika:
Výzkumný soubor tvořilo 136 žen od 41 do 58 let, u kterých byla zahájena substituční hormonální léčba ke zlepšení jejich klimakterických obtíží. Pro hodnocení kvality života byl použit dotazník WHOQOL – BREF, pro hodnocení klimakterických potíží česká verze standardizovaného dotazníku The Menopause – specific Quality of Life Questionnaire MENQOL. Oba dotazníky byly předkládány ženám dvakrát. Před zahájením hormonální léčby a následně za 6 měsíců.

Výsledky:
Při porovnání kvality života v souvislosti s léčbou jsme zjistili signifikantně lepší hodnocení kvality života ve všech doménách dotazníku WHOQOL-BREF i v samostatných položkách hodnocení celkové kvality života (Q1) a zdraví (Q2) a také ve všech doménách dotazníku klimakterických obtíží MENQOL, a to 6 měsíců po zavedené hormonální léčbě. Před léčbou uvedly ženy největší problémy s přibýváním na váze (4,2), vyhýbáním se důvěrným známostem (4,1), návaly horka (4,0), změnami kůže (3,9), nočním pocením (3,9), pocity únavy (3,9) a ztráty energie (3,7). Z 28 jednotlivých položek dotazníku MENQOL došlo k subjektivnímu zlepšení ve vnímání klimakterických obtíží v 26 položkách, největší rozdíl byl zjištěn v položce noční pocení (1,7), návaly horka (1,6), pocity ztráty energie (1,0) a únavy (0,8).

Závěr:
Hormonální substituční terapie zlepšuje subjektivní hodnocení kvality života žen i míru klimakterických obtíží již 6 měsíců po zahájení léčby.

Klíčová slova:
hormonální substituční léčba – kvalita života – klimakterium

ÚVOD

V průběhu posledního století se život ženy prodloužil průměrně o 30 let, ale věk, kdy přestávají fungovat vaječníky, se podstatně nezměnil. Prodlužuje se tak výrazně doba, kterou žena prožije ve stavu nedostatku ženských pohlavních hormonů – estrogenního deficitu [6]. Je velká pravděpodobnost, že ženy, které jsou nyní ve věku 50 let, budou žít ještě dalších 30 až 40 let. Díky tomu se problematika kvality života žen po menopauze v souvislosti s problémem stárnutí populace dostává do popředí zájmu odborné i laické veřejnosti [13].

Z pohledu sociálního lékařství nemůže být klimakterium vnímáno pouze jako fyziologická změna, ale také jako sociální a kulturní změna zahrnující subjektivní pohled ženy na sebe a také pohled společnosti na tento problém [18].

Komplexní zdravotní péče vyžaduje účinný způsob, jak změny během období klimakteria u žen měřit a sledovat, a to v oblastech tělesných funkcí, chování, poznávání i emocí. V klimakterické medicíně je vhodné užívat metody hodnocení kvality života, které slouží k vyhodnocení klimakterických obtíží, účinku aplikované léčby a zároveň k hodnocení kvality života konkrétních žen. Dosavadní odborné pohledy jsou tedy komplementárně doplňovány pohledem klientek samotných [13].

Zjišťování změn v kvalitě života slouží rovněž k hodnocení účinnosti léčby. Ke zjišťování kvality života žen v menopauze jsou dnes k dispozici standardizované dotazníky, které mohou pomoci usnadnit komunikaci mezi klientkou po menopauze a lékařem. Zollner et al. [18] ve svém systematickém přehledu uvádí osm vhodných dotazníků pro hodnocení kvality života žen v menopauze: Greene Climacteric Scale, Women´s Health Questionnaire (WHQ), Qualifemme, Menopause-Specific QOL Questionnaire (MENQOL), Menopausal Symptoms List (MSL), Menopause Rating Scale (MRS), Menopausal Quality of Life Scale (MQOL), and the Utian Quality of Life Scale (UQOL). V české verzi publikoval dotazníky Fait [5] v časopise Klimakterická medicína. Přesto v českých lékařských časopisech nejsou výsledky hodnocení kvality života a klimakterických obtíží žen publikovány.

Mnoho zahraničních výzkumů poukazuje na to, že po menopauze obvykle dochází k výrazným změnám kvality života žen – kvalita života se zhoršuje v oblasti fyzického i psychosociálních zdraví [1, 7, 12, 16]. Podle Blumela et al. [1] mají ženy v klimakteriu 10,6krát více vazomotorických poruch, 3,5krát vyšší riziko fyzických poruch a 3,2krát vyšší riziko sexuálních poruch.

Naopak podle literárního přehledu Pinese et al. [15] po nasazení hormonální substituční terapie (dále jen HRT) dochází k zlepšení kvality života žen i ke snížení míry klimakterických obtíží. Limouzin-Lamothe et al. [11] zjistil pozitivní vliv HRT na kvalitu života žen v menopauze již šest měsíců po zahájení léčby. Stejně tak Hlatky et. al. [8] hodnotil kvalitu života žen v menopauze s HRT v randomizované kontrolované studii. Po třech letech byl zjištěn signifikantní rozdíl v kvalitě života žen v oblasti fyzických funkcí, mentálního zdraví a únavy. Nedošlo však ke zlepšení v symptomech deprese.

Názory na přínos a rizika HRT v souvislosti s morbiditou a mortalitou žen se vyvíjejí s novými výzkumy. Přehled základních kontroverzí a vývoje názorů na podávání HRT uvádí Koliba [9]. Fait [4] dokládá, že při aplikaci HRT těsně po menopauze je léčba účinná nejen na akutní klimakterický syndrom, ale také v prevenci osteoporózy, dále má neutrální až slabě pozitivní vliv na kardiovaskulární systém. Reálným rizikem však zůstává tromboembolická nemoc. Také Vrablík [17] upozorňuje na základě výsledků posledních klinických hodnocení, že při správném použití nemusí být indikace HRT ke zvládnutí klimakterického syndromu nebo k léčbě osteoporózy spojena s nárůstem kardiovaskulárního rizika. V rozhodování o léčbě však může být pro mnoho pacientek kvalita života daleko důležitější než délka života. Proto by při rozhodování o nasazení léčby měl být kladen důraz také na subjektivní hodnocení kvality života žen [8].

Moilanen et al. [12] upozorňuje, že na zmírnění klimakterických obtíží (zejména návaly horka) může mít vliv také fyzická aktivita žen. Efekt fyzické aktivity na snížení návalů horka byl vysvětlen β-endorfinovou teorií. Fyzická aktivita může pomoci současně ke kontrole hmotnosti. Moilanen et al. [12] ve své studii s 1165 ženami ve Finsku zjistil při longitudinální osmileté studii, že ženy, které během klimakteria zvýšily svoji fyzickou aktivitu nebo jejich fyzická aktivita zůstala stabilní, měly větší šanci na zlepšení kvality života než ženy, které svoji fyzickou aktivitu snížily. Stejně tak ženy, které si udržely svoji stabilní hmotnost, měly větší pravděpodobnost zlepšení kvality života. LaCroix [10] uvádí ve své zaslepené randomizované studii pozitivní vliv léčby escitalopramem (10–20 mg/den) na kvalitu života a klimakterické obtíže v souvislosti s vazomotorickou, psychosociální a fyzickou doménou. Tato léčba však neměla vliv na sexuální funkce.

Výsledky studií hodnocení kvality života v souvislosti s HRT v České republice nebyly nalezeny. Cílem našeho výzkumu bylo zjistit kvalitu života žen v postmenopauze a míru jejich klimakterických obtíží v souvislosti s hormonální léčbou. Dále pak zjistit, zda je kvalita života žen v postmenopauze ovlivněna mírou jejich klimakterických obtíží.

SOUBOR A METODIKA

Výzkumný soubor tvořilo 136 žen, které po konzultaci se svým gynekologem zahájily hormonální substituční léčbu ke zlepšení svých klimakterických obtíží. Ženy byly osloveny ve čtyřech gynekologických ambulancích. Kritéria pro zařazení do výzkumného souboru byla: zahájení léčby, minimální doba léčby 6 měsíců, informovaný souhlas.

Pro hodnocení kvality života byl použit dotazník WHOQOL – BREF, pro hodnocení klimakterických obtíží česká verze standardizovaného dotazníku The Menopause-specific Quality of Life Questionnaire - MENQOL.

Dotazník WHOQOL – BREF představuje výběr 26 položek, z nichž 24 je sdruženo do čtyř domén (fyzické zdraví, prožívání, sociální vztahy a prostředí). Výsledky dotazníku WHOQOL-BREF se vyhodnocovaly jako a) doménové skóry, které představují průměrný hrubý skór spočtený z příslušných položek včetně transformace na škálu od 4 do 20,a b) hodnoty odpovědí dvou samostatných položek, které hodnotí celkovou kvalitu života Q1 a celkový zdravotní stav Q2. Vytvoření hrubých skórů domén a jejich transformace byla provedena podle metodiky Dragomírecké a Bartoňové [2]. Rozpětí škály u jednotlivých otázek je 1–5, u domén je 4–20, přičemž vyšší skóre znamená lepší kvalitu života.

Dotazník MENQOL vytvořili Hilditch a Lewisová [5]. Výzkumem validity jednotlivých faktorů zredukovali původních 106 položek dotazníku na 28, které zahrnují čtyři domény (vazomotorickou, fyzickou, psychosociální a sexuální). Míra obtíží je hodnocena na stupnici 1 – 6, kdy 1 = vůbec žádné obtíže a 6 = extrémní obtíže.

Oba dotazníky byly předkládány ženám dvakrát. Před zahájením hormonální léčby a následně za 6 měsíců.

Pro zpracování dat byla použita popisná statistika (aritmetický průměr, směrodatná odchylka a frekvenční tabulky). Pro hodnocení rozdílů mezi sledovanými parametry byl použit neparametrický Wilcoxonův test pro párová data a t-test pro párová data. Dále byla provedena korelační analýza.

VÝSLEDKY

Sociodemografická charakteristika souboru

Ve zkoumaném souboru byly zastoupeny ženy ve věku od 41 do 58 let. Největší skupinu tvořily respondentky ve věku 46–50 let (44 %), dále to byly ženy ve věkové kategorii 51–55 let (40,7 %), menší skupinu tvořily ženy ve věku 41–45 let (15 %). Nejméně pak byly zastoupeny ženy od 56 do 58 let věku (0,3 %).

Z hlediska vzdělání byly ve zkoumaném souboru nejvíce zastoupeny respondentky se středoškolským vzděláním bez maturity (35 %), 31 % žen mělo středoškolské vzdělání s maturitou, 18 % žen uvádělo základní vzdělání a 16 % vysokoškolské vzdělání.

Porovnání domén WHOQOL-BREF před hormonální léčbou a po léčbě

Při porovnání kvality života v souvislosti s léčbou jsme zjistili signifikantně lepší hodnocení kvality života ve všech doménách i v samostatných položkách hodnocení celkové kvality života a zdraví 6 měsíců po zavedené hormonální léčbě (tab. 1). Největší zlepšení (0,77) bylo zjištěno v doméně fyzické zdraví (graf 1).

Tab. 1. Porovnání kvality života v jednotlivých doménách WHOQOL-BREF u žen v klimakteriu před zahájením hormonální léčby a 6 měsíců po jejím zahájení
Porovnání kvality života v jednotlivých doménách WHOQOL-BREF u žen v klimakteriu před zahájením hormonální léčby a 6 měsíců po jejím zahájení
s – směrodatná odchylka, *t-test pro párová data doménové skóre: 4–20 (větší číslo znamená lepší kvalitu života)

Porovnání kvality života v doméně fyzického zdraví před zahájením hormonální léčby a 6 měsíců po jejím zahájení
Graf 1. Porovnání kvality života v doméně fyzického zdraví před zahájením hormonální léčby a 6 měsíců po jejím zahájení

Hodnocení vybraných jednotlivých položek dotazníku WHOQOL-BREF

Šest měsíců po zahájené hormonální léčbě uvedly ženy signifikantně lepší hodnocení v 16 jednotlivých položkách z 24. Vybrané položky jsou uvedeny v tabulce 2. Největší zlepšení bylo zjištěno u položky spánek (0,83) a spokojenost se sebou (0,29).

Tab. 2. Porovnání kvality života ve vybraných jednotlivých položkách dotazníku WHOQOL-BREF u žen v klimakteriu před zahájením hormonální léčby a 6 měsíců po jejím zahájení
Porovnání kvality života ve vybraných jednotlivých položkách dotazníku WHOQOL-BREF u žen v klimakteriu před zahájením hormonální léčby a 6 měsíců po jejím zahájení
s – směrodatná odchylka, *t-test pro párová data rozpětí škály jednotlivých položek je 1–5 (větší číslo znamená lepší kvalitu života)

Hodnocení míry klimakterických potíží v doménách a jednotlivých položkách dotazníku MENQOL

Šest měsíců po léčbě uváděly ženy snížení klimakterických potíží ve všech doménách dotazníku MENQOL (tab. 3). Nejvýraznější zlepšení bylo zjištěno v doméně „vazomotorika“ (1,3) (graf 2).

Tab. 3. Porovnání domén a jednotlivých položek dotazníku MENQOL u žen v klimakteriu před zahájením hormonální léčby a 6 měsíců po jejím zahájení
Porovnání domén a jednotlivých položek dotazníku MENQOL u žen v klimakteriu před zahájením hormonální léčby a 6 měsíců po jejím zahájení
s – směrodatná odchylka, *neparametrický Wilcoxonův test pro párová data stupnice 1 – 6 (1 = vůbec žádné potíže až 6 = extrémní potíže)

Porovnání klimakterických obtíží v doméně Vazomotorika u žen v menopauze před zahájením hormonální léčby a 6 měsíců po jejím zahájení
Graf 2. Porovnání klimakterických obtíží v doméně Vazomotorika u žen v menopauze před zahájením hormonální léčby a 6 měsíců po jejím zahájení

Z 28 jednotlivých položek došlo k subjektivnímu zlepšení ve vnímání klimakterických obtíží v 26 položkách (tab. 3). V doméně „vazomotorika“ uvedly ženy největší potíže před léčbou s návaly horka (4,0), u této položky došlo k nejvýraznějšímu zlepšení (1,6).

V doméně „psychosociální symptomy“ měly ženy před léčbou největší problém se snížením výkonnosti (3,6), pocity úzkosti a nervozity (3,5), depresí a smutkem (3,5). Nejmenší obavu měly z osamělosti (3,2). Po léčbě došlo ke zlepšení především u položek „poruchy paměti“ (0,8) a „pocity úzkosti a nervozity“ (0,6).

V doméně „fyzické symptomy“ uvedly ženy před léčbou největší problém s přibýváním na váze (4,2), pocitem únavy a opotřebovanosti (3,9). Dále si stěžovaly na změnu vzhledu struktury a tonu kůže (3,9), měly pocit ztráty energie (3,7). Po léčbě hodnotily tyto položky výrazně lépe.

V doméně „sexuální symptomy“ respondentky hodnotily zlepšení ve všech třech položkách. Před léčbou uvedly největší problém s vyhýbáním se důvěrným známostem (4,1). V této položce bylo zjištěno také největší zlepšení (0,7).

Korelační analýza

Korelace mezi doménami dotazníku WHOQOL– BREF a MENQOL před léčbou ukazuje tabulka 4 a po léčbě tabulka 5. Před léčbou byla zjištěna silnější korelace mezi doménami dotazníku MENQOL.

Tab. 4. Korelace domén dotazníku WHOQOL-BREF a MENQOL před léčbou
Korelace domén dotazníku WHOQOL-BREF a MENQOL před léčbou
Fyz – fyzické zdraví, PsyZ – psychické zdraví, SocV – sociální vztahy, Pro - prostředí Vas – vazomotorika, Ps-soc – psychosociální symptomy, FyS – fyzické symptomy, SexS – sexuální symptomy *p < 0,05

Tab. 5. Korelace domén dotazníku WHOQOL-BREF a MENQOL po léčbě
Korelace domén dotazníku WHOQOL-BREF a MENQOL po léčbě
Fyz – fyzické zdraví, PsyZ – psychické zdraví, SocV – sociální vztahy, Pro - prostředí Vas – vazomotorika, Ps-soc – psychosociální symptomy, FyS – fyzické symptomy, SexS – sexuální symptomy *p < 0,05

Po léčbě byla zjištěna silnější korelace mezi doménami fyzické symptomy a vazomotorika a psychosociální symptomy.

DISKUSE

Deficit estrogenů přítomný v období menopauzy může způsobit vznik symptomů, které mohou vést ke snížení kvality života ženy.

Před léčbou uvedly ženy v našem souboru největší problémy s přibýváním na váze, vyhýbáním se důvěrným známostem, návaly horka, změnami kůže, nočním pocením, pocity únavy a ztráty energie. Naopak Poomalar a Arounassalame [16] zjistil u 500 žen v klimakteriu největší problémy s bolestí svalů a kloubů a bolestí zad. Tyto problémy označily ženy v našem souboru společně s problémem většího ochlupení v tváři jako nejméně důležité.

Za nejvíce zatěžující doménu označily zkoumané ženy vazomotoriku, nejčastěji položku návaly horka. Problémy ve vazomotorické doméně se častěji vyskytují u žen v menopauze. U žen v postmenopauze se častěji vyskytují problémy v doméně fyzické [16].

Podle Faita [3] návaly horka pozoruje v klimakteriu 70 % žen. Začínají pocitem horka či pálení a šíří se z oblasti hlavy dolů, následuje záchvat pocení, někdy se přidají bolesti hlavy či palpitace. Hormonální substituční léčbou (HRT) lze tyto obtíže odstranit. To se potvrdilo i v našem výzkumu, kdy v položce návaly horka došlo 6 měsíců po nasazení HRT k výraznému zlepšení. Fait [3] dále uvádí, že estrogeny jsou účinné také na změny nálady, deprese, úzkosti, vyčerpání, insomnie a ztráty energie. Také v těchto položkách došlo v našem souboru žen k výraznému zlepšení.

Druhou nejhůře hodnocenou doménou byla doména sexuální symptomy, zejména položka vyhýbání se důvěrným známostem. Nappi et al. [14] uvádí, že sexuální změny v menopauze mají vliv na kvalitu života ženy. Snížený zájem o se-xuální aktivitu souvisí zejména s poševní suchostí, bolestmi při sexu a sníženou sexuální touhou. Šest měsíců po zahájené hormonální substituční terapii došlo k signifikantnímu zlepšení ve všech položkách domény sexuální symptomy.

HRT má příznivý vliv na zlepšení klimakterických obtíží, a tím i na zlepšení kvality života žen v klimakteriu. Při hodnocení kvality života uvedly ženy v našem souboru nejlepší zlepšení v oblasti fyzického zdraví. Tyto výsledky potvrdily závěry zahraničních studií [1, 7, 8, 11, 14, 15, 16]. Dále jsme korelací zjistili, že míra klimakterických potíží ovlivnila hodnocení kvality života v doméně psychické zdraví, sociální vztahy a prostředí.

ZÁVĚR

HRT má pozitivní vliv na zmírnění klimakterických obtíží a zlepšení subjektivní kvality života. Dotazníky hodnotící subjektivní vnímání kvality života a klimakterických obtíží jsou vhodným nástrojem pro hodnocení účinnosti léčby.

Mgr. Radka Bužgová, Ph.D.

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence

Lékařská fakulta

Ostravská univerzita

Syllabova 19

700 30 Ostrava

e-mail: radka.buzgova@osu.cz


Zdroje

1. Blumel, JE., Castelo-Branco, C., Binfa, L., et al. Quality of life after the menopause: a population study. Maturitas, 2000, 34, 1, p. 17–23.

2. Dragomírecká, E., Bartoňová, J. WHOQOL – BREF WHOQOOL – 100. 1. vyd. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2006, 92 s.

3. Fait, T. Klimakterium a hormonální substituční terapie. Moderní babictví, 2004, 3, 1, s. 5.

4. Fait, T. Hormonální substituční terapie a kardiovaskulární systém. Med pro Praxi, 2008, 5, 2, s. 70–73.

5. Fait, T. Možnosti objektivizace akutního klimakterického syndromu. Klimakt Med., 2008, 13, 1, s. 30–35.

6. Fait, T. Přechodem bez obav. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2010, 85 s.

7. Hess, R., Thurston, RC., Hays, RD., et al. The impact of menopause on health-related quality of life: results from the STRIDE longitudinal study. Qual Life Res., 2012, 21, 3, p. 535–544.

8. Hlatky, M., Boothroyd, D., Vittinghoff, E., et al. Quality of life and depressive symptoms in postmenopausal women after receiving hormone therapy. JAMA, 2002, 287, 5, p. 591–597.

9. Koliba, P. Kontroverze v perimenopauze a postmenopauze. Prakt Gyn, 2005, 9, 2, s. 24–26.

10. LaCroix, AZ., Freeman, EW., Larson, J., et al. Effects of escitalopram on menopause-specific quality of life and pain in healthy menopausal women with hot flashes: a randomized controlled trial. Maturitas, 2012, 73, 4, p. 361–368.

11. Limouzin-Lamothe, MA., Mairon, N., Joyce, CRB., et al. Quality of life after the menopause: influence of hormonal replacement therapy. Am J Obstet Gynecol, 1994, 170, 2, p. 618–624.

12. Moilanen, J., Aalto, A., Raitanen, J., et al. Physical activity and change in quality of life during menopause an 8-year follow-up study. Health Qual Life Outcomes, 2012, 10, 8.

13. Moravcová, M., Mareš, J. Nástroje pro hodnocení kvality života žen po menopauze. Kontakt, 2011, 13, 4, s. 434–442.

14. Nappi, RE., Lachowky, M. Menopause and sexuality: prevalence of symptoms and impact on quality of life. Maturitas, 2009, 63, p. 138–141.

15. Pines, A., Sturdee, DW., MacLennan, AH. Quality of life and the role of menopausal hormone therapy. Climacteric, 2012, 15, 3, p. 213–216.

16. Poomalar, GK., Arounassalame, B. The quality of life during and after menopause among rural women. J Clin Diag Resh, 2013, 7, 1, p. 135–139.

17. Vrablík, M. Kardiovaskulární riziko a hormonální substituční léčba v menopauze. Interní Med., 2009, 11, 5, s. 207–210.

18. Zollner, YF., Acquadro, C., Schaefer, M. Literature review of instruments to assess health-related quality of life during and after menopause. Qual Life Res, 2005, 14, 2, p. 309–327.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2013 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se