Invazivní karcinom cervixu od depistážních akcí k národnímu screeningu v České republice


Invasive cervical cancer incidence in the span from the preventive check-up to the national screening programing in the Czech Republic

Objective:
Former Czechoslovakia was the first European country in which the gynecological cytodiagnosticts was used for checking-up the cervix malignancy, in the years 1947–1957. The preventive measures in woman population together with building up the centres for gynekological oncological prevention result in the cervical cancer incidence lowering, as it is documented by national registry data. The cervical cancer incidence rate was 19.2/100 000 in the year 2008, that is the third endplace on the European scale. How to go positively forward? 

Setting:
1st Faculty of medicine, Charles University Prague and General Teaching Hospital Prague. 

Study design:
Analytical study od the incidence during the historical way up to now. Validity of the data should bring the strategy of solution.

Methods:
The collected data od the cervical cancer incidence provided by national registry of the CR from the span 1960 to 2008 enabled to evaluate the effectivity od prevention measures used. 

Results:
The incidence rate od cervical cancer was 30/100 000 women before the prevention check-up started. the diagnosis was based cytology. The incidence of cervical cancer lowered to 22/100 000 in the year 1970. The establishment of the centres for oncological gynekological prevention (“COP”) led up to the futher dropping up of cervical cancer incidence (20,7/100 000) the activity of the “COP” was based on the gynekologists having the II. degree certificate of the line, colposcopy skill, on cytolaboratory. The continuing education of cytotechnologists started in the year 1991 and it has influenced positively the cervical cancer incidence – its rate was below 20/100 000 – in the year 2008. the data analyses have shown, that the west regions of the CR (Karlovy Vary, Ústí nad Labem) have high incidence steadely respectively. The graph of incidence of age groups of women has 3 peaks: In the age 35-39, 55-59 and 75-80. The whole Moravia region reached the lowest cervical cancer incidence 15,2/ 100 000, which is lower then the world incidence standard. The Czech part of the republic has shown 20,7/ 100 000 in the average in the year 2008. 

Key words:
cervix malignancy, incidence, screening.


Autoři: J. Kobilková 1;  R. Vinšová 2;  A. Dohnalová 3;  M. Strunová 1
Působiště autorů: Gynekologická a porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 1;  Fakulta Biomedicinského inženýrství ČVUT, katedra biomedicínské techniky, Praha, přednosta doc. ing. J. Borovský, Ph. D. 2;  Fyziologický ústav 1. LF UK, odd. kybernetiky, Praha, přednosta prof. MUDr. O. Kittnar, Ph. D. 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2012, 77, č. 1 s. 61-66
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl práce:
Československo bylo první zemí v Evropě, která použila gynekologické cytodiagnostiky pro depistáže zhoubného bujení děložního hrdla v letech 1947-1956. Preventivní prohlídky žen a budování center onkologické prevence přinesly snížení incidence zhoubného bujení děložního hrdla, jak vyplývá z dlouhodobého sledování a analýzy dat z národního registru ČR. Incidencí karcinomu cervixu 19,2 v roce 2008 se ČR umístila v Evropě na třetím místě za Rumunskem a Slovenskem. Hodnocení situace v časových obdobích by mohlo být cestou k dalšímu zlepšení preventivních opatření. 

Typ studie:
Analytická studie s hodnocením validity a perspektivou na řešení. 

Metodika:
Sběr dat incidence invazivního karcinomu cervixu z národního registru od roku 1960 do roku 2008 (ukončené číslo) a z roku 2009 (předběžná informace) nám umožnil seznámit se s incidencí ve věkových skupinách a v jednotlivých oblastech ČR. Zhodnotili jsme aktivity uplatňované v prevenci invazivního karcinomu děložního hrdla a její vliv na výšku incidence. 

Výsledky:
Před zavedením preventivních prohlídek prováděných na základě cytodiagnostiky byla incidence karcinomu cervixu v ČR 32,8/100 000 žen. Do roku 1970 se snížila na 22 v roce 1969. Vybudování center gynekologické onkologické prevence (gynekolog s odbornou atestací 2. stupně, zkušený atestovaný lékař s kolposkopickou erudicí, cytologická laboratoř vedená cytologem, gynekologem) přineslo další snížení incidence cervikálního karcinomu na 20,7 v roce 1989. Školení cytotechnologů v národní škole (1991) snížilo incidenci pod 20. Rozbor incidence v krajích ukázal na trvale vysoké hodnoty v kraji Karlovarském a Ústeckém (24-32). Analýza incidence ve věkových skupinách má dva vrcholy. Ve věkové skupině 35-39 let, 55-59 let s menším vrcholem u 75-80letých žen. Proto nemůže být screening omezen v ČR věkem. Morava dosáhla velmi nízké incidence, kterou se zařadila před ostatní české kraje a je nižší než standard světa (15,2). České kraje mají průměrnou incidenci 20,7. 

Klíčová slova:
karcinom cervixu, incidence, screening.

ÚVOD

Gynekologická cytologie je zatím na celém světě jediným účinným testem pro odhalování prekanceróz na děložním hrdle [1, 3, 15]. Cytodiagnostika jako laboratorní metoda byla v ČSR zavedena do gynekologické praxe v letech 1947-1950 J. Heroldem, F. Lukschem, O. Nyklíčkem, A. Magátem, V. Čundrlíkem. Pro výuku cytologů napsali v letech 1953-1954 Luksch s Heroldem knihu pro výuku cytologie [7, 8, 9], která byla první toho druhu ve střední Evropě. Prebioptické metody kolposkopie a cytologie umožňují odhalit morfologické změny na děložním hrdle, a proto jsou stále základními vyšetřovacími metodami pro depistáž prekanceróz. Kolposkopická služba je neodmyslitelnou součástí všech dobrých screeningových programů [3, 6]. Obě prebioptické metody přinášejí pro svou nenáročnost pro ženu také benefit pro společnost nižšími ekonomickými náklady [12]. V České republice se zatím nepodařilo za desetiletí používání cytologie a kolposkopie [7, 17] podstatně snížit incidenci invazivního karcinomu děložního hrdla tak, aby se ČR zařadila mezi státy s úspěšným bojem proti rakovině. Proto nás cesta vedla ke studiu, kdy a kde bychom mohli najít klíč k řešení, k hodnocení incidence v průběhu života ženy a k hodnocení situace v oblastech Čech a Moravy [7, 10].

MATERIÁL

Od roku 1960 jsme začali s doc. MUDr. J. Heroldem a O. Dvořákem sledovat incidenci karcinomu cervixu jako hodnocení úspěchu prebioptických metod. Pokračovali jsme dále v zavedené praxi s profesorem MUDr. Kaňkou a hodnotili jsme situaci na odborných schůzích. Využili jsme národního registru, který analyzuje rakovinu u pacientek od čtyř do osmdesáti let a třídí ji podle krajů. Graficky jsme informace zpracovali a zjistili statisticky jejich validitu. Vytvořili jsme spojnicové grafy incidence pro každou oblast v ČR. Byl vypočten neparametrický koeficient korelace podle Spearmana. Spojnicovým grafem jsme znázornili incidenci také ve věkových skupinách.

VÝSLEDKY

Graf 1 – Incidence a mortalita žen s karcinomem cervixu za 48 let v ČSR, ČR (1960-2008). Incidenci jsme mohli hodnotit přesněji až v době, kdy byla incidence karcinomu děložního hrdla oddělena od incidence karcinomu dělohy [18].

Období let 1906–2008 (48 let) – incidence a mortalita ca cervixu v ČR
Graf 1. Období let 1906–2008 (48 let) – incidence a mortalita ca cervixu v ČR

1a) Snížení incidence karcinomu cervixu z 32,8 v roce 1960 na 22,7 po zavedení preventivních prohlídek žen.

1b) Další snížení incidence na 20,1 po vybudování center gynekologické onkologické prevence v roce 1984, z iniciativy prof. MUDr. J. Kaňky, DrSc., podporována cytologickou sekcí Gynekologické a porodnické společnosti, ministerstvem zdravotnictví, hlavním odborníkem pro gynekologii a porodnictví přinesla další dílčí úspěch.

1c) Další menší snižování incidence na grafu 1 zaznamenáváme po otevření celostátní školy pro cytotechnology s celoročním intermitentním vyučováním pod patronací ministerstva zdravotnictví (1991).

Graf 2. Incidence karcinomu cervixu v letech 1991 až 2008 po zahájení výuky gynekologické cytodiagnostiky v národní škole za spoluúčasti Ostravské univerzity (Fakulta sociálně právní, děkan doc. MUDr. Jaroslav Horáček, CSc., praxe MUDr. Jiří Ondruš M.I.A.C. – TOP centrum gynekologické onkologické prevence, Havířov).

Incidence ca cervixu v letech 1991–2008 v krajích ČR
Graf 2. Incidence ca cervixu v letech 1991–2008 v krajích ČR

2a) Nízká incidence karcinomu cervixu – kraje: Vysočina a Moravskoslezský.

2b) Průměrná incidence v ČR – kraje: Pardubický a Olomoucký).

2c) Vysoká incidence v ČR – kraje: Ústecký a Karlovarský, 1991-2008.

Graf 3. Spojnicový graf incidence karcinomu cervixu v letech 1991-2008 v krajích z různou incidencí.

Incidence ca cervixu (ČR a vybrané oblasti)
Graf 3. Incidence ca cervixu (ČR a vybrané oblasti)

3a) Ve dvou pohraničních oblastech (Ústí nad Labem a Karlovy Vary) je incidence karcinomu cervixu vyšší, než je celostátní průměr v ČR. Stejné podmínky životního prostředí (exhalace, imigrace) má i kraj Moravskoslezský, kde je křivka incidence naopak pod celostátním průměrem. Vliv kancerogenních látek v ovzduší není zanedbatelný [16].

3b) Vysočina má proti Moravskoslezskému kraji přírodní podmínky velmi příznivé. Nepromítají se nepříznivé faktory pro screening, anonymita populace, a tím nízké pokrytí prevence.

Tabulka 1 zachycuje korelační koeficient incidence karcinomu cervixu z hladinou významnosti „p“.

Tab. 1. Korelační koeficient incidence karcinomu cervixu a sledovaného roku s hladinou významností p
Korelační koeficient incidence karcinomu cervixu a sledovaného roku s hladinou významností p
**korelace je statisticky významná na hladině významnosti 0,01 *korelace je statisticky významná na hladině významnosti 0,05 kurzíva – korelace je statisticky významná na hladině významnosti 0,1

Graf 4. Incidence karcinomu cervixu ve věkových skupinách 25-79 let v 5tiletých seskupeních, v letech 1991-2008.

Incidence Ca cervixu ve věkových skupinách od 25 do 79 let
Graf 4. Incidence Ca cervixu ve věkových skupinách od 25 do 79 let

Graf 4a. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 25–29 let klesá
Graf 4a. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 25–29 let klesá

Graf 4b. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 35–39 let
Graf 4b. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 35–39 let

Graf 4c. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 45–49 let
Graf 4c. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 45–49 let

Graf 4d. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 55–59 let
Graf 4d. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 55–59 let

Graf 4e. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 65–69 let klesá
Graf 4e. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 65–69 let klesá

Graf 4f. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 75–79 let
Graf 4f. Incidence Ca cervixu ve věkové skupině 75–79 let

4a) Věková skupina 25-29 let, je pod průměrem ČR a klesá významně (p=0,1).

4b) Věková skupina 35-39 let, klesá na hladině významnosti (p=0,05).

4c) Věková skupina 45-49 let, klesá (p=0,1).

4d) Věková skupina 55-59 let, klesá (p=0,1).

4e) Věková skupina 65-69, klesá (p=0,05).

4f) Věková skupina 75-79, klesá (p=0,001).

Graf 5 zachycuje, že incidence pomalu, ale postupně klesá (p=0,001).

Incidence Ca cervixu v ČR od roku 1991–2008 klesá
Graf 5. Incidence Ca cervixu v ČR od roku 1991–2008 klesá

Tabulka 2 zaznamenává korelační koeficient incidence karcinomu cervixu v ČR ve věkových seskupeních u žen od 25 do 75 let podle Spearmana.

Tab. 2. Korelační koeficient incidence karcinomu děložního hrdla a sledovaného roku u žen ve věku 25–79 let v ČR s hladinou významnosti p
Korelační koeficient incidence karcinomu děložního hrdla a sledovaného roku u žen ve věku 25–79 let v ČR s hladinou významnosti p
**korelace je statisticky významná na hladině významnosti 0,01, *korelace je statisticky významná na hladině významnosti 0,05 kurzíva – korelace je statisticky významná na hladině významnosti 0,1

Předběžný údaj incidence karcinomu děložního hrdla z roku 2009 ukazuje rozdíl v incidenci mezi Českem a Moravou. Moravské kraje mají incidenci blížící se evropskému průměru a jsou pod průměrem světovým [17].

DISKUSE

V roce 1960 se z časem i místem omezených depistážních cytodiagnostických vyšetřeních žen [17, 18] vyvinuly v ČSSR celostátní preventivní prohlídky organizované z iniciativy gynekologické a porodnické společnosti a její komise pro cytodiagnostiku. Tato komise zásluhou prof. O. Nyklíčka byla v roce 1961 připojena k Mezinárodní cytologické akademii (IAC) [7, 8, 9]. Její výukové centrum vedené prof. G. L. Wiedem ovlivňovalo spolupráci a rozvoj cytodiagnostiky v ČSSR prostřednictvím členů komise [2]. Gynekologové cytologové uvažovali již v šedesátých letech minulého století o nomenklatuře pro prebioptické metody kolposkopii a cytologii, aby byly výsledky vyšetření vzájemně srovnatelné, a tím i hodnotitelné. Snahy o vzájemně srovnatelnou nomenklaturu si nutně vyžadoval společný mezinárodní boj proti karcinomu cervixu. ČR se účastnila aktivně mezinárodního semináře v Chicagu [6, 14].

Navržené nomenklatury pro kancerogenezi:

  • Cytologie (Bethesda 2001) [13, 14]: LSIL – HSIL.
  • Histologie (R. Richart) [13]: CIN 1 – CIN 2, CIN 3.
  • Kolposkopie (Barcelona 2002) [11, 20]: LG léze – HG léze.

ASC-US (povrchové a intermediální buňky) a ASC-H (parabazální a bazální buňky), označují atypie buněk, které nemají všechny známky platné pro abnormální buňky (prekancerózy lehké a těžké), které však mohou být v těchto atypiích skryty, zejména v případech infekcí a zánětů pochvy a děložního hrdla. Nálezy prebioptických vyšetření jsou z pohledu, který byl navržen, vzájemně srovnatelné a hodnotitelné.

V ČR se zatím nevžily tyto nomenklatury, a tak dostává gynekolog nálezy CIN 3 a CIS, který je ze staré nomenklatury dysplazií. Infekce lidským papilomavirem se vždy projevuje změnami na buňce. Koilocytóza bez dysplastických změn je pro gynekologa nálezem, který může odpoutat jeho pozornost a klinickou situaci u ženy podhodnotí. Karcinom děložního hrdla se vyvíjí od infekce papilomavirem přes atypie po prekancerózy ke karcinomu až 10 let. Objeví-li se po několikaletém nálezu negativních cytologií náhle invazivní karcinom, bylo mnoho opomenuto, zejména přidruží-li se u žen neadekvátní PAP stěry pro hodnocení. Dalším, pro klinika neobvyklým závěrem, jsou přechodné histologické nálezy – CIN 1-2, CIN 2-3. Svědčí to o určitém subjektivním hodnocení histologa a gynekolog by se měl přidržet vážnější varianty. Tak jako směs nové a staré nomenklatury vzbuzuje v ošetřujícím lékaři toto neurčité hodnocení rozpaky. Gynekolog by měl pracovat s jednotným závěrem, který musí být návodem pro ošetření ženy. Zásadou však je, aby akreditovaná laboratoř dostala pro posouzení materiál ve formě dobře hodnotitelné, tj. od školených odborníků, kteří stěry odebírají [4, 6, 12, 19].

Pro kolposkopické vyšetření je v současné době nutno absolvovat školení. V minulosti patřilo ke komplexnímu preventivnímu vyšetření. Dnes se zúžilo na bazální kolposkopii, a i když je na průvodce vyznačeno, mnoho neříká. Kolposkopická diferenciace na K1 – K3 není zcela srovnatelná s mezinárodním hodnocením Barcelona 2. Nomenklatura K1 byla doprovodem dříve zjednodušeného cytologického závěru negativní-suspektní-pozitivní, které bylo českou specialitou.

Průběžné vzdělávaní v cytologii, kolposkopii je trvalým programem doporučeným mezinárodními organizacemi [6, 16, 19].

ZÁVĚR

  1. V České republice se v posledních letech snížila incidence karcinomu děložního hrdla na 19,2, avšak i ta je vyšší než evropský a mezinárodní standard.
  2. Vysoká incidence u žen starších než 69 let zdůvodňuje ekonomické zajištění věkem nelimitovaného screeningu děložního hrdla.
  3. Je třeba vytvořit všechny podmínky pro dobrý screening. Monitorování podmiňuje korelovatelná nomenklatura prebioptických metod s biopsií.
  4. Jednotlivé články screeningu, jejich funkčnost, je dána dobrým, adekvátním PAP stěrem pro jeho hodnocení: odběr buněk ze správného místa ektocervixu a endocervixu vhodným nástrojem a technicky dobrým přenesením buněk na sklo.
  5. Je potěšitelné, že podle předběžných údajů o incidenci v různých krajích dosáhla Morava nejlepšího výsledku incidence, která je nižší než světový standard.

Prof. MUDr. Jitka Kobilková DrSc. F.I.A.C.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

128 00 Praha 2

e-mail: jitka.kobilkova@centrum.cz


Zdroje

1. Bibbo, M. Comprehensive cytopathology. Philadelphia: Saunders W.B., 1995, p. 1122.

2. Bibbo, M. Atribute. Cyto-Paths, 2004, 48, 5, p. 1–7.

3. Cytology a simple and efficient public health test helping biology in the genomic age. XV. IAC Congres of cytology, Chille, 11-15 April 2004, www.XV.congres.cl

4. Desai, M. Look-a-like in LBC. Acta cytologica 2010, 54, 3, p. 369–373.

5. Herberck, G., Ondruš, J., Dvořák, V., Mortakis, A. Atlas kolposkopie Praha: Maxdorf-Jesenius, 2011, 514 s.

6. International consensus Conference on the Fight against Cervical Cancer (Logistical, Technical and Economic Aspects), Chicago, 2000. www.cytology–tutorial.org

7. Kobilková, J., Beková, A., Feyeriesl, J., Janoušek, M. Various regional cancer cervix incidence over the span of 10 years. Attempt of its lowering. Cytopathology, 2004, 15, 2, p. 27–28.

8. Kobilková, J., Nyklíček, O. Historie klinické cytodiagnostiky I. Čas Lék čes, 1995, 134, 3, s. 88–89.

9. Kobilková, J., Nyklíček, O. Historie klinické cytodiagnostiky II. Čas Lék Čes, 1995, 134, 5, s. 151–154.

10. Kobilková, J.., Janoušek, M., Mašata, J., Beková, A. Stumbling blocks in cervix cancer screening. Acta Cytologica, 2010, 54, 3, p. 434.

11. Ondruš, J., Havránková, A. Kolposkopická nomenklatura. Prakt Gynek, 2004, 4, s. 29–30.

12. Smith, JHF. Evalution of the UK screening programme and emerging issues. 16. international congress of cytology, Vencuver, 2007, www.cytology.2007.com

13. Solomon, D., Nayar, R. The Bethesda system for reporting cervical cancer. Berlín: Springer, 2004, p. 191.

14. Sredevi, NA., Collins, RJ., Gupta, SK., et al.Terminology IAC-Task Force. Summary. Acta Cytol, 1999, 42, 1, p. 5–12.

15. Šrám, RJ. Výsledky výzkumu znečištěného ovzduší – nové poznatky. Ochrana ovzduší, 2010, 5-6, s. 3-7.

16. Turnbull, LS. North west cervical cancer screening quality assurance. 17th international congress of cytology, Edinbourgh, 2010., www.cytology.2010.com

17. Vinšová, R. Model screeningu děložního hrdla. Diplomová práce. ČVUT, Fakulta biomedicínského inžnenýrství, Katedra biomedicínských technologií, 2010, s. 75.

18. Vojta, M., Pospíšil, J., Zwinger, A. Současné otázky vyhledávání a léčení prekanceróz děložního hrdla. Čs Gynek, 1962, 27, s. 210-215.

19. Wachtel, MS., Hatlee, WG., de Riese, C. Using poisson regression to compact rates of unsatisfactory smears among gynecologists. Acta Cytolog, 2009, 31, p. 160–164.

20. Walker, P., Dexeus, S., De Palo, C., et al. International terminology of colposcopy. Obstet Gynec, 2003, 101, 1, p. 175-177.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se