Vitamín D a koronárne riziko detekované výpočtovou tomografiou


Vitamin D and coronary artery risk detected by computed tomography

Vitamin D has a significant impact on our health. It is responsible for regular bone development and metabolism and is essential for proper cell differentiation, for the immune system, insulin secretion, blood pressure regulation, and other processes necessarily for life. There are many well-established health risks of vitamin D deficiency, even more probably exist relationship between levels of vitamin D and the risk of coronary artery disease. Cardiovascular disease are still the leading cause of mortality not only in Slovak Republic, but more or less, worldwide. Submitted review describes possible relationship between vitamin D deficiency and the level of cardiovascular risk. Computed tomography may be used for more precise indication of selective coronary angiography, preferentially in patients with ambiguous clinical findings. Its relationship to vitamin D level (sometimes is even sufficient only determination of calcium score) could be helpful in clinical application of so called personalized medicine.

Keywords:

calcium score – cardiovascular risk – coronary artery disease – CT angiography – vitamin


Autoři: Dominik Pella 1;  Claudia Gibarti 2;  Zuzana Pella 3;  Jozef Gonsorčík 4
Působiště autorů: I. kardiologická klinika LF UPJŠ a VÚSCH, a. s., Košice 1;  Oddelenie rádiológie VÚSCH, a. s., Košice 2;  Katedra kybernetiky a umelej inteligencie, Fakulta elektrotechniky a informatiky, TU v Košiciach 3;  II. kardiologická klinika LF UPJŠ a VÚSCH, a. s., Košice 4
Vyšlo v časopise: AtheroRev 2019; 4(3): 176-178
Kategorie: Další témata

Souhrn

Vitamín D má významný vplyv na naše zdravie. Zabezpečuje normálny vývoj a metabolizmus kostí, je nevyhnutný pre správnu diferenciáciu buniek, pre imunitný systém, sekréciu inzulínu, reguláciu krvného tlaku a iné, pre život nevyhnutné procesy. Je všeobecne známe ,že nedostatok vitamínu D má za následok mnohé zdravotné komplikácie a čoraz častejšie sa hovorí o jeho vzťahu ku riziku vzniku koronárnej choroby srdca. Kardiovaskulárne ochorenia sú vedúcou príčinou mortality nielen v Slovenskej republike, ale aj na celom svete. Uvedený prehľad poukazuje na možné vzťahy medzi deficitom vitamínu D a kardiovaskulárnym rizikom. Výpočtová tomografia môže prispieť k presnejšej indikácii selektívnej koronarografie najmä u pacientov s nejednoznačným klinickým nálezom. Jej vzťah k hladine vitamínu D (niekedy zrejme postačí len vyšetrenie kalciového skóre) môže byť príspevkom v klinickej aplikácii tzv. personalizovanej medicíny.

Klíčová slova:

CT angiografia – kalciové skóre – kardiovaskulárne riziko – koronárna choroba srdca – vitamín D

Úvod

Na kardiovaskulárne ochorenia (KVO) zomrú ročne v Európe viac ako 4 milióny ľudí [1]. Aj napriek pokrokom v liečbe KVO sa nedarí významne znížiť prevalenciu koronárnej choroby srdca (KCHS). Príčinou tohto stavu je buď nerealizovaná alebo neskoro indikovaná diagnostická metóda za účelom včasnej diagnostiky KCHS. Zmenu prinieslo zriadenie intervenčných centier a rozšírenie portfólia liečiv. Potvrdzujú to dáta z programov EUROASPIRE I-V [2]. Epidemicky narastá počet pacientov s diabetom 2. typu (DM2T) a obezitou [3]. Diagnóza KCHS býva často u týchto pacientov prekvapením, teda jej prvým prejavom môže byť akútny koronárny syndróm alebo náhla kardiálna smrť. V našej práci chceme poukázať na výhody CT-koronárnej angiografie (computed tomography coronary angiography – CTCA) v neinvazívnej diagnostike KCHS s možnosťou optimálnej selekcie chorých na selektívnu koronarografiu a eventuálnu revaskularizáciu myokardu. Môže deficit vitamínu D zvyšovať koronárne riziko u inak menej rizikových pacientov?

Charakteristika vitamínu D

Vitamín D je hormón, ktorý zohráva významnú úlohu pri meta­­bolizme fosforu a vápnika. Pri deficite vitamínu D vzniká u detí rachitída a u dospelých osteoporóza. Vitamín D existuje v 2 hlavných formách: ako ergokalciferol (vitamín D2) a cholekalciferol (vitamín D3). Viaceré klinické štúdie z rôznych oblastí medicíny poukazujú na fakt, že vitamín D má aj iné efekty, vrátane možného nárastu kardiovaskulárneho rizika pri jeho deficite [4].

Zdroje a metabolizmus vitamínu D

Hlavným zdrojom vitamínu D je expozícia slnečnému žiareniu a prísun potravou (ten tvorí len asi 5–10 % z celkovej potreby). Slnečný svit zabezpečuje zhruba 90 % vitamínu D. Koža absorbuje 7-dehydrocholesterol, následne je transformovaný na vitamín D3. Ten sa v pečeni, transformuje na kalcidiol. V obličkách sa kalcidiol transformuje na aktívny kalcitriol. Základná úloha kalcitriolu je zabezpečiť potrebnú koncentráciu vápnika v organizme pre metabolizmus tvrdých tkanív. Vitamín D pôsobí aj v iných tkanivách, kde sa podieľa na regulácii životne dôležitých účinkov. Táto funkcia vitamínu D je zabezpečená len pri dostatočnej hladine vitamínu D [5].

Vitamín D a koronárna choroba srdca

Vzťah medzi zníženou hladinou vitamínu D a KCHS bol popísaný vo viacerých prospektívnych štúdiách, limitované údaje sú u pacientov so subklinickou formou aterosklerózy. Nedostatok vitamínu D môže mať za následok zvýšené riziko vzniku KCHS, a to tak, že pôsobí protizápalovo [4,5]. V meta­analýze 24 prospektívnych štúdií sa preukázal vzťah medzi vitamínom D v koncentrácii 20–60 nmol/l a koronárnym rizikom. Štúdia MESA (Multi Ethnic Study of Atherosclerosis) taktiež poukázala na zvýšené riziko vzniku KCHS spojené s nedostatkom vitamínu D [6]. V nami vyšetrenom 205-členovom súbore so suspektnou KCHS sme identifikovali v zimných mesiacoch rizikovú hodnotu vitamínu D < 30 mmol/l u 87,20 % (publikácia pripravená do tlače). Viaceré prospektívne štúdie poukázali na všeobecný deficit vitamínu D v populácii a zvýšené riziko vzniku artériovej hypertenzie a cukrovky pri nízkych hladinách vitamínu D. V štúdii ERA Jump sa vo vzorke 198 pacientov realizoval odber krvi na vyšetrenie hladiny vitamínu D a následne CTCA so stanovením kalciového skóre [7,8]. V tejto štúdii u pacientov bez dokumentovanej isch­emickej choroby srdca mal nedostatok vitamínu D signifikantnú asociáciu s prítomnosťou KCHS, ktorá bola meraná pomocou Agatstonovho skóre. Okrem hladiny vitamínu D sa sledovala aj prítomnosť ostatných rizikových faktorov, ako sú fajčenie, nadmerné užívanie alkoholu, obezita. Súčasťou klinického skúšania bola aj úprava stravy pacientov za účelom zvýšeného príjmu vitamínu D, avšak prechodné zvýšenie hladiny vitamínu D nezlepšilo koronaro­grafický ná­lez [7].

CT koronárna angiografia

CTCA sa používa na potvrdenie, resp. vylúčenie stenóz v koronárnom riečisku u symptomatických, ako aj asymptomatických pacientov (obr) [8,9]. Mnohé štúdie poukazujú na fakt, že vyšetrenie pomocou CTCA nestanoví len rozsah koronárneho postihnutia, ale môže byť prínosom pri odhalení subklinickej formy aterosklerózy.

V prospektívnej štúdii Shin et al sledovali účinok statínu na regresiu ateroslerotických plátov v koronárnych arteriách pomocou CTCA: štatisticky významné zníženie plazmatickej hladiny LDL-cholesterolu (LDL-C) preukázalo zastavenie progresie aterosklerotického plátu. Zároveň závery tejto štúdie poukázali na fakt, že CTCA-vyšetrenie je možné využiť na skríning všetkých foriem aterosklerózy [10].

Vyšetrenie pomocou stanovenia kalciového skóre

Zloženie aterosklerotického plátu, ale aj obsah koronárneho kalcia patria medzi mediátory vzniku progresie aterosklerózy na koronárnych cievach. Na hodnotenie kalcifikácií, ich rozsahu a kvantity boli zvolené viaceré skórovacie tabuľky, najširšie používané sú podľa Agatstona. Veľmi dôležitý je aj tvar a rozloženie kalcifikátov v koronárnom riečisku, viac kalcifikátov znamená väčšie kardiovaskulárne riziko, a naopak ojedinelé kalcifikáty na periférii koronárnych ciev predstavujú nižšie riziko. V štúdii MESA bolo sledovaných 3 398 pacientov počas 7,5 roka so zistením, že objemové kalciové skóre súvisí so závažnou akútnou koronárnou príhodou (to znamená, že viac vápnika v koronárnych cievach má za následok vyššie riziko AKS), ale medzi hladinou denzity vápnika a AKS nebola pozorovaná priama spojitosť. Jedno z vysvetlení môže byť aj to, že hustejšie kalcifikované lézie sú odolnejšie a menej náchylné k ruptúre (tab) [9].

Tab | Hodnotenie kalciového skóre a rizika vzniku
AKS
Tab | Hodnotenie kalciového skóre a rizika vzniku AKS

Obr | CT koronárna angiografia. Vľavo: kalcifikáty v povodí ACD (a. coronaria dextra), stenotizácia lúmenu zobrazené
neinvazívnou CTCA. Vpravo: kalcifikáty v povodí RIA (ramus interventricularis anterior), stenotizácia lúmenu zobrazené
neinvazívnou CTCA. Archív UPJŠ LF a VÚSCH a.s. Košice
Obr | CT koronárna angiografia. Vľavo: kalcifikáty v povodí ACD (a. coronaria dextra), stenotizácia lúmenu zobrazené neinvazívnou CTCA. Vpravo: kalcifikáty v povodí RIA (ramus interventricularis anterior), stenotizácia lúmenu zobrazené neinvazívnou CTCA. Archív UPJŠ LF a VÚSCH a.s. Košice

Záver

Zistenie deficitu vitamínu D prináša z pohľadu správnej a včasnej diagnostiky KCHS pri súčasnom stanovovaní CACS (Coro­nary Artery Calcium Scoring), prípadne aj použití CTCA, dopl­ňujúce informácie o rizikovom profile pacienta, ktoré je potrebné vidieť v širšom kontexte iného, tzv. personalizovaného prístupu k prevencii, diagnostike a liečbe KVO. Predložená práca je súčasťou spoločného projektu viacerých inštitúcií tzv. KSC MR Study (Kosice Selective Coronarography Multiple Risk Study, grant APVV č. 17–0550 MŠVVaŠ SR). Táto štúdia, na rozdiel od najčastejšie používaných preventívnych skórovacích tabuliek na výpočet kardiovaskulárneho rizika, má za cieľ zhodnotiť u každého zaradeného pacienta celé spektrum informácií (počnúc dôkladne analyzovanými a správne interpretovanými anamnestickými údajmi, končiac doplňujúcimi laboratórnymi a inými vyšetreniami). Našou ambíciou je teda včas a správne indikovať jednotlivé diagnos­tické metódy, na druhej strane nepoužívať ich zbytočne, pokiaľ indikovanými nie sú. Domnievame sa, že využitím kombinovaného prístupu, teda využitím metód personalizovanej medicíny a tzv. strojového učenia je možné prispieť k zlepšeniu nepriaznivej situácie v morbidite a mortalite na KCHS.

Práca vznikla vďaka podpore z grantu APVV č.17–0550 MŠVVaŠ SR.

 MUDr. Dominik Pella

dominik.pella@gmail.com

www.upjs.sk

Doručeno do redakce 23. 8. 2019

Přijato po recenzi 30. 9. 2019


Zdroje
  1. De Backer G, Jankowski P, Kotseva K et al. Management of dyslipidaemia in patients with coronary heart disease: Results from the ESC-EORP EUROASPIRE V survey in 27 countries. Atherosclerosis 2019; 285: 135–146. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2019.03.014>.
  2. [NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC)]. Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. Lancet 2016; 387(10027): 1513–1530. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(16)00618–8>. Erratum in Department of Error. [Lancet. 2017].
  3. Nolte K, Herrmann-Lingen C, Platschek L et al. Vitamin D deficiency in patients with diastolic dysfunction or heart failure with preserved ejection fraction. ESC Heart Fail 2019; 6(2):262–270. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/ehf2.12413>.
  4. Gaksch M, Jorde R, Grimnes G et al. Vitamin D and mortality: individual participant data meta-analysis of standardized 25-hydroxyvitamin D in 26916 individuals from a European consortium. PLoS One 2017; 12(2): e0170791. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0170791>.
  5. Dziedzic EA, Gąsior JS, Pawłowski M et al. Vitamin D level is associated with severity of coronary artery atherosclerosis and incidence of acute coronary syndromes in non-diabetic cardiac patients. Arch Med Sci 2019; 15(2): 359–368. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.5114/aoms.2019.83291>.
  6. Robinson-Cohen C, Hoofnagle AN, Ix JH et al. Racial differences in the association of serum 25- hydroxyvitamin D concentration with coronary heart disease events. JAMA 2013; 310(2):179–188. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/jama.2013.7228>.
  7. Ahuja V, Masaki K, Vishnu A et al. Progression of coronary artery calcium in Japanese American men and white men in the ERA JUMP study. Int J Cardiol 2017; 228: 672–676. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.11.238>.
  8. Barth S, Marwan M, Hausleiter J et al. Coronary computed tomography angiography (CCTA) in patients with suspected stable coronary artery disease (CAD): diagnostic impact and clinical consequences in the German Cardiac CT Registry depending on stress test results. Int J Cardiovasc Imaging 2019; 35(4):741–748. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s10554–018–1504–0>.
  9. McGraw S, Carlson C, Grant K et al. Feasibility of ultra low-dose coronary computed tomography angiography. Indian Heart J 2018; 70(3): 443–445. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ihj.2017.09.004>.
  10. Shin S, Park H-B, Chang H-J et al. Impact of intensive LDL cholesterol lowering on coronary artery atherosclerosis progression a serial CT angiography study. JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10(4): 437–446. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jcmg.2016.04.013>.
Štítky
Angiologie Diabetologie Interní lékařství Kardiologie Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Athero Review

Číslo 3

2019 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se