Prenatální diagnostika vybraných typů vrozených vad v České republice: 1994 - 2006


Prenatal Diagnostics of Selected Types of Birth Defects in the Czech Republic in 1994 – 2006 Period

Objective:
To analyze an efficiency of prenatal diagnostics of selected types of birth defects in the Czech Republic in 1994 – 2006 period.

Design:
A retrospective epidemiological study and a prenatal diagnostics efficiency analysis.

Setting:
Department of Medical Genetics, Thomayer’s University Hospital, Prague.

Chair of Medical Genetics, Postgraduate Medical Institute, Prague, Czech Republic.

Methods:
Data were collected from National Birth Defects Register (Institute of Health Information and Statistics). Incidences of selected types of birth defects were analyzed.

Results:
In 1994 – 2006, totally 1 132 567 children were born in the Czech Republic, out of which more than 42 000 with a birth defect. A mean incidence was 339 per 10 000 live births with a maximum of 414.58 per 10 000 in 2003. In the same time period, 6113 cases of birth defect prenatal diagnostics (49.3 per 10 000 live biths) were reported.

Conclusion:
In a comparison of 1980 – 1993 and 1994 – 2006 periods, a significant increase of prenatal diagnostics efficiency was recorded.

Key words:
birth defect, incidence, prenatal diagnostics, anencephaly, spina bifida, encephalocele, neural tube defects, congenital hydrocephalus, omfalocele, gastroschisis, abdominal wall defects, oesophageal defects, anorectal malformations, diaphragmatic hernia, renal agenesis/hypoplasia, cystic kidney, Down syndrome, Czech Republic.


Autoři: V. Gregor 1,2;  A. Šípek 1,3;  J. Horáček 1;  A. Šípek jr. 4;  P. Langhammer 5
Působiště autorů: Oddělení lékařské genetiky, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha, ředitel MUDr. K. Filip, CSc., MBA 1;  Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha, Katedra lékařské genetiky, ředitel MUDr. Z. Hadra 2;  Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí, ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc. 3;  1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, děkan prof. MUDr. T. Zima, DrSc., MBA 4;  Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, ředitelka Mgr. V. Mazánková 5
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2008, 73, č. 3 s. 169-178

Souhrn

Cíl studie:
Analýza úspěšnosti prenatální diagnostiky vybraných typů vrozených vad v České republice. Zmapování vývoje prenatálního záchytu těchto vrozených vad v České republice v období 1994 – 2006. Aktualizace dat podle jednotlivých vybraných diagnóz.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická analýza prenatálního a postnatálního záchytu vybraných typů vrozených vad a efektivity jejich prenatální diagnostiky.

Materiál a metodika:
V práci byla použita data z celorepublikové registrace vrozených vad vedené v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky v období 1994 – 2006 a údaje o prenatálně diagnostikovaných a pro tuto vrozenou vadou předčasně ukončených těhotenství v období 1994 – 2006. Byly analyzovány průměrné roční incidence a efektivity sekundární prevence vybraných vrozených vad v tomto období.

V naší analýze jsme sledovali incidence těchto vybraných typů vrozených vad – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, rozštěpy břišní stěny, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny a Downův syndrom.

Výsledky:
V období 1994 – 2006 bylo v naší retrospektivní analýze zachyceno celkem 1 132 567 narozených dětí, z toho bylo více než 42 tisíc dětí narozených s vrozenou vadou. Průměrná incidence byla 339 na 10 000 živě narozených (s maximem 414,58 v roce 2003). V období 1994 – 2006 bylo 6113 případů pozitivní prenatální diagnostiky a ukončených těhotenství, v relativních počtech to bylo v průměru 49,3 na 10 000 živě narozených (rok 2006 63,3 na 10 000 živě narozených). V případě jednotlivých diagnóz jsme analyzovali tyto počty případů: anencefalie 345, spina bifida 515, encefalokéla 107, defekty neurální trubice 967, vrozený hydrocefalus 538, omfalokéla 314, gastroschíza 361, rozštěpy břišní stěny 669, brániční kýla 294, ageneze/hypoplazie ledvin 606, cystické ledviny 627 a Downův syndrom 1974.

Závěr:
Práce předkládá aktualizované výsledky analýz procentuálného záchytu vrozených vad prenatální diagnostikou. Maximální úspěšnost sekundární prevence za celé období byla v případě anencefalie 95 %, u spina bifida 59 %, u encefalokély 76 %, 47 % u kongenitálního hydrocefalu, u omfalokély 54 %, u gastroschízy 77 %, u cystických ledvin 24 %, u ageneze ledvin 25 %, u diafragmatické hernie 21 % a 63 % v případě Downova syndromu. V průběhu sledovaného období se hodnoty záchytu sekundární prevence zvyšovaly. Například u anencefalie to bylo v posledních letech až 100 %, u spina bifida 65 – 80 %, encefalokéla 80 – 100 %, vrozený hydrocefalus 50 – 67 % a Downův syndrom až 82 % v roce 2006. Ve srovnání období 1994 – 2006 a předchozích let došlo k významnému zlepšení prenatální diagnostiky v případech prenatálně diagnostikovatelných vrozených vad v České republice.

Klíčová slova:
vrozená vada, incidence, prenatální diagnostika, anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, rozštěpy břišní stěny, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny, Downův syndrom, Česká republika.

ÚVOD

Mezi genetikou a prenatálním vývojem lidského jedince existuje velmi složitý vztah, který má zásadní a praktické důsledky pro lidské zdraví a lidské nemoci. Pochopení normálních vývojových mechanismů a jejich genetické kontroly je nezbytné pro porozumění vzniku vrozených vývojových vad a geneticky podmíněných onemocnění. Pro úspěšné zavedení preventivních a terapeutických postupů je potom nezbytné co nejlepší porozumění patogenezi onemocnění na molekulárně-genetické úrovni.

Prenatální diagnostika zahrnuje nezbytnou mezioborovou spolupráci více lékařských oborů – lékařské genetiky, porodnictví, laboratorní medicíny a ultrazvukové diagnostiky. Z důvodu náročnosti integrace těchto oborů by měla být prenatální diagnostika prováděna v multidisciplinárních centrech, v nichž lékařská genetika hraje vůdčí roli. Účelem prenatální diagnostiky není pouze objevit odchylky ve vývoji plodu a umožnit předčasné ukončení postiženého těhotenství v případě, že je u plodu objevena vrozená vada nebo dědičné onemocnění.

Cílů je však více: 1. Poskytnout párům s rizikem narození dítěte s vadou možnost informovaného výběru dalšího postupu. 2. Poskytnout uklidnění rodičům, zvláště ve skupinách s vysokým rizikem. 3. Umožnit párům s rizikem narození dítěte s konkrétním postižením, které by se jinak mohly vzdát snahy o vlastní děti, možnost započít těhotenství s vědomím, že to, zda plod je, či není postižen, lze ověřit již před narozením. 4. Poskytnout párům v situaci před narozením postiženého dítěte optimální postup z hlediska péče o těhotenství, vedení porodu a postnatální péče. 5. Umožnit případnou prenatální léčbu postiženého plodu. Ta je zatím k dispozici pouze pro velice malý počet vrozených vad a onemocnění. Například může být ultrazvukovým vyšetřením diagnostikována významná infravezikální (pod močovým měchýřem) obstrukce močových cest. Odlehčení obstrukce zavedením shuntu do močových cest intra utero (před narozením) může zabránit nezvratnému postižení vyvíjejících se plic a ledvin.

Jedinci s těžkými vrozenými vadami představují v současné době nadále závažný zdravotnický sociální, etický, ale i ekonomický problém. Vrozené vady stále patří k významným příčinám perinatální, novorozenecké a kojenecké úmrtnosti.

PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKA A SCREENINGOVÉ TESTY

Základním všeobecně přijímaným pravidlem způsobilosti těhotné ženy k prenatální diagnostice pomocí různých invazivních metod je, že riziko postižení plodu by mělo být přinejmenším rovné nebo vyšší, než je riziko možnosti spontánního potratu v souvislosti s provedeným výkonem. Hlavní indikace k provedení jsou:

  1. pozitivní biochemický screening;
  2. pozitivní ultrazvukový screening;
  3. vysoký věk matky – definice vyššího věku matky se mezi různými státy liší, ale obvykle je za tuto věkovou hranici považován věk 35 let v době porodu. Tento věk byl vybrán proto, že riziko postižení plodu chromozomální odchylkou je přibližně rovné riziku spontánního potratu v souvislosti s provedenou invazivní prenatální diagnostikou. Pouhá věková indikace se ale v současné době již nedoporučuje, těhotným ženám se nabízí možnost podstoupit screeningové testy o možné invazivní prenatální diagnostice se rozhodnou až na podkladě těchto výsledků;
  4. předchozí těhotenství s plodem či dítětem s chromozomální odchylkou vzniklou de novo (nově vzniklá odchylka bez dědičné predispozice). Ačkoliv rodiče dítěte s vrozenou chromozomální odchylkou mohou mít sami normální karyotyp (počet a základní strukturu chromozomů) v normě, v některých případech může být riziko zvýšené i v dalším těhotenství;
  5. přítomnost strukturální chromozomální vady u jednoho z rodičů. V takovém případě riziko chromozomální vady u dítěte závisí na typu chromozomální aberace a někdy i na tom, u kterého z rodičů je chromozomální odchylka přítomna;
  6. rodinná anamnéza dědičného onemocnění, které lze diagnostikovat prenatálně, vyloučit či potvrdit biochemickým nebo molekulárně genetickým vyšetřením. Většina těchto chorob v této skupině je podmíněna monogenními defekty (postižením jednotlivého genu), a tedy mají riziko rekurence (opětovného výskytu) 25 % nebo 50 %. Do této kategorie spadají tedy i ty případy, kde je jeden z rodičů odhalen jako nosič případného onemocnění při populačním screeningu. Molekulárně genetické vyšetření a analýza DNA značně zvýšila počet takto diagnostikovatelných odchylek;
  7. rodinná anamnéza X vázaného onemocnění (onemocnění vázaného na pohlaví, onemocnění vázané na X chromozom). Riziko opakovaného výskytu může být až 25 %, resp. 50 % u postiženého pohlaví. U řady takovýchto onemocnění je prenatální diagnostika již možná. Protože tato onemocnění postihují většinou chlapce, provádí se nejprve vyšetření pohlaví a molekulárně genetické vyšetření DNA se provádí pouze tehdy, je-li plod mužského pohlaví.

Screeningové testy

Cílem primárního screeningu je identifikace těhotenství s vyšším rizikem vrozené vady a poskytnutí cílené prenatální diagnostiky. Screeningová vyšetření sice nedokážou určit, zda je plod skutečně postižen, ale pomohou zúžit okruh těhotných se zvýšeným rizikem. Primární screening by měl splňovat určitá kritéria:

  • vyhledávací test musí být jednoduchý, nenáročný a snadno proveditelný;
  • test musí mít také vysokou senzitivitu a specificitu. Ideální screeningový test by identifikoval 100 % vrozených vad (=100% senzitivita) a byl by zároveň negativní u všech nepostižených těhotenství (=100% specificita). Ve vztahu ke každé jednotlivé pacientce by měl mít lékař jistotu, že při pozitivním nálezu je plod skutečně postižen (100% pozitivní prediktivní hodnota) a že při negativním nálezu postižen není (100% negativní prediktivní hodnota). Doposud však žádný takovýto screeningový test neexistuje a současné screeningové metody se tomuto optimu jen více či méně přibližují;
  • screeningový test musí být ekonomicky únosný pro veřejný zdravotnický systém, má-li být dostupný všem pacientkám;
  • screeningový test nesmí zatěžovat matku ani plod.

Screeningové programy

V současné době neexistuje žádný univerzální screeningový test, který byl schopen odhalit všechny druhy možného postižení plodu. Z tohoto důvodu v praxi využíváme různé screeningy, které se navzájem doplňují. Mezi tyto screeningy v současné době patří:

  1. kombinovaný screening I. trimestru (biochemické markery + ultrazvukové markery) - výběr těhotenství se zvýšeným rizikem chromozomálních odchylek;
  2. biochemický screening II. trimestru, tzv. triple test (alfafetoprotein, choriový gonadotropin, estriol, – výběr těhotných s vyšším rizikem vrozených chromozomálních aberací, otevřených defektů neurální trubice (např. rozštěp páteře) a rozštěpů stěny břišní (např. omfalokéla a gastroschíza);
  3. integrovaný screening – kombinace screeningu v I. trimestru a triple testu;
  4. ultrazvukový screening II. trimestru – k diagnostice různých tvarových a strukturálních vrozených vad, jakož i ke stanovení ultrazvukových markerů chromozomálních aberací;

Sekundární prevence má za cíl zabránit narození dítěte postiženého vrozenou vadou nebo dědičným onemocněním. Ke svému cíly využívá různých metod prenatální diagnostiky – invazivních i neinvazivních. Předčasné ukončení těhotenství je indikováno do 12. týdne těhotenství při vysoké pravděpodobnosti teratogenního poškození plodu bez možnosti cíleného potvrzení (infekce, metabolická či endokrinologická onemocnění těhotné, užívané léky či jiné teratogenní vlivy) a při vysokém genetickém riziku poruchy prenatálně nediagnostikovatelné; do 24. týdne těhotenství při průkazu abnormálního vývoje plodu či plodu postiženého letální nebo velmi závažnou vrozenou vadou či genetickou chorobou po pozitivní prenatální diagnostice.

MATERIÁL A METODIKA

Tato studie je založena na zpracování dat o prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případech vybraných typů vrozených vad v České republice v období 1994 až 2006. Data o prenatální diagnostice byla získána z jednotlivých pracovišť lékařské genetiky v ČR. Údaje o incidencích vrozených vad u narozených byly získány z Národního registru vrozených vad v ČR (období 1994 až 2006), který je veden v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR).

V naší analýze jsme sledovali incidence těchto vybraných typů vrozených vad – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, rozštěpy břišní stěny, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny a Downův syndrom. Analyzovali jsme nejen absolutní počty, ale i relativní incidence u prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případů těchto vybraných typů vrozených vad. Dále jsme u každé vady stanovili procento sekundární prevence. Tyto údaje jsme analyzovali pro každý rok zvlášť a pak i za celé období.

VÝSLEDKY

V období let 1994 – 2006 se v celé České republice narodilo 1 132 567 dětí, z toho počtu bylo 42 007 dětí s vrozenou vadou. V tomto období došlo k významnému zlepšení prenatální diagnostiky v České republice oproti předchozím letům.

Výsledky sledování jsou uvedeny na následujících grafech. Každé vadě jsou věnovány dva grafy – první ukazuje incidence případů u narozených a incidence celkové (případy u narozených + případy prenatálně diagnostikované a pro tuto vadu ukončené); – druhý pak ukazuje v procentech efektivitu sekundární prevence (tedy procento prenatálně diagnostikovaných a pro tuto vadu ukončených případů z celkového počtu). Graf 1 je věnován incidencím prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případů anencefalie. Celkem bylo zachyceno v tomto období 345 případů. Z grafu je patrné, že případy této vady u novorozenců jsou nyní velmi vzácné. Prenatální záchyt této vady je sice stoprocentní, ale ne vždy si těhotná přeje graviditu předčasně ukončit. Efektivita sekundární prevence je v tomto případě v průměru 95 % – graf 2. Spina bifida, druhá ze skupiny defektů neurální trubice, je ukázána na grafech 3 a 4. Celkem jsme v období 1994 – 2006 diagnostikovali 515 případů. Graf 3 ukazuje opět incidence prenatálně a postnatálně diagnostikované spina bifida. Na rozdíl od anencefalie se tato vada u narozených dětí vyskytuje častěji, přesto je však více než polovina případů diagnostikována prenatálně a těhotenství je předčasně ukončeno. Průměrná sekundární prevence této vady byla ve sledovaném období 58,7 % (graf 4). Třetí, nejméně četná vada z této skupiny, encefalokéla je uvedena na následujících grafech. Graf 5 ukazuje značné rozkolísání ročních incidencí způsobené nízkou celkovou četností této vady (celkem 107 případů v tomto období). Na grafu 6 jsou uvedena procenta sekundární prevence této vady – v posledních sedmi letech kolísá mezi 80 – 100 % s průměrem za celé období 76,1 %. Grafy 7 a 8 jsou věnovány skupině defektů neurální trubice jako celku. Graf 7 ukazuje, že celkové četnosti těchto vad kolísají v posledních letech mezi 9 a 10 na 10 000 živě narozených a téměř tři čtvrtinyřípadů jsou diagnostikovány prenatálně a těhotenství jsou předčasně ukončena. Graf 8 pak ukazuje efektivitu sekundární prevence těchto vad v jednotlivých letech, s průměrem 73,5 %.

Incidence anencefalie v ČR, 1994 – 2006
Graf 1. Incidence anencefalie v ČR, 1994 – 2006

Sekundární prevence anencefalie v ČR, 1994 – 2006
Graf 2. Sekundární prevence anencefalie v ČR, 1994 – 2006

Incidence spina bifida v ČR, 1994 – 2006
Graf 3. Incidence spina bifida v ČR, 1994 – 2006

Sekundární prevence spina bifida v ČR, 1994 – 2006
Graf 4. Sekundární prevence spina bifida v ČR, 1994 – 2006

Incidence encefalokély v ČR, 1994 – 2006
Graf 5. Incidence encefalokély v ČR, 1994 – 2006

Sekundární prevence encefalokély v ČR, 1994 – 2006
Graf 6. Sekundární prevence encefalokély v ČR, 1994 – 2006

Incidence defektů neurální trubice v ČR, 1994 – 2006
Graf 7. Incidence defektů neurální trubice v ČR, 1994 – 2006

Sekundární prevence defektů neurální trubice v ČR, 1994 – 2006
Graf 8. Sekundární prevence defektů neurální trubice v ČR, 1994 – 2006

Další sledovanou vadou, kterou jsme hodnotili, je vrozený hydrocefalus. Celkem bylo ve sledovaném období zachyceno 538 případů. Na grafu 9 jsou ukázány incidence této vady v jednotlivých letech, případy u narozených a celkové počty. Od roku 2001 jsou celkové počty diagnostikovaných případů vyšší, než v předchozím období. Vzhledem k etiologické heterogenitě této vady a díky tomu i rozdílnému gestačnímu týdnu projevů, je průměrná sekundární prevence této vady 46,9 % (graf 10). Následující grafy jsou věnovány defektům stěny břišní. Graf 11 ukazuje incidence omfalokély. Celkově bylo zachyceno 314 případů. Celkové incidence v tomto období oscilují mezi 2 – 3,7 na 10 000 živě narozených. Graf 12 ukazuje procenta sekundární prevence ve sledovaném období, kdy průměr byl 53,9 %. Na grafu 13 jsou ukázány incidence gastroschízy (361 případů), kdy celkové počty jsou v rozmezí 2 – 3,8 na 10 000 živě narozených; na grafu 14 je uvedena sekundární prevence této vady. Zde je efektivita vyšší než v případě omfalokély a průměrná hodnota za celé období byla 76,7 %. Skupina defektů břišní stěny je uvedena na grafech 15 a 16. Celkem bylo diagnostikováno 669 případů, z toho 231 u narozených a 438 bylo diagnostikováno prenatálně. Průměrná efektivita sekundární prevence byla 64,8 %. Grafy 17 a 18 jsou věnovány brániční kýle. Tato vada je v případě, že není v kombinaci s jinou strukturální vrozenou vadou nebo chromozomální aberací, operabilní, s dobrou prognózou. Cílem prenatální diagnostiky je v tomto případě především vyloučit již zmíněné další vady. O tom, zda bude těhotenství s touto diagnózou u plodu ukončeno, či nikoliv, však rozhoduje vždy těhotná žena. Nejvyšší celková četnost této vady byla nalezena v roce 2006 (graf 17). Sekundární prevence měla průměr 21 % (graf 18).

Incidence vrozeného hydrocefalu v ČR, 1994 – 2006
Graf 9. Incidence vrozeného hydrocefalu v ČR, 1994 – 2006

Sekundární prevence vrozeného hydrocefalu v ČR, 1994 – 2006
Graf 10. Sekundární prevence vrozeného hydrocefalu v ČR, 1994 – 2006

Incidence omfalokély v ČR, 1994 – 200
Graf 11. Incidence omfalokély v ČR, 1994 – 200

Sekundární prevence omfalokély v ČR, 1994 – 2006
Graf 12. Sekundární prevence omfalokély v ČR, 1994 – 2006

Incidence gastroschízy v ČR, 1994 – 2006
Graf 13. Incidence gastroschízy v ČR, 1994 – 2006

Sekundární prevence gastroschízy v ČR, 1994 – 2006
Graf 14. Sekundární prevence gastroschízy v ČR, 1994 – 2006

Incidence defektů břišní stěny v ČR, 1994 – 2006
Graf 15. Incidence defektů břišní stěny v ČR, 1994 – 2006

Sekundární prevence defektů břišní stěny v ČR, 1994 – 2006
Graf 16. Sekundární prevence defektů břišní stěny v ČR, 1994 – 2006

Incidence brániční kýly v ČR, 1994 – 2006
Graf 17. Incidence brániční kýly v ČR, 1994 – 2006

Sekundární prevence brániční kýly v ČR, 1994 – 2006
Graf 18. Sekundární prevence brániční kýly v ČR, 1994 – 2006

Další grafy jsou věnovány vrozeným vadám ledvin. Grafy 19 a 20 jsou věnovány souhrnně agenezi a hypoplazii ledvin, případům jednostranným i oboustranným. Graf 19 prezentuje 606 případů ageneze a hypoplazie ledvin. Z grafu je patrný výraznější nárůst celkových incidencí od roku 2003, který je podmíněn časnějším a vyšším záchytem jednostranného postižení po narození. Průměrná sekundární prevence těchto případů byla 24,8 %. Grafy 21 a 22 jsou věnovány cystickému postižení ledvin (opět zahrnuty všechny případy). Na grafu 21, podobně jako u ageneze ledvin, vidíme nárůst celkových incidencí v posledních letech, která je opět podmíněn časnější a dostupnější diagnostikou u narozených dětí. Celkem bylo hodnoceno 627 případů. Průměrné procento sekundární prevence bylo ve sledovaném období 23,8 (graf 22). Poslední analyzovanou vrozenou vadou je Downův syndrom. Celkem jsme v tomto období zachytili 1974 případů, z toho 709 u narozených a 1265 bylo ukončených případů po pozitivní prenatální diagnostice. Graf 23 ukazuje, že celkové incidence této vady jsou v posledních letech mezi 15 – 20 na 10 000 živě narozených. U narozených se tyto incidence pohybují v rozmezí 4 – 7 na 10 000 živě narozených. Sekundární prevence (graf 24) se v roce 2004 a 2005 dostala přes 70 % a v posledním roce (2006) dokonce přes 80 %.

Incidence ageneze/hypoplazie ledvin v ČR, 1994 – 2006
Graf 19. Incidence ageneze/hypoplazie ledvin v ČR, 1994 – 2006

Sekundární prevence ageneze/hypoplazie ledvin v ČR, 1994 – 2006
Graf 20. Sekundární prevence ageneze/hypoplazie ledvin v ČR, 1994 – 2006

Incidence cystických ledvin v ČR, 1994 – 2006
Graf 21. Incidence cystických ledvin v ČR, 1994 – 2006

Sekundární prevence cystických ledvin v ČR, 1994 – 2006
Graf 22. Sekundární prevence cystických ledvin v ČR, 1994 – 2006

Incidence Downova syndromu v ČR, 1994 – 2006
Graf 23. Incidence Downova syndromu v ČR, 1994 – 2006

Sekundární prevence Downova syndromu v ČR, 1994 – 2006
Graf 24. Sekundární prevence Downova syndromu v ČR, 1994 – 2006

DISKUSE

Prenatální záchyt vrozených vad je u nás evidován od roku 1985 a měl od počátku stoupající tendenci jak v absolutních počtech, tak na 10 000 živě narozených. Zde jsou uvedeny pouze ty plody kdy došlo k ukončení gravidity na základě diagnostikované vrozené vady.

Prenatální diagnostika vrozených vad se posledních letech kvantitavně a kvalitativně změnila. Oproti předchozím rokům dochází k nárůstu invazivní prenatální diagnostiky a k nárůstu počtu prenatálně diagnostikovaných vad. U některých typů VV se zvyšuje i podíl prenatálně diagnostikovaných případů, v jiných případech i přes nárůst počtu diagnostikovaných případů zůstává záchytnost na stejné úrovni [8, 14, 18].

Absolutní počty provedených prenatálních vyšetření v jednotlivých letech známe poměrně přesně (graf 25). Data jsou již několik let získávána z jednotlivých pracovišť lékařské genetiky. K přepočtu na relativní incidence jsme standardně používali přepočet na 10 000 živě narozených (graf 26). Nejde tedy o procento invazivních prenatálních diagnostik na jednu těhotnou. Graf má spíše odrážet určité trendy – např. v roce 2006 je již stagnace po předchozím růstu. V roce 2006 bylo celkem 18 546 invazivních prenatálních diagnóz, amniocentéz z tohoto počtu bylo 97,3 %, tedy 18 045 (CVS 1,3 %, kordocentéz 1,4 %). Pokud bychom chtěli zjistit, kolik bylo ve skutečnosti těhotných, které měly invazivní prenatální diagnostiku, tak bychom k porodivším museli přičíst i ty ženy, u kterých bylo ukončeno těhotenství na základě prokázané vady – v roce 2006 to bylo 663 případů, dále ty co spontánně potratily po invazivní prenatální diagnostice, tedy minimálně 93 (počítáme-li 0,5 % potratů po invazivní prenatální diagnostice) nebo 186 (počítáme-li 1 % potratů). Dále musíme přičíst spontánní potraty po 16. (resp. 15.) týdnu. ÚZIS udává v tomto období asi 670 potratů v 16. až 28. t. (resp. 769 v 15. – 28. t.). Bylo tedy v roce 2006 celkem asi 110 tisíc těhotných. Z toho plyne, že ve sledovaném roce mělo 16,75 % invazivní prenatální diagnostice (graf 27). Ke stanovení počtu těhotných v době, kdy provádíme screening, jsme využili data z povinné registrace v ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky). Celkový počet těhotných v 16. týdnu těhotenství (respektive v 11. týdnu těhotenství) jsme získali aproximací podle počtu narozených, podle počtu spontánních potratů a předčasných ukončení těhotenství pro prenatálně diagnostikovanou vrozenou vadu podle daného týdne těhotenství.

Invazivní prenatální diagnostika v ČR, 1990–2006 – počet
Graf 25. Invazivní prenatální diagnostika v ČR, 1990–2006 – počet

Invazivní prenatální diagnostika v ČR, 1990–2006 – na 10 000 živě narozených
Graf 26. Invazivní prenatální diagnostika v ČR, 1990–2006 – na 10 000 živě narozených

Invazivní prenatální diagnostika v ČR, 2000–2006 – na 100 těhotných žen v 16. t.t.
Graf 27. Invazivní prenatální diagnostika v ČR, 2000–2006 – na 100 těhotných žen v 16. t.t.

Absolutní počty provedené invazivní prenatální diagnostiky nám vůbec neříkají, proč byla invazivní prenatální diagnostika provedena. Za rok ze všech prenatálně zachycených vad tvoří asi 2 % vady diagnostikované molekulárně geneticky. Tyto invazivní prenatální diagnostiky nebyly dělány pro pozitivní screening, ale pro pozitivní rodinnou anamnézu. Dále se invazivní výkony dělají pro výskyt např. balancované translokace v rodině (balancované translokace nacházíme u 16 % ze všech zachycených patologických karyotypů), pro mozaiku gonozomů u těhotné, pro zvýšené získané chromozomální aberace apod. I po každém těhotenství po IVF někteří doporučují provést invazivní prenatální diagnostiku. Nyní se rodí asi 3 % dětí po IVF. Jistě všechny neměly invazivní prenatální diagnostiku, ale část asi ano. Někteří doporučují provést invazivní prenatální diagnostiku po opakovaných spontánních potratech. V některých případech se žena rozhodne pro invazivní prenatální diagnostiku čistě z věkového důvodu, screening buď dělán není, nebo je negativní.

Celková data, proč byla dělaná invazivní prenatální diagnostika nemáme k dispozici, ale známe čísla, z jakého důvodu byl Downův syndrom zachycen (graf 28). Ten opět vyjadřuje určité trendy, nikoliv absolutní hodnoty. Ale ukazuje, že prenatální diagnostika při záchytu Downova syndromu byla v roce 2006 asi ve 30 % pro věk, ve 30 % pro patologický UZ nález a asi ve 40 % pro pozitivní screening. Na základě těchto údajů můžeme předpokládat, že invazivní prenatální diagnostiku absolvuje asi 6 – 7 % těhotných na základě pozitivního nebo „atypického“ screeningu. To koresponduje s údaji, že pozitivních screeningů je u nás 6 % (cit. prof. Zíma a dr. Loucký) a připočteme-li tzv. „atypické“ screeningy, kdy je riziko hraniční, nebo některá hodnota významně vybočuje (tady záleží na jednotlivých hodnotitelích), dostáváme se k výše uvedeným číslům.

Indikace k invazivní prenatální diagnostice v ČR, 1990 až 2006 – na 10 000 živě narozených
Graf 28. Indikace k invazivní prenatální diagnostice v ČR, 1990 až 2006 – na 10 000 živě narozených

Pro úplnost je třeba upozornit, že ne každá invazivní prenatální diagnostika s pozitivním výsledkem má prokázaný Downův syndrom. Ze všech patologických karyotypů bylo v roce 2006 pouze 36 % plodů s Downovým syndromem. V posledních třech letech se záchyt Downova syndromu v České republice zvýšil z původních 66 – 67 % na 82,8 % v roce 2006, a to především většímu uplatnění kombinovaného I. trimestrálního screeningu.

Prenatální diagnostika jako celek se významnou měrou podílí na snížení některých typů vrozených vad v populaci, a tedy i na změně spektra těchto vad u narozených dětí [8, 9, 15, 16, 17]. Velký rozmach v posledních letech prodělává ultrazvuková prenatální diagnostika závažných vrozených vad. Řada aktuálních výsledků ultrazvukové prenatální diagnostiky v kontextu analýz registrů vrozených vad jsou také často publikovány [11, 12, 13]. Důležitým kritériem však je i použitá metoda screeningu, prenatální diagnostiky a především její použití v populačním rozsahu [1, 5, 10].

Důležité je samozřejmě i mezinárodní porovnání dosažených výsledků na národní úrovni – kolaborativní studie v rámci ICBDSR a EUROCAT [2, 3, 4, 6, 7].

ZÁVĚR

Prenatální diagnostika abnormálních genotypů diagnostikuje plody se závažnou vrozenou vadou nebo geneticky podmíněnou chorobou. U části těchto diagnóz dojde k ukončení gravidity. U některých typů vrozených vad slouží prenatální diagnostika k vyloučení dalších vrozených vad (např. chromozomálních abnormalit) a centralizaci těchto případů na vybraná perinatologická centra k zajištění adekvátní perinatální péče a k optimalizaci postnatální péče u narozených dětí – např. chirurgické řešení (vrozené srdeční vady, brániční kýla apod.).

Práce předkládá aktualizované výsledky analýz procentuálného záchytu vrozených vad prenatální diagnostikou jak na podkladě ultrazvukového vyšetření, tak vyšetření karyotypu při invazivní prenatální diagnostice v České republice v období 1994 - 2006.

Na závěr by autoři rádi poděkovali všem lékařům a spolupracovníkům, kteří se účastní sběru dat nezbytných pro celorepublikovou evidenci údajů o vrozených vadách a jejich prenatální diagnostice, bez jejichž trpělivé a spolehlivé práce by nemohlo vzniknout toto zpracování.

Práce je podporována grantem IGA MZ ČR – NR/9005 – 3.

MUDr. Vladimír Gregor

OLG

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: vladimir.gregor@ftn.cz


Zdroje

1. Barisic, I., Clementi, M., Hausler, M., et al.; Euroscan Study Group. Evaluation of prenatal ultrasound diagnosis of fetal abdominal wall defects by 19 European registries. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001, 18, 4, p. 309-316.

2. EUROCAT Working Group. Prevalence of neural tube defects in 20 regions of Europe and the impact of prenatal diagnosis, 1980-1986. , 1991, 45, 1, p. 52-58.

3. EUROCAT Working Group. Prevalence of neural tube defects in 16 regions of Europe, 1980-1983. 1987, 16, 2, p. 246-251.

4. EUROCAT Working Group. Prevalence of neural tube defects in 20 regions of Europe and the impact of prenatal diagnosis, 1980-1986. , 1991, 45, 1, p. 52-58.

5. Forrester, MB., Merz, RD. Prenatal diagnosis and elective termination of Down syndrome in a France. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006, 125, 2, p. 202-205. Epub 2005 Aug 15.

6. Garne, E., Loane, M., Dolk, H., et al. Prenatal diagnosis of severe structural congenital malformations in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25, 1, p. 6-11.

7. Garne, E., Stoll, C., Clementi, M. Euroscan Group. Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart diseases by ultrasound: experience from 20 European registries. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001, 17, 5, p. 386-391.

8. Gregor, V., Šípek, A., Mašátová, D. Podíl prenatální diagnostiky na snižování výskytu vrozených vad v ČR. Čes Gynek, 2003, 68, 6, s. 395-400.

9. Roberts, HE., Moore, CA., Cragan, JD., et al. Impact of prenatal diagnosis on the birth prevalence of neural tube defects, Atlanta, 1990-1991. Pediatrics, 1995, 96, 5 Pt 1, p. 880-883.

10. Siffel, C., Correa, A., Cragan, J., Alverson, CJ. Prenatal diagnosis, pregnancy terminations and prevalence of Down syndrome in Atlanta. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2004, 70, 9, p. 565-571.

11. Stoll, C., Garne, E., Clementi, M.; EUROSCAN Study Group. Evaluation of prenatal diagnosis of associated congenital heart diseases by fetal ultrasonographic examination in Europe. Prenat Diagn, 2001, 21, 4, p. 243-252.

12. Stoll, C., Clementi, M.; Euroscan study group. Prenatal diagnosis of dysmorphic syndromes by routine fetal ultrasound examination across Europe. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21, 6, p. 543-551.

13. Stoll, C., Wiesel, A., Queisser-Luft, A., et al. Evaluation of the prenatal diagnosis of limb reduction deficiencies. EUROSCAN Study Group. Prenat Diagn, 2000, 20, 10, p. 811-818.

14. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J., et al. Vrozené vady v České republice. Čes Gynek, 2005, 70, 1, s. 37-43.

15. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J., Mašátová, D. Podíl prenatální diagnostiky na výskytu vrozených vad v České republice v Roce 2004. Čes Gynek, 2006, 71, 5, s. 373-380.

16. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J., Mašátová, D. Výskyt vrozených vad v České republice a jejich podíl na perinatální úmrtnosti v roce 2004. Čes Gynek, 2006, 71, 4, s. 291-297.

17. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J. Vrozené vady v České republice v období 1994-2005 – perinatologická data. Čes Gynek, 2007, 72, 2, s. 103-109.

18. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J. Vrozené vady v České republice v období 1961 až 2005 – průměrné incidence. Čes Gynek, 2007, 72, 3,s. 185-191.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 3

2008 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se