Psychosociální potřeby novorozence v kontextu perinatální péče


The psychosocial needs of newborn children in the context of perinatal care

Objective:
To outline the variety of the psychosocial needs of newborn children to be taken into account in maternal-child nursing and to present recommendations for good practice. 

Design:
Review article. 

Setting:
Department of Psychology, Faculty of Philosophy, Charles University, Prague. 

Subject and method:
This study is focused on psychological importance of birth experience for the newborn, early mother-child contact, initiation of breastfeeding as well as on the psychosocial needs of the preterm newborn and newborn children at health risk. Both conclusions of scientific literature and the results of our research demonstrate that respecting the psychosocial needs of the newborn in mother-child nursing is beneficial not only for psychological development of children, but also for their physical health in short-term as well as long-term perspective. 

Conclusion:
Despite its rather high quality, the perinatal health care in the Czech republic still suffers from several shortcomings in the psychological field. More emphasis needs to be put on supporting the early mother-infant contact, individual needs of parturients and their infants and initiation of breastfeeding, especially as regards women after cesarean section delivery and mothers of preterm infants.

Key words:
child psychology, maternal-child nursing, quality of health care, health psychology, behavioral medicine.


Autoři: L. Takács
Působiště autorů: Katedra psychologie FF UK, Praha, vedoucí katedry doc. PhDr. I. Gillernová, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2012, 77, č. 1 s. 15-21
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl studie:
Nastínit problematiku psychosociálních potřeb novorozence v kontextu perinatální péče a v návaznosti na prezentované poznatky formulovat doporučení pro praxi. 

Typ studie:
Literární přehled. 

Název a sídlo pracoviště:
Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy, Praha. 

Předmět a metoda studie:
Práce se zaměřuje na psychologický význam porodní situace pro dítě, časný kontakt matky a dítěte, psychologické aspekty zahájení kojení a psychosociální potřeby nedonošených dětí a dětí se zdravotními komplikacemi. Na základě zpracování dosavadní literatury a prezentace výsledků vlastních výzkumů je ukázáno, že zohledňování psychosociálních potřeb novorozence v rámci perinatální péče přináší četná pozitiva nejen pro psychický vývoj dítěte, nýbrž i pro jeho fyzické zdraví, a to v krátkodobém i dlouhodobějším časovém horizontu. 

Závěr:
V oblasti perinatální péče, která má v České republice jinak vysokou kvalitu, přetrvávají z psychologického hlediska některé nedostatky. Větší důraz je třeba klást především na podporu časného kontaktu matky a dítěte, zohledňování individuálních potřeb rodiček a novorozenců a rovněž na podporu kojení, zejména u žen po císařském řezu a u matek nedonošených dětí.

Klíčová slova:
psychologie dítěte, perinatální péče, kvalita zdravotnické péče, psychologie zdraví, lékařská psychologie.

ÚVOD

Duševní život novorozence je více než jedno století předmětem intenzivního zájmu badatelů z různých vědeckých disciplín. Zlomové období se přitom datuje do počátku 60. let minulého století, kdy se vlivem mnohých výzkumných studií zproblematizoval převládající pohled na novorozené dítě jako na nediferencovaný a do sebe uzavřený organismus, jehož fungování je omezeno na uspokojování biologických potřeb pomocí soustavy elementárních reflexů. Ukázalo se, že novorozenec je vybaven funkčním smyslovým aparátem a je schopen učit se, pamatovat si a zpracovávat podněty z okolí, a že je rovněž predisponován k sociálnímu kontaktu a od prvních chvil po porodu rozvíjí se svými pečovateli vztahy, jejichž základy byly položeny již v prenatálním období [5, 67]. Novorozenec vnímá, cítí bolest a jeho aktivity mají sociální rozměr; mezi jeho základní potřeby patří i potřeba citového a sociálního zázemí, které hraje klíčovou úlohu nejen při zajišťování stability ve smyslu biologické rovnováhy, nýbrž i při získávání podnětů a zkušeností umožňujících dítěti orientaci v prostředí a jeho účelné ovládání.

PORODNÍ SITUACE OČIMA DÍTĚTE

Změna v pohledu na duševní život novorozence přinesla i změnu v pohledu na porodní situaci, která byla tradičně pojímána spíše z perspektivy rodičky, zejména s ohledem na její vnímání bolesti při porodu. K prožívání porodní situace dítětem obrátili pozornost již psychoanalyticky orientovaní autoři; do praxe však začal myšlenku šetrného vedení porodu vůči dítěti zavádět teprve francouzský porodník Frederick Leboyer v polovině 70. let minulého století.

Leboyer [33] ve svém spíše literárním než odborném pojednání Porod bez násilí upozorňuje na necitlivost některých běžně užívaných porodnických postupů k prožívání a psychologickým potřebám dítěte a představuje zde novou techniku vedení porodu, která má příchod dítěte na svět co možná nejvíce ulehčit: osvětlení na porodním sále se ztlumí, personál je co nejtišší, pupeční šňůra se nechá dotepat, novorozenec se po porodu neměří a není oddělován od matky, jejíž blízkost u něj navozuje pocit jistoty a bezpečí. Pomáhající personál zaujímá spíše vyčkávací postoj a ponechává dítěti dostatek času na poporodní adaptaci. Leboyerovo zjištění, že děti narozené za takto šetrných okolností křičí po porodu pouze minimálně, méně se chvějí a třesou a jejich svaly jsou méně napjaté, potvrzují i jiné výzkumy [49].

Ohled na prožívání porodní situace novorozencem akcentuje i Leboyerův následovník Michel Odent. Ve své porodnické praxi přejímá některé Leboyerem navržené postupy (tlumené osvětlení, klid, nenarušování raného kontaktu matky a dítěte) a navazuje rovněž na jeho myšlenku, že adaptaci novorozence na extrauterinní prostředí usnadňuje pobyt ve vodě [48]. Za praxi porodů do vody je některými odborníky kritizován pro riziko bakteriální infekce dítěte a obtížnou kontrolu ztráty krve u matky.

Zejména psychoanalyticky zaměřené práce poukazují na to, že vzpomínky na porod a časné poporodní období mohou být uchovány v nevědomí a následně se promítat do schopnosti jedince pociťovat zdravou sebedůvěru, navazovat vztahy k druhým lidem, volit si a dosahovat cíle a vyrovnávat se se stresem a náročnými životními situacemi [16, 54]. Není-li porodní a poporodní situace po psychologické stránce citlivě zvládnuta a dítěti se nedostane hřejivého a respektujícího přivítání, může se u něj – zejména v kombinaci s dalšími nepříznivými vlivy v průběhu raného dětství – rozvinout postoj bazální nedůvěry ke světu, který se v budoucnu může stát určujícím vzorcem pro jeho jednání. Prožitky porodu mohou dále facilitovat rozvoj afektivních poruch, různých forem závislostí a dalších psychických i psychosomatických onemocnění. Empirická validita psychoanalytických zjištění je sice často zpochybňována, tvrzení o vztahu závažných porodních komplikací a zvýšeného rizika výskytu pozdějších psychiatrických onemocnění u dítěte však potvrzují četné výzkumy [41, 57].

V literatuře lze nalézt doklady pro to, že komplikované porody se častěji objevují u žen s nepříznivým socioekonomickým zázemím a u žen, jejichž těhotenství bylo nechtěné [50, 67]. Mnoho autorů se zároveň shoduje na tom, že kratší a méně komplikované porody mívají ženy, jimž se v průběhu porodu dostává emocionální podpory [30, 52, 61]; psychická podpora poskytovaná rodičce přitom snižuje nejen mateřskou, nýbrž i novorozeneckou morbiditu [27]. Dítě je s matkou propojeno na mnoha úrovních a velmi citlivě reaguje na její emocionální i fyziologický stav – to může ovlivnit jak průběh porodu, při němž je plod neméně aktivní než matka [7], tak i poporodní adaptaci novorozence [26].

Tradiční pohled na porod z perspektivy rodičky tedy nestaví potřeby dítěte zcela do pozadí, neboť podpora, jíž se v průběhu porodu dostává matce, přináší nepochybně pozitiva i pro dítě. Snaha minimalizovat zátěž, kterou pro dítě představuje porodní zážitek, proto předpokládá nejen ohled k prožívání porodní situace dítětem, nýbrž i úctu a respekt k rodící ženě a empatické porozumění jejím potřebám.

ČASNÝ KONTAKT MATKY A DÍTĚTE

Zájem badatelů o interakci matky a dítěte bezprostředně po porodu byl patrně inspirován etologickými výzkumy, které upozornily na fenomén impritingu a na geneticky podmíněné tendence k chování mezi samicí a mládětem [18, 20, 37]. U většiny savců ovlivňují hormonální mechanismy nejen těhotenství, nýbrž i mateřské pečovatelské chování bezprostředně po porodu. Ačkoli již u primátů ztrácí vliv hormonů na mateřské chování svou výsadní roli a je modifikován rozmanitými zkušenostně podmíněnými faktory, je obecně přijímáno, že obzvláště v hypotalamu produkované hormony oxytocin, prolaktin a vasopresin spolu s opiáty a dopaminy začínají (u nižších i vyšších savců) v pozdních fázích těhotenství stimulovat mateřské chování, a ovlivňují tak zacházení matky s dítětem po porodu [1].

Studie zaměřené na mateřské chování u nonhumánních savců zároveň poukazují na to, že vztah samice k mláděti ovlivňuje i časnost a délka jejího kontaktu s mládětem po porodu – biologicky dané dispozice tedy musejí být „probuzeny“ konkrétními okolnostmi v době po porodu. Výzkumy, které tuto problematiku sledovaly u člověka, dospěly k podobným závěrům: vztah matky k dítěti se sice utváří již v průběhu těhotenství, avšak narození dítěte je tou nejdůležitější fází pro formování mateřských postojů [15]. Zejména první hodina po porodu, jež je nazývána „zlatou hodinou“ či „hodinou přivítání“, je mnohými autory považována za klíčovou pro aktivaci biologicky disponovaného pečovatelského chování – v této souvislosti se rovněž hovoří o „mateřské senzitivní periodě“ [22, 26, 38].

Během první postpartální hodiny dochází u matky k výraznému vzestupu hladiny oxytocinu, je-li jí ihned po porodu umožněn kontakt s dítětem „kůže na kůži“ [45]. Oxytocin se uvolňuje ve velkém množství i v průběhu porodu; ovlivňuje děložní kontraktilitu, sekreci mléka a souvisí s prosociálním a opatrovatelským chováním. Působí rovněž jako protektivní faktor ve stresové situaci – navozuje klid a tlumí úzkost [19]. V souladu s tím je i zjištění, že nepřerušený kontakt s dítětem po porodu má silný protektivní vliv na emoční vyladění rodičky, a představuje tedy prevenci poporodního smutku [65]. Separace matky a dítěte po porodu pravděpodobně zasahuje do křehké hormonální rovnováhy, jejímž účelem je chránit matku i dítě v různých ohledech (psychická odolnost matky, aktivace pečovatelského chování, zahájení kojení).

V době bezprostředně po porodu dochází k synchronizaci interakcí mezi matkou a dítětem, a tím zároveň k upevňování jejich citové vazby [63]. Tato doba je ideální pro posílení jejich emočního pouta, a to nejen ze strany matky, nýbrž i ze strany dítěte, které se v prvních 60 minutách po porodu nachází ve stavu nejvyšší vigility a receptivity a je schopno živě reagovat na podněty, jichž se mu od matky dostává [39]. Ačkoli není mechanismus časného kontaktu zcela prozkoumán, výzkumy potvrzují, že separace matky a dítěte po porodu narušuje jejich vzájemné slaďování: může vyústit v oslabení pocitu mateřské kompetence a bezděčné schopnosti matky vyladit se na potřeby dítěte [35, 60], v postpartální poruchy nálady, v chudší emocionální projevy matky vůči dítěti [2, 12, 17], v narušení procesu přilnutí dítěte k matce a v pozdní či problematické zahájení kojení [2, 55]. Někteří autoři poukazují i na to, že raný kontakt matky a dítěte působí preventivně proti budoucímu týrání a zanedbávání dítěte [25, 47]. Ukázala se rovněž souvislost časného kontaktu matky a dítěte a nižší rozvodovosti, resp. ochoty dát dítě v budoucnu k adopci [36]. Ačkoli nepanuje shoda v tom, jak dlouho senzitivní období trvá (hovoří se o hodinách až dnech), a výsledky patrně variují v závislosti na živočišném druhu, jisté je, že účinky pozdější separace nejsou tak závažné jako účinky separace, k níž dojde krátce po porodu [63].

Potřeba vzájemného kontaktu v době bezprostředně po porodu se objevuje jak na straně matky, tak i na straně dítěte. Matky, kterým bylo dítě po porodu z důvodu rutinní péče odneseno, obvykle popisují pocity smutku a jisté nedokončenosti či neuzavřenosti porodu. Některé matky oddělení od dítěte vítají, zejména v případě, byl-li porod dlouhý a vyčerpávající; pro ženy, které si kontakt s dítětem přejí, však nevyžádaná separace zpravidla představuje traumatizující zážitek [64].

Potřeba dítěte nacházet se po porodu v blízkosti matky je provázána jak s potřebou biologické homeostázy, tak i s potřebou bezpečí a citového zázemí. Novorozenec je schopen rozlišit hlas své matky od hlasu cizí ženy a poslech matčina hlasu jej zklidňuje. Rozpozná svou matku podle vůně [31, 38, 63]. Novorozenci, kteří měli během první hodiny po porodu kontakt s matkou „kůže na kůži“, byli i po třech měsících po porodu klidnější, více se smáli a méně plakali [22]. Na základě analýzy záznamu pláče novorozenců během prvních 90 minut po porodu dospěla skupina výzkumníků k závěru, že novorozenec reaguje na oddělení od matky specifickým druhem pláče, který vykazuje znaky fenoménu „separation distress call“ (úzkostné volání mláděte odděleného od matky), popsaného u některých druhů savců. Jelikož tento pláč nezávisí na předchozí sociální zkušenosti, jde s největší pravděpodobností o geneticky zakódovanou reakci mláděte na postpartální separaci od matky [24].

Mezi základní potřeby novorozence patří i potřeba stimulace. Bylo již zmíněno, že novorozenec je vybaven funkčním smyslovým aparátem – vidí, slyší, má velmi dobře vyvinutý hmat, čich a chuť a umí spojit informace z různých smyslů; je rovněž schopen učit se a je připraven k sociálnímu kontaktu. K optimálnímu rozvoji těchto schopností je však třeba, aby o novorozence od samého počátku pečovala osoba, která je schopna citlivě reagovat na jeho jemné signály, změny chování a nepravidelnost biorytmu – každé dítě má své individuálně specifické potřeby a přehnaná či nevhodně načasovaná stimulace by u něj mohla vést ke ztrátě zájmu o sociální interakci, a tím i ke zpomalení vývoje.

K péči vyžadující takovou vnímavost je nejlépe predisponována matka a je velmi pravděpodobné, že tato predisponovanost má hormonální základ. Někteří autoři v této souvislosti hovoří o intuitivní schopnosti zachytit potřeby dítěte a navodit synchronii v interakcích s ním [48, 51, 60], byť se jednotlivé matky mohou v míře této schopnosti značně odlišovat. Je-li však matka od svého dítěte v časném poporodním období oddělena, její intuitivní schopnost vyladit se na jeho signály slábne.

Předností nepřerušené a soustavné péče matky (či několika málo blízkých osob) o dítě je rovněž to, že si všechny interakce zachovávají jednotný styl, a novorozenec tak může vnímat svět jako stabilní a předvídatelný [31]. Sebelépe vyškolený, avšak rutinně postupující a střídající se personál nemůže nahradit intuitivní empatii mateřské péče, která je důležitá zejména v prvních hodinách po porodu, během nichž se formuje povaha budoucích vztahů mezi matkou a dítětem, které zároveň předznamenávají další sociální interakce dítěte.

Poznatky o významu časného kontaktu matky a dítěte však nelze interpretovat jednostranně, neboť na povahu jejich raných interakcí mají nesporně dopad i další vlivy, především psychické vyladění matky, její postoj k těhotenství, vztah s vlastní matkou a s otcem dítěte a v neposlední řadě i zralost, zdravotní stav a pohlaví novorozence [11, 14, 21]. Obezřetně je třeba posuzovat i otázku dopadu časného kontaktu na další vývoj dítěte – za prvé, výzkumy se neshodují v určení doby, po kterou může separace matky a dítěte alterovat jejich vzájemný vztah, a za druhé zde vstupuje do hry mnoho dalších faktorů, které mohou vliv rané separace překrýt či modifikovat. Z dosavadních poznatků je ovšem zřejmé, že raná separace matky a dítěte představuje rizikový faktor, jehož důsledky mohou být obzvlášť závažné v případě souběhu více nepříznivých okolností (např. špatné socioekonomické zázemí rodiny a nechtěné těhotenství).

ZAHÁJENÍ KOJENÍ

Kojení má pozitivní dopad na zdraví matky i dítěte a představuje přirozený způsob výživy novorozenců a malých dětí. Kromě nutritivní funkce má i psychologický a psychosociální význam. Sladká chuť mateřského mléka působí na novorozence tišivě a podobný efekt má i samotné sání [68]. Fyzický kontakt s matkou, poslech jejího hlasu a tlukotu jejího srdce napomáhá u dítěte uspokojit potřeby emocionální stability a sociálního zázemí [63]. Kojící matky navazují častěji oční i taktilní kontakt s dítětem [29, 32] a jsou díky působení hormonu prolaktinu klidnější a odolnější vůči stresu [3]. Situace kojení je nesporně jedním z nejdůležitějších pilířů pro navazování vztahu mezi matkou a dítětem a utváření jejich citového pouta.

Rozhodnutí ženy, že bude své dítě kojit, koreluje se sociodemografickými charakteristikami, jako je například věk, vzdělání, příjem, sociální status a manželský stav [44]; roli mohou hrát i některé psychosociální faktory, zejména postoje nejbližšího okolí ženy ke kojení, problém identifikace s mateřskou rolí či vnímání ženského těla jako sexuálního symbolu [10]. Mezi rizikové faktory pro zahájení kojení patří i první těhotenství, vpáčené a ploché bradavky a nadváha u matky či špatný zdravotní stav, nízká porodní váha a špatná technika sání u novorozence [8, 9].

Do úspěšnosti při zahájení kojení se promítají i proměnné související s perinatální péčí. V literatuře je podrobně zdokumentován negativní vliv některých porodnických postupů a ošetřovatelských praktik; patří mezi ně zejména farmakologické tišení bolesti při porodu [44], separace matky a novorozence bezprostředně po porodu [2, 62], pozdní zahájení kojení [55], dokrmování novorozenců umělou výživou v prvních dnech po porodu a užívání náhražek sání [8, 9]. Problémy s nástupem laktace a zahájením kojení se rovněž častěji vyskytují u žen po císařském řezu [44, 58] a po porodu kleštěmi či vakuumextrakcí [23, 53].

Velký význam pro úspěšné zahájení kojení mohou mít i vztahy rodičky se zdravotníky, a to jak v průběhu porodu, tak i v době po porodu. Výzkumy například upozorňují na to, že psychická podpora poskytovaná rodičce při porodu pozitivně ovlivňuje nástup laktace [30, 42] a mateřské pečovatelské chování [28]; stres prožívaný během porodu může naopak nástup laktace oddálit [9]. Zažívá-li stres žena po porodu, může dojít k narušení uvolňování oxytocinu, který ovlivňuje sekreci mléka z prsních žláz, a následkem toho k redukci tvorby mléka způsobené nedostatečným vyprazdňováním prsů během kojení [8].

Dopad vztahových faktorů potvrzují i výsledky našeho výzkumu, který sledoval souvislost psychosociálních aspektů perinatální péče a zahájení kojení [66]. Ženy, které v okamžiku propouštění z porodnice kojily jen částečně nebo vůbec, hodnotily atmosféru (p = 0,002) a přístup zdravotníků (p = 0,005) na oddělení šestinedělí negativněji ve srovnání se ženami, které z porodnice odcházely s plně kojeným dítětem. Nekojící a částečně kojící ženy rovněž častěji uváděly, že v nich interakce se zdravotníky na oddělení šestinedělí vyvolávaly negativní pocity (p = 0,001). Dále se ukázalo, že podávání náhradní výživy novorozenci je pro zahájení kojení rizikovější v případě, že se ženě na oddělení šestinedělí nedostává empatie a psychické podpory. Účinná podpora kojení by proto měla spočívat nejen v eliminaci škodlivých rutinních praktik a v dodržování Deseti kroků k úspěšnému kojení, které je podmínkou získání statutu Baby Friendly Hospital, ale měla by se rovněž zaměřit na psychologické potřeby ženy v postpartálním období.

PŘEDČASNĚ NAROZENÉ DĚTI A DĚTI SE ZÁVAŽNÝMI ZDRAVOTNÍMI PROBLÉMY

Byly-li dlouhou dobu podceňovány duševní schopnosti novorozence, pro děti předčasně narozené to platí dvojnásob. K nedonošeným dětem se přistupovalo jako k plodu, který je velmi málo zralý na to, aby se mohl adaptovat na podmínky extrauterinního prostředí a reagovat na podněty, které mu toto prostředí přináší. Teprve později – a z velké části díky rozvoji technologií schopných zaznamenat chování a výrazy nedonošených dětí na dálku – byl tento tradiční, avšak nesprávný pohled překonán a psychice předčasně narozených dětí se začalo věnovat více pozornosti [40].

Psychosociální potřeby nedonošeného dítěte se v zásadě neliší od potřeb dítěte donošeného; nedonošené dítě však vyžaduje intenzivnější a zároveň citlivější stimulaci a podporu. Nedonošení novorozenci jsou více ohroženi senzorickou deprivací, neboť se jim dostává méně kinestetických a vibračních podnětů než plodu téhož věku in utero a – vzhledem k časté nutnosti hospitalizace – zároveň i méně smyslové a sociální stimulace než novorozencům donošeným. To může ještě zkomplikovat jejich už tak obtížnější start a promítnout se nežádoucím způsobem do jejich motorického, kognitivního a sociálního vývoje [34, 46]. Studie v této souvislosti poukazují i na negativní dopad některých nepřirozených (výrazné zvuky, hluk, ostré světlo) či matoucích podnětů (střídání personálu, nejednotný styl péče) na dětských jednotkách intenzivní péče [4].

I v případě nedonošeného dítěte či dítěte se zdravotními komplikacemi však platí, že k optimálnímu uspokojování jeho potřeb je nezbytná soustavná a láskyplná péče osoby, která je k tomu biologicky i psychologicky predisponována, tedy v první řadě matky, případně obou rodičů. Je-li však dítě po porodu od rodičů separováno, stoupá riziko asynchronie v interakcích rodič-dítě, které jsou navíc znesnadňovány i dalšími faktory: na straně dítěte je to větší labilita a dráždivost, menší reaktivita na smyslové a sociální podněty a menší předvídatelnost a čitelnost v sociálních situacích, na straně rodičů zase silný strach o dítě a pocity viny, selhání, bezmoci či smutku.

Američtí pediatři M. H. Klaus a J. H. Kennell [26] zjistili, že prvorodičky separované po porodu od svých předčasně narozených dětí pociťovaly výrazně menší důvěru ve svou schopnost pečovat o dítě než ženy, jimž byl přístup k jejich dětem umožněn. V důsledku rané separace může k již výše zmíněným rizikům přistoupit i to, že matka získá pocit určité „nereálnosti“ dítěte, či pocit, jako by dítě nebylo její vlastní [31]. Pocity nedostatečné rodičovské kompetence a „nereálnosti“ dítěte jsou rovněž posilovány nemocniční praxí, kdy matka sice může své nedonošené dítě navštěvovat, avšak veškerou péči o ně přebírá z důvodu rizika infekce ošetřující personál.

Upřednostňování hygienických aspektů před psychologickými může mít negativní důsledky jak pro dítě, tak i pro jeho rodiče, a to zejména tehdy, omezují-li nemocniční praktiky nejen možnost rodičů pečovat o dítě, ale i samotný kontakt s ním. Výzkumy přitom nepotvrzují oprávněnost obavy, že by fyzický kontakt matky s jejím předčasně narozeným dítětem zvyšoval riziko infekce a že by přítomnost matky na oddělení mohla být v tomto ohledu rizikovější než přítomnost personálu. Ukazuje se naopak, že stálý fyzický kontakt nedonošeného dítěte s matkou (tzv. kontakt „kůže na kůži“) působí vůči infekcím preventivně (případně zlehčuje jejich průběh) a má celkově pozitivní dopad na zdraví novorozence (upravuje se termoregulace, dech je pravidelnější, zlepšuje se kvalita spánku) [6, 63].

Kontaktu „kůže na kůži“ se s velkými úspěchy využívá při tzv. „kangaroo method“ (metoda klokánkování), kterou v roce 1978 vyvinul kolumbijský pediatr Edgar Rey. Matka podle ní nosí své nedonošené dítě na hrudi, čímž mu zajišťuje stimulaci, potravu i optimální teplotu. Tato metoda se používá tehdy, nepotřebuje-li již dítě intenzivní lékařskou péči, ačkoli se v kratších časových úsecích praktikuje i u dětí napojených na dýchací přístroje [59]. Její bezpečnost je podle kontrolovaných studií srovnatelná s prostředím inkubátoru [6] a kromě pozitivního efektu na zdraví novorozence ovlivňuje příznivě i kognitivní a motorický vývoj dítěte [13], psychické vyladění matky a její pocit mateřské kompetence a v neposlední řadě i zahájení kojení a styl interakcí mezi matkou (či rodiči) a dítětem [56, 59].

Zohledňování psychosociálních potřeb nedonošených či nemocných novorozenců má tedy pozitivní důsledky nejen na rovině psychologické, nýbrž i na rovině somatické. Spočívá v první řadě v podpoře kontaktu dítěte s rodiči – je žádoucí povzbuzovat rodiče, aby brali své dítě do náručí, dotýkali se jej, kolébali je, mluvili na ně a aby je matka, je-li to možné, kojila a mohla se o ně i během jeho hospitalizace v maximálně možné míře starat.

PERINATÁLNÍ PÉČE V ČR DNES A DOPORUČENÍ PRO PRAXI

Zdravotní péče o novorozence je v České republice na velmi vysoké úrovni a k vzestupu kvality došlo i po stránce psychologické: je běžná přítomnost otce dítěte u porodu, v mnoha porodnicích se praktikuje systém rooming-in, návštěvy rodinných příslušníků včetně dětí jsou ve velké míře umožňovány a v neposlední řadě je kladen velký důraz na podporu kojení, a to především díky působení iniciativy BFHI (Baby Friendly Hospital Initiative), která je součástí programu „Podpora, ochrana a prosazování kojení“, jehož oficiálním nositelem je UNICEF.

Navzdory tomuto pozitivnímu vývoji se však české porodnictví stále potýká s některými nedostatky. V našem výzkumu zaměřeném na psychosociální klima porodnice [64, 65, 66] jsme na základě analýzy polostrukturovaných rozhovorů s rodičkami a následného dotazníkového šetření identifikovali následující nepříznivé faktory:

  1. Nedostatek empatie a psychické podpory ze strany pomáhajícího personálu (neosobní přístup k rodičce, nezájem o její pocity, nedostatek ohledů k jejímu aktuálnímu stavu, soukromí a studu).
  2. Asymetrický přístup k rodičce a omezování jejího podílu na rozhodování (rutinní provádění zákroků při fyziologickém porodu bez ohledu na přání rodičky, nerespektování přirozeného tempa porodu, nemožnost volby porodní polohy, dokrmování zdravých novorozenců a podávání náhražek sání bez předchozího souhlasu matky).
  3. Rutinní a necitlivá fyzická manipulace s rodičkou či dítětem.
  4. Nedostatky v komunikaci (podávání nedostatečných, dvojznačných, navzájem si odporujících či nesrozumitelných informací, užívání nevhodných komunikačních stylů jako ironie, znevažování, kritizování apod.).
  5. Separace matky a dítěte po porodu (rutinní umisťování zdravých novorozenců „na zahřátí“ do inkubátoru a důrazné doporučování matce, aby si po porodu odpočinula, a to i tehdy, projevuje-li o kontakt s dítětem zájem).
  6. Nedostatečná (psychická i praktická) podpora žen, u nichž se vyskytly problémy s kojením.
  7. Nedostatečné ohledy na potřeby nedonošených dětí (omezená možnost kontaktu s matkou resp. rodiči, dokrmování a sondování dětí, které jsou schopny samy sát, nerespektování jejich biorytmu).
  8. Opožděný kontakt s dítětem (v řádu až několika dní) a pozdní zahájení kojení u žen po císařském řezu.
  9. Nedostatečná orientace rodičky v pravidlech fungování porodnice (nejasné kompetence jednotlivých zdravotníků, nedostupnost či nespolehlivost personálu, časté střídání a anonymita zdravotníků).
  10. Upřednostňování organizační jednoduchosti práce zdravotníků před potřebami matek a dětí (nutnost přerušit kojení či spánek dítěte kvůli příchodu vizity, přinášení dětí separovaných od svých matek ke kojení podle pevně stanovených intervalů a nikoli podle potřeb dítěte, příliš brzké buzení kvůli měření teploty, fixně stanovené časy pro koupání novorozence).

Uvedené faktory se v hlavních rysech shodují s výsledky pozorování, které v českých porodnicích provedly Z. Mrlinová a E. Šulcová [43]. Patrně nejzávažnějším z nich je separace matky a dítěte v prvních hodinách po porodu, která stále představuje běžnou praxi v mnoha českých porodnicích, včetně porodnic se zavedeným systémem rooming-in. Kromě nepříznivého dopadu na ranou interakci matka-dítě může tato separace přinášet i některá další rizika, například problematické zahájení kojení, poporodní smutek matky a citové strádání novorozence. Nevyžádaná separace od dítěte je podle našich výsledků rovněž jedním z nejčastějších motivů žen pro plánování dalšího porodu mimo zdravotnické zařízení; domácí porody jsou přitom mnohými odborníky považovány za vysoce rizikové jak pro matku, tak i pro dítě. Na druhou stranu nelze opomenout ani fakt, že ne všechny rodičky projevují o časný postpartální kontakt s dítětem zájem; má-li však mít jeho praktikování efekt, nelze jej provádět rutinně, bez ohledu na individuální přání a situaci rodičky. Některé ženy si nicméně výhod raného kontaktu a rizik spojených s jeho přerušením nejsou vědomy a orientují se spíše podle doporučení personálu dané porodnice. Právě v tomto případě mohou zdravotníci učinit mnoho jak pro utváření příznivého typu interakce mezi matkou a dítětem, tak i pro zdravý psychický vývoj novorozence.

Z výše uvedeného plynou další doporučení pro praxi v porodní a poporodní péči: v první řadě je třeba klást důraz na psychologické potřeby rodičky a nedělky – respektující a empatický přístup k matce je zároveň prvním krokem k péči, která usiluje o maximální respekt k potřebám novorozence. Důležitá je i vstřícnost organizačních pravidel dané porodnice, a to zejména ochota personálu uplatňovat individuální přístup, jelikož péče podle jednotného schématu nevyhovuje všem ženám a jejich novorozeným dětem.

Zvláštní pozornost by měla být věnována podpoře žen po císařském řezu a matek nedonošených dětí; tyto ženy by měly být povzbuzovány k co nejčasnějšímu a nejčastějšímu kontaktu se svým dítětem, neboť právě ony jsou nejvíce ohroženy komplikacemi při zahájení kojení a rozvojem asynchronie v interakcích s dítětem. Mezi hlavní doporučení pro praxi patří rovněž sjednotit rady o kojení udílené sestrami na oddělení šestinedělí, resp. vyškolit personál, který by byl schopen podávat v otázkách kojení dostatečné, srozumitelné a relevantní informace.

V neposlední řadě je třeba doporučit zavedení průběžných evaluací péče, zajištění supervizí pro pomáhající personál a rovněž zvážení možnosti prevence a terapie syndromu vyhoření. Dále je žádoucí posilovat psychologické kompetence zdravotníků (zejména jejich komunikační dovednosti a obeznámenost s poznatky psychologie porodu a vývojové psychologie), neboť pouze tehdy, je-li dostatečně pečováno o psychické zdraví samotných zdravotníků a jsou-li si tito vědomi psychologického významu a dopadu porodní a poporodní situace na matku i dítě, lze vytvořit podmínky pro to, aby byl porod (a narození) v porodnici zážitkem, který posílí psychické i fyzické zdraví matky i dítěte a upevní jejich vzájemný vztah.

Tato práce je součástí projektu „Psychosociální klima porodnice očima rodičky – teorie a diagnostika“, který byl podpořen Grantovou agenturou UK (projekt č. 316111).

Mgr. Lea Takács

Katedra psychologie FF UK

Celetná 20

116 42 Praha 1

e-mail: leah@volny.cz


Zdroje

1. Ahnert, L. Bindung und Bonding: Konzepte früher Bindungsentwicklung. In: Ahnert, L. (Ed.), Frühe Bindung – Entstehung und Entwicklung, München: Ernst Reinhardt Verlag, 2008, S. 63–81.

2. Ali, Z., Lowry, M. Early maternal-child contact: effects on later behaviour. Dev Med Child Neurol, 1981, 23, p. 337–345.

3. Altemus, M., Deuster, PA., Galliven, E., et al. Suppression of hypothalmic-pituitary-adrenal axis responses to stress in lactating women. J Clin Endocrinol Metab, 1995, 80, p. 2954–2959.

4. Bender, H. Psychological aspects of prematurity and of neonatal intensive care: a working report. In: Fedor-Freybergh, PG., Vogel MLV. (Eds.), Prenatal and perinatal psychology and medicine. Encounter with the unborn, New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1988, p. 235–248.

5. Brazelton, TB., Cramer, BG. The earliest relationship: parents, infants, and the drama of early attachment. New York: Addison-Wesley Publishing, 1990.

6. Conde-Agudelo, A., Díaz-Rossello, JL., Belizan, JM. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, 3.

7. Davenport, ML. Prenatal and perinatal psychology: implications for birth attendants. In: Fedor-Freybergh, PG., Vogel, MLV. (Eds.), Prenatal and perinatal psychology and medicine. Encounter with the unborn. New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1988, p. 381–390.

8. Dewey, KG. Maternal and fetal stress are associated with impaired lactogenesis. J Nutr, 2001, 131, p. 3012–3015.

9. Dewey, KG., Nommsen-Rivers, LA., Heinig, MJ., et al. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics, 2003, 112(3), p. 607–619.

10. Earle, S. Factors affecting the initiation of breastfeeding: implications for breastfeeding promotion. Health Promot Int, 2002, 17(3), p. 205–214.

11. Egeland, B., Farber, EA. Infant-mother attachment: factors related to its development and changes over time. Child Dev, 1984, 55(3), p. 753–771.

12. Enkin, M., Keirse, MJNC., Renfrew, M., Nielson, J. Efektivní péče v perinatologii. Praha: Grada, 1998.

13. Feldman, R., Eidelman, AI., Sirota, L., Weller, A. Comparison of skin-to-skin (Kangaroo) and traditional care: parenting outcomes and preterm infant development. Pediatrics, 2002, 110(1), p. 16–26.

14. Fleming, AS., Ruble, DN., Flett, GL., Shaul, DL. Postpartum adjustment in first-time mothers: Relations between mood, maternal attitudes, and mother-infant interactions. Dev Psychol, 1988, 24(1), p. 71–78.

15. Golańska, Z., Borkowski, W. Early maternal-neonatal interactions and their impact on the development of maternal attitudes. In: Fedor-Freybergh, PG., Vogel, MLV. (Eds.), Prenatal and perinatal psychology and medicine. Encounter with the unborn. New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1988, p. 75–77.

16. Grof, S. Za hranice mozku. Narození, smrt, transcendence. Praha: Gemma89, 1993.

17. Hales, DJ., Lozoff, B., Sosa, R.,Kennell, JH. Defining the Limits of the Maternal Sensitive Period. Dev Med Child Neurol, 1977, 19, p. 454–461.

18. Harlow, HF. The nature of love. Am Psychol, 1958, 13, p. 673–685.

19. Heinrichs, M. Social support and oxytocin interact to suppress cortisol and subjective responses to psychosocial stress. Biol Psychiatry, 2003, 15, 54(12), p. 1389–1398.

20. Hinde, RA., Tinbergen, N. The comparative study of species--specific behavior. In: Roe, A., Simpson, GG. (Eds.), Behavior and evolution. New Haven: Yale University Press, 1958, p. 251–286.

21. Hwang, CP. Mother-infant interaction; effects of sex of infant on feeding behaviour. Early Hum Dev, 1978, 2(4), p. 341–349.

22. Chateau, P., Wiberg, B. Long-term effect on mother-infant behaviour of extra contact during the first hour post partum. I. First observations at 36 hours. Acta Paediatr, 1977, 66(2), p. 137–143.

23. Chien, L., Tai, C. Effect of delivery method and timing of breastfeeding initiation on breastfeeding outcomes in Taiwan. Birth, 2007, 34 (2), p. 123–130.

24. Christensson, K., Cabrera, T., Christensson, E., et al. Separation distress call in the human neonate in the absence of maternal body contact. Acta Paediatr, 1995, 84, p. 468–473.

25. Kennell, JH., Jerauld, R., Wolfe, H., et al. Maternal behavior one year after early and extended post-partum contact. Dev Med Child Neurol, 1974, 16, p. 172–179.

26. Klaus, MH., Kennell, JH. Maternal-infant bonding: the impact of early separation or loss on family development. Saint Louis: Mosby, 1976.

27. Klaus, MH., Kennell JH., Robertson SS., Sosa R. Effects of social support during parturition on maternal and infant morbidity. Br Med J, 1986, 293, p. 585–587.

28. Klaus, MH., Kennel, JH., Klaus, P. Mothering the mother. Reading: Addison Wesley Publishing, 2003.

29. Kuzela, A., Stifter, C., Worobey, J. Breastfeeding and mother-infant interactions. J Reproductive Psychol, 1990, 8, p. 185–194.

30. Langer, A., Campero, L., Garcia, C., Reynoso, S. Effects of psychosocial support during labour and childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mothers’ wellbeing in a Mexican public hospital: a randomised clinical trial. Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105(10), p. 1056–1063.

31. Langmeier, J., Krejčířová, D. Vývojová psychologie. Praha: Grada, 2006.

32. Lavelli, M., Poli, M. Early mother-infant interaction during breast- and bottle-feeding. Infant Behavior and Development, 1998, 21(4), p. 667–683.

33. Leboyer, F. Porod bez násilí. Praha: Stratos, 1995.

34. Leib, SA., Benfield, DG., Guidubaldi, J. Effects of early intervention and stimulation on the preterm infant. Pediatrics, 1980, 66(1), p. 83–90.

35. Leiderman, PH., Seashore, MJ. Mother-infant neonatal separation: some delayed consequences. In: Porter, R., O’Connor, M. (Eds.), Ciba Foundation Symposium 33 - Parent-Infant Interaction, Chichester: John Wiley & Sons, Ltd., 2008.

36. Leifer, AD., Leiderman, PH., Barnett, CR., Williams, JA. Effects of mother-infant separation on maternal attachment behavior. Child Dev, 1972, 43, p. 1203–1218.

37. Lorenz, K. Phylogenetische Anpassung und adaptive Modifikation des Verhaltens. Zeitschrift für Tierpsychologie, 1961, 18, S. 139–187.

38. Lozoff, B., Brittenham, GM., Trause, MA., et al. The mother--newborn relationship: limits of adaptability. J Pediatr, 1977, 91(1), p. 1–12.

39. Mahmud, N., Masuzaki, H., Yasunaga, M., et al. Behavioral pattern of the newborn. Earliest timing for iniciating attachment behavior in the infants. Acta medica Nagasakiensia, 1991, 36(1–4), p. 94–97.

40. Mellier, D. Kontinuita nebo diskontinuita. In: Pouthas, V., Jouen, F. (Eds.). Psychologie novorozence. Chování nejmenšího dítěte a jeho poznávání. Praha: Grada, 2000.

41. Mittal, VA., Ellman, LM., Cannon, TD. Gene-environment interaction and covariation in schizophrenia: the role of obstetric complications. Schizophr Bull, 2008, 34(6), p. 1083–1094.

42. Morhason-Bello, IO., Babatunde, OA., Oladosu, AO. Social support during childbirth as a catalyst for early breastfeeding initiation for first-time Nigerian mothers. Intern Breastfeeding J, 2009, 4(16).

43. Mrlinová, Z., Šulcová, E. Některé faktory ohrožující vývoj novorozence v období porodu a v době pobytu na novorozeneckém oddělení. Čs Psychol, 1993, 37(1), s. 14–25.

44. Mydlilová, A., Šípek, A., Wiesnerová, J. Vliv některých faktorů na počet kojených dětí při propuštění z porodnice v letech 2000 až 2004 v ČR. Čes-slov Pediat, 2008, 63(4), s. 182–191.

45. Nissen, E., Lilja, G., Widström, AM., Uvnäs-Moberg, K. Elevation of oxytocin levels early post partum in women. Acta Obstet Gynecol Scand, 1995, 74(7), p. 530–533.

46. Nugent, JK., Blanchard, Y., Stewart, JE. Supporting parents of premature infants: an infant-focused, family-centered approach. In: Brodsky, D., Ouellette, MA. (Eds.). Primary care of the premature infant. Philadelphia: Saunders, 2008.

47. O’Connor, S., Vietze, PM., Sherrod, KB., et al. Reduced incidence of parenting inadequacy following rooming-in. Pediatrics, 1980, 66(2), p. 176–182.

48. Odent, M. Znovuzrozený porod. Praha: Argo, 2004.

49. Oliver, CM., Oliver, GM. Gentle Birth: its safety and its effect on neonatal behavior. JOGNN, 1978, 7, p. 35–40.

50. Orr, S., Miller, C., James, S., Babones, S. Unintended pregnancy and preterm birth. Paediatr Perinat Epidemiol, 2000, 14, p. 309–313.

51. Papoušek, M., Papoušek, H. Excessive infant crying and intuitive parental care: buffering support and its failures in parent-infant interaction. Early Child Development and Care, 1990, 65, p. 117–126.

52. Pascoe, JM. Social support during labor and duration of labor: a community-based study. Public Health Nurs, 1993, 10, p. 97–99.

53. Patel, R., Liebling, R., Murphy, D. Effect of operative delivery in the second stage of labor on breastfeeding success. Birth, 2003, 30(4), p. 255–260.

54. Rank, O. Das Trauma der Geburt und seine Bedeutung für die Psychoanalyse, Wien: Int. Psychoanal.Verlag, 1924.

55. Righard, L. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet, 1990, 336(8723), p. 1105–1107.

56. Roller, CG. Getting to know you: mothers’ experiences of kangaroo care. JOGNN, 2005, 34, p. 210–217.

57. Rosso, IM., Tyrone, MA., Cannon, D., et al. Obstetric risk factors for early onset schizophrenia in a Finnish birth cohort. Am J Psychiatry, 2000, 157, p. 801–807.

58. Rowe-Murray, HJ., Fisher, JR. Baby friendly hospital practices: cesarean section is a persistent barrier to early initiation of breastfeeding. Birth, 2002, 29(2), p. 124–131.

59. Ruiz-Peláez, JG., Charpak, N., Cuervo, LG. Kangaroo Mother Care – an example to follow from developing countries. BMJ, 2004, 329, p. 1179.

60. Salk, L. The critical nature of the post-partum period in the human for the establishment of the mother-infant bond: a controlled study. Dis Nerv Syst, 1970, 31(11), p. 110–116.

61. Sosa, R., Kennell, JH., Klaus, MH, Urrutia, JJ. The effect of a supportive companion on perinatal problems, length of labor, and mother-infant interaction. N Engl J Med, 1980, 303(11), p. 597–600.

62. Sosa, R., Kennell, JH., Klaus, MH., Urrutia, JJ. The effect of early mother-infant contact on breast feeding, infection and growth. Ciba Found Symposium, 1976, 45, p. 179–193.

63. Šulová, L. Raný psychický vývoj dítěte. Praha: Karolinum, 2005.

64. Takács, L., Kodyšová, E. Psychosociální faktory ovlivňující spokojenost rodiček s perinatální péčí. Čes Gynek, 2011, 76(3), s. 199–204.

65. Takács, L., Kodyšová, E., Kejřová, K., Bartošová, M. Psychosociální klima porodnice a jeho vliv na emoční pohodu rodičky. Psychologie pro praxi, 2011, 3–4, s. 9–23.

66. Takács, L., Kodyšová, E., Kejřová, K., Bartošová, M. Zahájení kojení z hlediska psychosociálních faktorů perinatální péče. E-psychologie [online], 2011, 5 (4), 16–32 [cit. 7.8.2011]. Dostupný z WWW: <http://e-psycholog.eu/pdf/takacs-etal.pdf>.

67. Verny, T., Kelly, J. The secret life of the unborn child. New York: Dell, 1981.

68. Weiner, IB., Freedheim, DK., Lerner, RM., et al. Handbook of psychology: Developmental psychology. New Jersey: John Wiley and Sons, 2003.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se