Hypokalémie u suicidálního pokusu dospívající dívky


Hypokalaemia in a Suicide Attempt of an Adolescent Girl

In acute theophylline poisoning hypokalaemia, hyperglycaemia, and other electrolyte disturbances may occur. These abnormalities have been attributed to catecholamine excess with intracellular movement of potassium and catecholamine-stimulated gluconeogenesis. Herein we describe a female teenager, who developed metabolic disturbances with significant toxic response to oral theophylline overdose in a suicide attempt. Severe hypokalaemia (1.8 mmol/L) was among the leading pathological findings, at peak theophylline concentration (68 mg/L). There was high plasma glucose (10.2 mmol/L). Creatinine-kinase was evidently abnormal (8.60 μkat/L) several hours post poisoning, while serum myoglobin was markedly elevated (74.8 μg/L) despite the decrease in the drug level. Ventricular arrhythmia with marked extra systoles has been confirmed on electrocardiograph. Finally, the patient recovered through intensive care management with theophylline level (21.1 mg/L) falling close to reference range after 48 hours, but relative hypokalaemia persisted despite potassium supplementations even after the drug level fall below detection limit. In conclusion, timely gastrointestinal decontamination, determination of serum drug levels in intervals, electrocardiography evaluation followed by treatment of arrhythmias, supportive care including balancing of metabolic disturbances, follow-up assessment of serum electrolytes, in particular potassium and creatinine-kinase parallel with myoglobin level assessment even after significant decrease in theophylline level are very important measures.

Key words:
hypokalaemia, theophylline overdose, acute intoxication.


Autoři: H. Tesfaye ;  R. Průša ;  J. Doupovcová
Působiště autorů: Ústav klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FNM, Praha
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2008; 147: 333-336
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Při akutní intoxikaci theofylinem se může vyskytnout hypokalémie, hyperglykémie a další metabolické poruchy. Tyto odchylky jsou přisuzovány nadbytku katecholaminů s intracelulárním přesunem draselných iontů a katecholaminy stimulovanou glukoneogenezí. V tomto sdělení popisujeme případ dívky, u které se při suicidálním pokusu při orálním předávkování theofylinem vyvinuly vážné metabolické poruchy s klinicky významnou toxickou odpovědí. Při koncentraci theofylinu 68 mg/l byla evidentní těžká hypokalémie (až 1,8 mmol/l). Nejvyšší naměřená hodnota plazmatické glukózy byla 10,2 mmol/l. Navzdory poklesu hladiny léku byla kreatinkináza (CK) několik hodin po otravě významně zvýšená (8,60 μkat/l), při současném zvýšení sérového myoglobinu na 74,8 μg/l. Pomocí elektrokardiogramu (EKG) byla potvrzena ventrikulární arytmie s výraznými extrasystolami. Po 48 hodinách léčby a intenzivní péče klesla hladina theofylinu (21,1 mg/l) těsně nad terapeutické rozmezí, ale relativní hypokalémie přetrvávala, navzdory suplementaci draselnými ionty, dokonce i poté, kdy hladina theofylinu již byla pod detekční mezí. Velmi důležitými opatřeními jsou: včasná gastrointestinální dekontaminace, stanovení sérových hladin léku v odpovídajících intervalech, elektrokardiografické vyšetření a následná léčba arytmií, podpůrná léčba zahrnující vyrovnávání metabolických poruch, následné stanovení sérových elektrolytů, především draselných iontů a současné stanovení kreatinkinázy, myoglobinu a dalších analytů, dokonce i po významném snížení hladiny theofylinu.

Klíčová slova:
hypokalémie, předávkování theofylinem, akutní intoxikace.

Popis případu

  • V suicidálním pokusu údajně pozřela 17letá studentka zdravotní školy neznámé množství theofylinových tablet 250 mg/tabletu přípravku Afonilum, pravděpodobně s prodlouženým uvolňováním.
  • Přibližně 30 minut po požití přípravku údajně došlo k samovolnému zvracení. Asi o 3 hodiny později byla přijata na pohotovost s nauzeou, zvracením a zjevným bušením srdce.
  • Při přijetí: váha = 55 kg, výška = 170 cm, tělesná teplota = 36,5 °C, dechová frekvence = 16/min, tepová frekvence = 88/min, krevní tlak = 116/50 mm Hg, afebrilní, při vědomí, ostatní fyzikální nález byl fyziologický.
  • Statimový rozbor séra ukázal závažnou hypokalémii (1,91 … 1,86 mmol/l), mírnou hyponatrémii (133 mmol/l), hyperglykémii a metabolickou alkalózu. Hladina theofylinu byla 44 mg/l a drogový skrínink byl negativní.
  • Na EKG se objevilo několik ventrikulárních extrasystol, prodloužení QTC intervalu vedlo k přijetí na pediatrickou kliniku.
  • S hladinou theofylinu 68 mg/l bylo v důsledku rozvíjejícího se rizika život ohrožující arytmie nutné přeložení na pediatrickou jednotku intenzivní péče (JIP). Z důvodu hyperventilace a laboratorně pozorovaných známek metabolické alkalózy byla zahájena řízená ventilace.

Průběh a terapie

  • Parenterální suplementace draselnými ionty 4 až 5 mmol/kg/den a monitorování vitálních funkcí
  • Navzdory suplementaci byla zaznamenána poměrně závažná hypokalémie a byla předepsána orální suplementece draselnými ionty při sledování na standardním lůžku dětské kliniky.
  • Klinické zlepšení bylo pozorováno za 24 hodin po požití, kdy byla pacientka celkově stablizovaná.
  • Uzdravení, s hladinou draselných iontů stále pod hranicí normy 3,1 mmol/l, bylo dosaženo asi za 72 hodin po hospitalizaci.
  • Při kontrole stabilizovaná, ale laboratorní nálezy stále ukazují tendenci k metabolické alkalóze a hypokalémii, navzdory pokračování v orální suplementaci draselnými ionty.
  • Pacientka byla propuštěna v dobrém zdravotním stavu, až na přetrvávající hypokalémii vyžadující stálou suplementaci draselnými ionty ve formě KCl 3× 1 tbl a další ambulantní sledování.

Diskuze

Theofylin se běžně používá k léčbě bronchospastických plicních onemocnění. Z prácí mnoha autorů (1–4) jsou velmi dobře známy nežádoucí účinky běžných chronických dávek a akutní intoxikace při předávkování nebo úmyslném zneužití.

Nicméně zneužití theofylinu mladistvými jako suicidálního prostředku je ojedinělé. Přestože jsou projevy intoxikace individuální (5–7), při akutní intoxikaci theofylinem byl popsán výskyt hypokalémie, hyperglykémie a poruch dalších parametrů homeostázy (8, 9). Tyto poruchy vnitřního prostředí jsou přisuzovány nadbytku katecholaminů s intracelulárním přesunem draselných iontů a katecholaminy stimulovanou glukoneogenezí. Hypokalémie může předpovědět závažnou toxicitu dříve než sérové koncentrace theofylinu dosáhnou vrcholu. V řadě případů intoxikace theofylinem jak u dětí, tak i u dospělých, byla velmi často popisována závažná srdeční arytmie (10, 11). U dospělých s akutní otravou theofylinem byla popsána arytmie při koncentracích vyšších než 100 mg/l. Avšak toxicita u dětí byla prokázána při mnohem nižších koncentracích (12). V našem případě byla arytmie (obr. 3a) evidentně v souvislosti s těžkou hypokalémií a vrcholem hladiny theofylinu (obr. 1). Po zvládnutí akutního stavu se EKG křivka normalizovala (obr. 3b).

Sérové hladiny draselných iontů (mmol/l) v inverzním vztahu s hladinami theofylinu (mg/l)
Obr. 1. Sérové hladiny draselných iontů (mmol/l) v inverzním vztahu s hladinami theofylinu (mg/l)

Elektrokardiogram znázorňující patologickou křivku s bigeminií jako obraz výrazné arytmie při intoxikaci theofylinem (a) a normalizace po zvládnutí akutního stavu (b)
Obr. 2. Elektrokardiogram znázorňující patologickou křivku s bigeminií jako obraz výrazné arytmie při intoxikaci theofylinem (a) a normalizace po zvládnutí akutního stavu (b)

Dále byly pozorovány tendence k metabolické alkalóze a nízké osmolalitě séra (tab. 1, obr. 2), ale tyto se brzy normalizovaly. Fakt, že hladina theofylinu u pacientky postupně narůstala až k trojnásobku horní meze terapeutického rozmezí, ukazuje na větší nebezpečí lékové formy s postupným uvolňováním “sustained-release“, u které byly popsány i fatální následky (13). Jako důsledek předávkování theofylinem bylo také popsáno rhabdomyolýzou vyvolané selhání ledvin (14–16). Z tohoto pohledu může zvýšení CK a myoglobinu ukazovat na rhabdomyolýzu vyvolanou intoxikací theofylinem. V popisovaném případu byly hladiny CK a myoglobinu zjevně abnormální (kreatinkináza 3,66…8,22 …8,60 μkat/l při laboratorním referenčním rozmezí vztaženém k věku a pohlaví = 0,41–2,85 μkat/l a tomu odpovídající hodnoty myoglobinu 74,8…65,9…62,7 μg/l při laboratorním referenčním rozmezí vztaženém k věku a pohlaví = 7,2–36,7 μg/l), ale renální funkce nebyly postiženy. Ať byla příčina zvýšení koncentrace CK a myoglobinu jakákoliv, s klesající hladinou theofylinu došlo postupně k normalizaci jejich hladin.

Tab. 1. Hodnoty acidobázických parametrů v průběhu prvních 72 hodin po hospitalizaci z důvodu požití theofylinu při suicidálním pokusu
Hodnoty acidobázických parametrů v průběhu prvních 72 hodin po hospitalizaci z důvodu požití theofylinu při suicidálním pokusu

Výsledky rutinně vyšetřovaných sodných a draselných iontů (Na+ a K+), chloridů (Cl-) v mmol/l a osmolality v mOsmol/kg v séru po dobu intenzivní péče při intoxikaci theofylinem
Obr. 3. Výsledky rutinně vyšetřovaných sodných a draselných iontů (Na+ a K+), chloridů (Cl-) v mmol/l a osmolality v mOsmol/kg v séru po dobu intenzivní péče při intoxikaci theofylinem

Z dalších neobjasněných důvodů zůstala hladina draselných iontů překvapivě chronicky pod normálem, navzdory pokračující suplementaci. Je možné, že tímto incidentem byla odhalena již dříve existující renální tubulopatie se ztrátami draselných iontů, což je potřeba dále sledovat. V akutní fázi intoxikace theofylinem, může být hypokalémie akcentována cestou působení přes indukci katecholaminu (17). Příčiny chronické hypokalémie mohou být různé včetně močové ztráty na základě tubulopatie. V tomto případě je přetrvávající hypokalémie, dosud neznámé etiologie, zjištěná při předávkování theofylinem, důvodem pro dispenzarizaci. Po vyloučení abúzu laxativ a diuretik a současné suplementaci draselnými ionty, nebyla močová ztráta draselných iontů dostatečně prokázaná. I přesto lze u provedeného 10hodinového sběru moči, 10 měsíců po incidentu, pozorovat enormní močové ztráty draselných iontů s hodnotou 134,4 mmol/24 hodin (referenční rozmezí: 35–80 mmol/24 hodin) při snížené hladině draselných iontů v séru (3,2 mmol/l). Z hlediska diferenciální diagnostiky by se mohlo jednat o vzácné syndromy – např. Gittelmanův, Bartrův, Liddlův a podobně, avšak je předmětem dálšího vyšetření včetně koncentrační schopnosti ledvin adiuretinovým testem, případně genetickým rozborem.

Závěry

V případě intoxikace theofylinem je nezbytná časná gastrintestinální dekontaminace, opakované stanovení sérových hladin theofylinu, elektrokardiografické vyšetření, dále intenzivní péče zahrnující vyrovnávání metabolických poruch. Mezi velmi důležitá opatření patří další sledování hodnot sérových elektrolytů, obzvláště draselných iontů a dále CK, souběžně s hodnocením hladiny myoglobinu, dokonce i po významném snížení hladiny theofylinu a klinickém zlepšení.

Autoři děkují MUDr. Barboře Obermannové z pediatrické kliniky a MUDr. Zuzaně Bezděkové z Kiniky anesteziologie a resuscitace FN Motol za poskytování důležitých klinických údajů k té to kazuistice.

MUDr. Hundie Tesfaye, Ph.D.

Ústav klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FNM

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

fax: +420 224 435 320, e-mail: hundie.tesfaye@fnmotol.cz


Zdroje

1. Skinner, M. H.: Adverse reactions and interactions with theophylline. Drug Saf., 1990, 5 s. 275–285.

2. Shannon, M., Lovejoy, F. H. Jr.: Hypokalemia after theophylline intoxication. The effects of acute vs chronic poisoning. Arch. Intern. Med., 1989, 149, s. 2725–2729.

3. Sessler, C. N.: Theophylline toxicity: clinical features of 116 consecutive cases. Am. J. Med., 1990, 88, s. 567–576.

4. Shannon, M.: Life-threatening events after theophylline overdose: a 10 year prospective analysis. Arch. Intern. Med., 1999, 159, s. 989–994.

5. Eshleman, S. H., Shaw, L. M.: Massive theophylline overdose with atypical metabolic abnormalities. Clin. Chem., 1990, 36, s. 398–399.

6. Anderson, W., Youl, B., Mackay, I. R.: Acute theophylline intoxication: Ann. Emerg. Med., 1991, 20, s. 2725–2729.

7. Hagley, M. T., Traeger, S. H., Schuckman, H.: Pronounced metabolit response to modest theophylline overdose. Ann. Pharmacother., 1994, 28, s. 195-196.

8. Shechter, P., Berkenstat, H., Segal, E., Rapoport, J.: Theophylline intoxication: clinical features and pharmacokinetics during treatment with charcoal hemoperfusion. Isr. J. Med. Sci., 1996, 32, s. 766–770.

9. Parr, M. J., Anaes, F. C., Day, A. C. et al.: Theophylline poisoning – a review of 64 cases. Intensive Care Med., 1990, 16, s. 394–398.

10. Bittar, G., Friedman, H. S.: The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest., 1991, 99, s. 1415–1420.

11. Sessler, C. N., Cohen, M. D.: Cardiac arrhythmias during theophylline toxicity. A prospective continuous electrocardiographic study. Chest, 1990, 98, s. 672–678.

12. Shannon, M., Lovejoy, F. H. Jr.: Effect of acute versus chronic intoxication on clinical features of theophylline poisoning in children. J. Pediatr., 1992, 121, s. 125–130.

13. Robertson, N. J.: Fatal overdose from a sustained-release theophylline preparation. Ann. Emerg. Med., 1985, 14, s. 154–158.

14. Charytan, D., Jansen, K.: Severe metabolic complications from theophylline intoxication. Nephrology (Carlton), 2003, 8, s. 239–242.

15. Titley, O. G., Williams, N.: Theophylline toxicity causing rhabdomyolysis and acute compartment syndrome. Intensive Care Med., 1992, 18, s. 129–130.

16. Maaten, J. C., Hoorntje, S. J.: Acute renal failure in theophylline poisoning. Neth. J. Med., 1993, 42, s.61–64.

17. Kearney, T. E., Manoguerra, A. S., Curtis, G. P., Ziegler, M. G.: Theophylline toxicity and the beta-adrenergic system. Ann. Intern. Med., 1985, 102, s. 766–769.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se