Vývoj vrozených vývojových vad u dvojčat v ČR v mezinárodním srovnání


Incidence of congenital anomalies among twins in the Czech Republic in international context

Aim of study:
Analysis of different development of congenital anomalies among twins and among singletons in the Czech Republic during 1996-2007 in international context.

Type of study:
Retrospective epidemiological study.

Material and methods:
Nation-wide data from National Registry of congenital anomalies in the Czech Republic by the Institute for Health Information and Statistics (IHIS) for 1996-2007 and selected data from Report on Mothers at Childbirth database by the IHIS for 1996. The results were compared to similar international data in developed countries.

Results:
The increase of congenital anomalies found in twins in absolute figures due to increase of twin pregnancies as well as per 10 000 live-born babies was always higher during the observed period than among singletons. This pattern was identical with results of similar studies in selected European countries. There were also more anomalies among newborns of mothers after IVF + ET which was in agreement with scarce foreign studies of this type.

Conclusion:
Incidence of congenital anomalies among twins in the Czech Republic increased during the study period and was higher than among singletons. It was also higher among newborns of mothers after IVF + ET than among spontaneously conceived women. These results were in agreement with other international studies.

Key words:
congenital anomaly, incidence, twins, singletons, pregnancy after IVF + ET, Czech Republic, international studies.


Autoři: Z. Štembera 1;  P. Langhammer 2
Působiště autorů: Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí, ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc. 1;  Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, ředitelka Mgr. V. Mazánková 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2009, 74, č. 2 s. 97-101
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl studie:
Analýza rozdílného vývoje vrozených vývojových vad (VVV) u dvojčat a u novorozenců z jednočetných těhotenství v ČR v období 1996-2007 v mezinárodním srovnání.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická studie.

Materiál a metodika:
Použity byly jednak celostátní údaje z Národního registru vrozených vad v ČR, který je veden v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) za období let 1996-2007, jednak vybrané údaje ze Zprávy o rodičce, rovněž vedené v ÚZIS ČR z roku 2006. Výsledky analýzy byly srovnány s výsledky obdobných studií ve vyspělých zemích.

Výsledky:
Zjištěný zvýšený celostátní nárůst VVV u dvojčat, jak v absolutních počtech v souvislosti s nárůstem dvojčat, tak v počtu na 10 000 živě narozených, který v průběhu analyzovaného období byl vždy vyšší než u novorozenců z jednočetných těhotenství (jedináčků), byl shodný s výsledky studií z vybraných evropských zemí. Vyšší výskyt VVV byl i u novorozenců matek, které otěhotněly po IVF + ET, což se opět shodovalo s výsledky ojedinělých zahraničních studií toho druhu.

Závěr:
Výskyt VVV u dvojčat v analyzovaném období v ČR narůstal a byl vyšší než u jedináčků. Byl vyšší u novorozenců matek, které otěhotněly po IVF + ET než po přirozeném otěhotnění. Tyto výsledky se shodovaly se zahraničními studiemi.

Klíčová slova:
vrozená vada, incidence, dvojčata, jedináčci, těhotenství po IVF + ET, Česká republika, zahraniční studie.

ÚVOD

Nárůst frekvence dvojčat v populaci novorozenců v Evropě a Severní Americe od 80. let minulého století, publikovaný v četných studiích, dávají jejich autoři do souvislosti s trendem dvou úzce spolu souvisejících jevů, tj. přesunem rodiček do starších věkových ročníků a nárůstem těhotenství u žen po asistované reprodukci. Stejný trend se projevil i v ČR s desetiletým zpožděním, kdy sice první porod u ženy po IVF byl publikován v roce 1985 [10], ale začátky využití této metody v klinice se datují teprve do začátku 90. let [7]. Současně se ve světové literatuře objevily studie uvádějící vyšší výskyt vývojových vad u dvojčat než u novorozenců z jednočetných těhotenství, i když jiné studie vyšší výskyt popíraly. Uváděny jsou nejen hodnoty tohoto poměru, a to jak pro celkový výskyt vývojových vad, tak pro jejich jednotlivé druhy, ale ojediněle i trend tohoto vývoje v určitém časovém období.

Studie navazuje na předcházející analýzu incidencí různých druhů vrozených vad v ČR podle četnosti těhotenství v období 1994-2006 [5]. Cílem této studie bylo analyzovat rozdílný vývoj celkové incidence vrozených vývojových vad (VVV) v ČR u dvojčat a novorozenců z jednočetných těhotenství a výsledky srovnat s některými z těchto zahraničních studií.

METODIKA

V práci byly použity celostátní údaje poskytnuté ÚZIS ČR jednak za období let 1996-2007 (proti přechozí studii byly známé údaje též za rok 2007) o počtu narozených z jednočetných a vícečetných těhotenství a o výskytu VVV u těchto živě narozených novorozenců, jednak údaje za rok 2006 z vybraného vzorku populace novorozenců, u nichž kromě uvedených dat byl též evidován údaj, zda novorozenci pocházeli z těhotenství po IVT + ET, či nikoliv.

VLASTNÍ VÝSLEDKY

V uvedeném dvanáctiletém období bylo analyzováno 1 152 170 živě rozených novorozenců z jednočetných a dvojčetných těhotenství, z nichž u 39 074 byl evidován výskyt VVV, což podle mezinárodně užívaného kritéria činí 339,1 na 10 000 živě narozených. Při diferenciaci podle počtu narozených bylo 1 113 738 novorozenců z jednočetných těhotenství (dále jedináčci) s evidencí VVV u 37 443, což představuje jejich incidenci 336,2 na 10 000 živě norozených a 38 432 dvojčat s evidencí VVV u 1631 z nich, což odpovídá 424,4 na 10 000 živě narozených. Tento výrazně vyšší výskyt VVV u dvojčat ve srovnání s výskytem u jedináčků neprobíhal v analyzovaném období rovnoměrně. Příčinou byly změny v některých ukazatelích reprodukce v ČR v daném období, jak vyplývá z jejich následující analýzy (tab. 1).

Tab. 1. Vývoj frekvence dvojčat a novorozenců z jednočetných těhotenství a výskytu vývojových vad u těchto novorozenců v ČR v období let 1966-2007
Vývoj frekvence dvojčat a novorozenců z jednočetných těhotenství a výskytu vývojových vad u těchto novorozenců v ČR v období let 1966-2007

Týkalo se to v prvé řadě celkového počtu živě narozených, z jednočetných a dvoučetných těhotenství, který v období 1996-2001 téměř stagnoval (kolísání v rozmezí 89 774 – 90 978). V následujících letech došlo nejprve k pozvolnému vzestupu do roku 2003 na 93 957 a teprve v dalších letech k postupnému zrychlování počtu narozených, který se v roce 2007 zvýšil až na 114 947.

Naproti tomu zvyšující se podíl dvojčat z celkového počtu novorozenců se zvyšoval během celého období téměř kontinuálně z 2,38 % na 4,06 %. Z hlediska počtu porodů dvojčat z celkového počtu porodů jednalo se o zvýšení z 1,13 % na 1,99 %.

Rozdílný byl i vývoj absolutního počtu vrozených vad u dvojčat a u jedináčků. Zatímco u jedináčků probíhal vzestup jejich absolutního počtu téměř kontinuálně z 2074 na 4194, u dvojčat došlo nejprve k prudkému vzestupu v období let 1996 – 2001, kdy se jejich počet více než zdvojnásobil (z 63 na 142). Následně do roku 2005 jejich počet téměř stagnoval při kolísání v rozmezí 142–166, a teprve v posledních dvou letech byl vystřídán opětným zrychleným vzestupem až na 221.

Tyto rozdílně z časového hlediska probíhající změny v uvedených reprodukčních ukazatelích ovlivnily i výskyt VVV na 10 000 živě narozených v jednotlivých letech analyzovaného dvanáctiletého období, jak u dvojčat, tak u jedináčků (graf 1). Po celé toto období byl počet VVV na 10 000 živě narozených vyšší u dvojčat než u jedináčků, ale měnil se jak tento poměr, tak vlastní hodnota tohoto ukazatele. Shodně u obou po stagnaci v letech 1996–1998 na nízké hodnotě asi 250 na 10000, přičemž hodnota u dvojčat byla o 40–50 na 10000 vyšší, následoval do roku 2000 prudký vzestup na 400–440 na 10 000, při čemž rozdíl mezi jedináčky a dvojčaty se nezměnil. V další letech byl ale průběh odlišný. U jedináčků následoval kontinuální pokles až do roku 2006 na hodnotu 332 na 10 000. U dvojčat naopak pokračoval vzestup další dva roky až na hodnotu 516 na 10 000, čímž se rozdíl mezi dvojčaty a jedináčky zvýšil na 136 na 10 000. I když do roku 2005 následoval rovněž pokles, tento zvětšený rozdíl mezi oběma se nezměnil. Opětný vzestup se dostavil u dvojčat od roku 2005, u jedináčků až od roku 2006 při zachovaném rozdílu počtu VVV na 10 000 živě rozených mezi těmito dvěma skupinami novorozenců.

Vývoj incidence vrozených vývojových vad novorozenců z jednočetných těhotenství a u dvojčat v České republice v letech 1996–2007
Graf 1. Vývoj incidence vrozených vývojových vad novorozenců z jednočetných těhotenství a u dvojčat v České republice v letech 1996–2007

Při hledání možných příčin zjištěných rozdílů v analyzovaných reprodukčních ukazatelích mezi dvojčaty a jedináčky, připadal v úvahu jako jeden z možných vlivů, zvětšující se podíl těhotenství po IVF + ET v daném období, s častějším výskytem dvojčat. Z celkového souboru živě narozených v roce 2006 bylo vyčleněno 85 290 novorozenců (80,4 %), u nichž byl znám údaj, zda pocházeli či nikoliv z těhotenství po IVF + ET. V takto vyčleněném souboru následovalo srovnání vpředu sledovaných reprodukčních ukazatelů s celkovým souborem narozených v roce 2006, který je populačním vzorkem narozených v ČR. Z výsledků je zřejmé, že takto vyčleněný soubor se lišil proti souboru celkem narozených v ČR v roce 2006 v následujících ukazatelích (tab. 2):

Tab. 2. Výskyt vrozených vad u dvojčat a u novorozenců z jednočetných těhotenství matek které otěhotněly po IVF+ET a po přirozeném otěhotnění ve vybraném souboru v ČR v roce 2006
Výskyt vrozených vad u dvojčat a u novorozenců z jednočetných těhotenství matek které otěhotněly po IVF+ET a po přirozeném otěhotnění ve vybraném souboru v ČR v roce 2006

a) Snížil se výskyt dvojčat z 4,03 % na 3,93 %.

b) Výskyt VVV na 10 000 živě narozených se zvýšil:

  • v celém speciálním souboru na 445,8 proti 338,1 v populačním vzorku,
  • u jedináčků z tohoto souboru na 413,1 proti 332,2,
  • u dvojčat z tohoto souboru na 1286,1 proti 480,3.

Jaký podíl na těchto změnách, vzniklých ve vyčleněném souboru, připadl na těhotenství po IVF + ET, vyplynulo ze srovnání výskytu VVV u novorozenců žen, které otěhotněly po IVF + ET, a které nikoliv (tab. 2):

  • v celém souboru byla hodnota VVV na 10 000 živě narozených u novorozenců žen po IVF + ET dvojnásobná (945 proti 442),
  • stejný poměr platil pro jedináčky (899 proti 411),
  • u dvojčat byly tyto hodnoty nejen 2krát vyšší, ale jejich poměr u novorozenců matek s IVF + ET a bez IVF + ET se obrátil (997 proti 1320).

DISKUSE

Nejprve k výsledkům v ČR. Z celostátních údajů, které byly k dispozici, a z výsledků jejich analýz lze jen s určitou rezervou interpretovat zjištěné demografické změny. Důvodem k této opatrnosti je několik následujících skutečností.

Známý je údaj o přesunu rodiček do vyšších věkových skupin. Jestliže v roce 1996 celostátní podíl porodů žen 30letých a starších činil pouze 18 % ze všech porodů, a tato skupina žen byla v pořadí až na třetím místě za skupinami 20letých až 24letých a 25letých až 29letých, pak v roce 2007 činil její podíl již 43 % a v pořadí se tato skupina žen umístila na první místo [13]. Z toho podíl žen 35letých a starších se zvýšil z 4,5 % na 10,1 %. Je rovněž známo, že s přibývajícím věkem žen se zvyšuje procento žen sterilních, ale též že se zhoršuje plodnost mužů. Pro tyto změny ale chybí v české populaci spolehlivé údaje. Důsledkem tohoto nepříznivého demografického vývoje v ČR v analyzovaném období narostl počet těhotenství po IVF + ET, což bylo umožněno nárůstem počtu pracovišť provádějících tento výkon; současně se zvýšila úspěšnost vlastního výkonu, ale též nárůst dvojčat. Protože je známa vyšší perinatální mortalita i morbidita u vícečetných těhotenství, mění se stanovisko k jejich redukci po IVF + ET. Protože všechna tato těhotenství jsou ultrazvukově sledována, je již v raném stadiu vývoje plodu diagnostikována většina závažných VVV a se souhlasem ženy jsou tato těhotenství uměle ukončena. U ostatních těhotenství ale v některých případech tato diagnóza uniká, což by mohlo vysvětlit v této skupině novorozenců zvýšenou hodnotu VVV na 10 000 živě narozených proti novorozencům matek po IVF + ET. Dalším důvodem k opatrrné interpretaci získaných poznatků o výskytu VVV v populaci dvojčat je skutečnost, že tato studie vycházela z celostátních údajů o VVV pouze u živě narozených, nikoliv z údajů o výskytu VVV u plodů matek, jejichž těhotenství bylo uměle ukončeno.

Z výsledků analýz je zřejmé, že nárůst VVV na 10 000 živě narozených v letech 1996–2007 souvisel s nárůstem incidence dvojčat v populaci. Rovněž je zřejmé, že výskyt VVV u dvojčat je vyšší než u jedináčků. Nelze se ale vyjádřit, zda zjištěný vyšší výskyt VVV u novorozenců matek, které otěhotněly po IVF + ET, platí pro celou populaci, protože studie byla provedena na vybraném vzorku.

A nyní k mezinárodnímu srovnání. Mastroiacovo [9] v roce 1999 na základě dat z celostátních registrů v Anglii, Finsku, Francii a Maďarsku a z ústavních registrů vybraných porodnic v Izraeli, Italii, Mexiku a Jižní Americe (ECLAMC) provedl srovnání výskytu VVV v takto vzniklém souboru 12 093 128 novorozenců, v němž 260865 tvořila dvojčata, za období let 1987–1995. Získané údaje výrazně kolísaly jednak ve frekvenci dvojčat (1,86–3,94 %), jednak ve výskytu VVV na 10 000 živě narozených, a to jak u jedináčků (108–492), tak u dvojčat (139-681). Pro srovnání s ČR byly vybrány údaje z celostátních registrů ve Finsku za rok 1992 a ve Francii z období let 1987–1992 (tab. 3). Obdobné údaje jak v incidenci dvojčat, tak ve výskytu VVV na 10 000 dvojčat i jedináčků se v ČR vyskytly v roce 1999, to je se sedmiletým zpožděním. Glinianaia [4] ve studii z roku 2008 z registru severovýchodní Anglie uvádí za období 1998–2002 při frekvenci dvojčat 3,34 % z celkového počtu narozených výskyt VVV na 10 000 živě narozených 405,8 u dvojčat a 238,2 u jedináčků. Také podobné hodnoty byly dosaženy v ČR v roce 2000 pro incidenci dvojčat a výskyt VVV u dvojčat s jejich následujícími malými změnami až do roku 2005. Významně vyšší hodnoty byly v ČR pouze pro VVV u jedináčků.

Tab. 3. Srovnání výskytu dvojčat a vývojových vad u dvojčat a dětí z jednočetných těhotenství ve Finsku, Francii a ČR v 90. letech
Srovnání výskytu dvojčat a vývojových vad u dvojčat a dětí z jednočetných těhotenství ve Finsku, Francii a ČR v 90. letech

Shodně v ČR jako ve většině zahraničních studiích byl zjištěn vyšší výskyt VVV u dvojčat než u jedináčků, přestože některé studie tento nález nepotvrdily; např. Doyle [3] ve studii z roku 1991, Ramos-Arroyo [11] v roce 1991 a Campana [2] v roce 1996.

Mnohem méně studií se zabývalo výskytem VVV novorozenců matek, které otěhotněly po IVF + ET. Všechny studie, stejně tak jako naše, zjistily v tomto případě vyšší výskyt VVV než u novorozenců matek po přirozeném otěhotnění. Rozdílné ale byly výsledky u dvojčat a u jedináčků. Bergh [1] v roce 1999 nalezl vyšší výskyt u dvojčat. Naopak vyšší výskyt u jedináčků nalezli Rimmm [12] v roce 2004, McDonald [8] v roce 2005, Hansen [6] v roce 2005 a Zhu [14] v roce 2006. V našem souboru se výsledky mezi dvojčaty a jedináčky nelišily, ale nejvyšší výskyt VVV byl zjištěn u dvojčat matek po přirozeném otěhotnění. Toto zjištění by ale vyžadovalo další podrobnější analýzu obsahující údaje, kolik těhotenství při zjištění VVV bylo ukončeno, u kolika diagnostikovaných VVV žena odmítla ukončení těhotenství, které VVV unikly diagnóze na začátku těhotenství, kolik žen s jednočetným těhotenstvím nebylo na začátku těhotenství ultrazvukem vyšetřeno atd.

ZÁVĚR

Výskyt vrozených vývojových vad u dvojčat v ČR v období 1996-2007 narůstal nejen v absolutních počtech v souvislosti se zvyšující se incidencí dvojčat v populaci, ale i ve výskytu na 10 000 živě narozených. Tento nárůst kolísal v jednotlivých letech a byl vždy vyšší než u novorozenců z jednočetných těhotenství. Ve srovnání s vývojem ve vybraných vyspělých zemích z konce 20. a začátku 21. století byl uvedený vývoj v ČR obdobný jako v těchto zemích, ale opožďoval se za těmito zeměmi o několik roků. Ve vybraném souboru žen, které otěhotněly po IVF + ET ve srovnání s ženami po přirozeném otěhotnění, byl zjištěn vyšší výskyt VVV u novorozenců matek po IVF+ ET. Také tyto výsledky jsou shodné s několika málo studiemi zahraničními.

Práce byla podporována grantem IGA MZ ČR – NR/9027-3.

Prof. MUDr. Zdeněk Štembera, DrSc.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4


Zdroje

1. Bergh, T., Ericson, A., Hillensjo, T., et al. Deliveries and children born after in vitro-fertilisation in Sweden 1982-1995: a retrospective cohort study. Lancet, 1999, 354, p. 1579-1585

2. Campana, MA., Roubicekn, MM. Maternal and neonatal variables in twins: an epidemiological approach. Acta Genet Med Gemellol (Roma), 1996, 45, p. 461-469.

3. Doyle, PE., Beral, V., Botting, B., Wale, CJ. Congenital malformations in twins in England and Wales. J Epidemiol Community Health, 1991, 45, p. 43-48.

4. Glinianaia, SV., Rankin, J., Wright, C. Congenital anomalies in twins: a register-based study. Hum Reprod, 2008, 23, p. 1306-1311.

5. Gregor, V., Šípek, A., Horáček, J., et al. Analýza incidencí vrozených vad v České republice podle četnosti těhotenství. Čes Gynek, 2008, 73, s. 199-208.

6. Hansen, M., Bower, C., Milne, E., et al. Assisted reproductive technologies and the risk of birth defects – a systematic review. Hum Reprod, 2005, 20, p. 328-338.

7. Mardešič, T., Jirásek, JE., Muller, P., et al. Prvních 10 těhotenství v programu in vitro fertilization a transferu embrya (IVF a ET) v ÚPMD po transvaginální punkci folikulu. Čs Gynek, 1990, 55, s. 499-503.

8. McDonald, SD., Murphy, K., Beyene, J., Ohlsson, A. Perinatal outcomes of singleton pregnancies achieved by in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynecol Can, 2005, 27, p. 449-459.

9. Mastroiacovo, P., Castilla, E., Arpino, C., et al. Congenital malformations in twins: An international study. Am J Med Genet, 1999, 83, p. 117-124.

10. Pilka, L., Trávník, P., Dvořák, M., et al. Porod po nitroděložním přenosu embryí získaných fertilizací a kultivací oocytů in vitro. Čs Gynek, 1985, 50, s. 452-459.

11. Ramos-Aroyo, MA. Births defects in twins study in a Spanish population. Acta Genet Med Gemellol (Roma), 1991, 40, p. 337-344.

12. Rimm, AA., Katayama, AC., Diaz, M., Katayama, KP. A meta-analysis of controlled studies compared major malformation rates in IVF and ICSI infants with naturally conceived children. J Assist Reprod Genet, 2004, 21, p. 437-443.

13. Štembera, Z. Zpráva o rodičce 2007. In: Rodička a novorozenec 2007. Praha: ÚZIS ČR, 2008, s. 13-19.

14. Zhu, JL., Basso, O., Obel, C., et al. Infertility, infertility treatment, and congenital malformations: Danish national birth cohort. Br Med J, 2006, 333, p. 665-666.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2009 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se