Biologická léčba SLE v aktuálních doporučeních –⁠ posun v roce 2025

Různá doporučení, společný cíl

Evropská aliance revmatologických asociací (EULAR) vydala první guidelines pro terapii SLE v roce 2008.¹ Ta postupně procházela řadou aktualizací. K zásadní změně došlo v roce 2023, kdy byla zavedena doporučení pro cílenou a biologickou terapii.² Americká revmatologická společnost (ACR) publikovala svá poslední doporučení pro léčbu SLE v listopadu 2025.³ Již v roce 2024 byla publikována doporučení pro léčbu lupusové nefritidy (LN) připravená pracovní skupinou KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).⁴

Remise nebo alespoň nízká aktivita

Společným motivem všech doporučení je princip léčby k cíli (treat-to-target), kterým je dosažení remise onemocnění.⁵ Remise dle kritérií DORIS (Definition of Remission in SLE) je definována jako klinický index aktivity onemocnění (SLEDAI –⁠ Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) rovný 0 s celkovým hodnocením lékařem (PGA) < 0,5 (na škále 0–3). Dosažení remise nezohledňuje sérologický nález (hladinu anti-dsDNA protilátek a C3/C4 složek komplementu). Pacient v remisi může užívat antimalarika, nízkodávkované glukokortikoidy (ekvivalent prednisonu ≤ 5 mg/den) a stabilní dávku imunosupresiv včetně biologické léčby.⁶

Navození remise je velmi ambiciózním cílem, kterého u řady nemocných není možné dosáhnout.⁵ Alternativním cílem je v tomto případě dosažení nízké aktivity onemocnění (LLDAS −⁠ lupus low disease activity state), kdy je onemocnění bez aktivity v hlavních orgánových systémech, SLEDAI ≤ 4, PGA ≤ 1, neobjevila se žádná nová aktivita ve srovnání s předcházející kontrolou, nemocný dobře toleruje standardní udržovací dávky imunosupresiv či biologik a užívá maximálně 7,5 mg prednisonového ekvivalentu denně.⁷

Monitorování vzniku poškození

Guidelines EULAR i ACR doporučují pravidelně hodnotit vzniklé poškození.^{2, 3} Využívá se validovaný nástroj SDI (SLICC/ACR Damage Index), který hodnotí nevratné poškození ve 12 doménách (orgánových systémech), z nichž každá obsahuje skupinu položek hodnocených samostatně bez ohledu na etiologii. SDI se v čase nesnižuje, protože poškození je nevratné.⁸

Doporučení EULAR pro léčbu nerenálních forem SLE

Terapeutický algoritmus podle evropských doporučení přehledně shrnuje obr. 1. U všech pacientů se doporučuje hydroxychlorochin, konečným cílem terapie zůstává úplné vysazení kortikoidů, jež by měly být podávány v případě potřeby s dávkováním dle tíže orgánového postižení. U pacientů se středně těžkým až těžkým onemocněním lze zvážit krátkodobé pulzy methylprednisolonu i.v.²

Doporučeno je časné nasazení imunosupresiv a biologik. Ta by měla být zvážena u všech pacientů, kteří neodpovídají na léčbu hydroxychlorochinem nebo u nich není možné snížit dávku kortikosteroidů pod 5 mg denně. Pro léčbu SLE jsou schválené 2 monoklonální protilátky –⁠ belimumab, který blokuje vazbu solubilního stimulátoru B lymfocytů (BLyS),⁹ a blokátor interferonového receptoru typu I anifrolumab.¹⁰ Tyto 2 přípravky mají jako jediné důkazy o účinnosti z randomizovaných klinických studií.^{2, 9–10}

U pacientů s onemocněním ohrožujícím orgány nebo život je možné zvážit cyklofosfamid, v refrakterních případech pak rituximab, který však pro léčbu SLE není schválen regulační autoritou.²

Obr. 1  Léčba nerenálních forem SLE podle doporučení EULAR 2023²

Doporučení ACR

Americké guidelines pro léčbu nerenálního SLE jsou koncipovány mírně odlišně. Zdůrazňují pozitivní roli glukokortikoidů pro zvládání akutního onemocnění. V tom případě doporučují pulzní terapii a apelují na včasné snížení dávky nebo úplné vysazení systémové kortikoterapie. Hydroxychlorochin je doporučen pro všechny pacienty se SLE.³

Dopodrobna se věnují i postavení biologické léčby a zdůrazňují oblasti, ve kterých je účinnost biologik nejlépe podložena daty. Jedná se o kožní manifestace, artritidu, mírnější formy vaskulitidy a některé hematologické manifestace (trombocytopenii, hemolytickou anémii).³

Jak na snižování dávky glukokortikoidů

Je známo, že kumulativní expozice glukokortikoidům je spojená s narůstajícím rizikem poškození orgánů.^11,12 Snižování dávky glukokortikoidů (tapering) se věnují doporučení mezinárodního panelu 94 expertů (povětšinou revmatologů a nefrologů), prozatímně publikovaná ve sborníku abstrakt z výroční konference EULAR 2025.¹³

U mírných forem nemoci se doporučuje zahájení terapie poměrně nízkou dávkou kortikoidů a léčba by se měla v průběhu 4 týdnů postupně vysadit. U středně těžkých forem nemoci se počítá s postupným vysazováním v období asi 15 týdnů, u nejtěžších forem nebo v případě LN je třeba se na co nejnižší udržovací dávku dostat přibližně za půl roku. Pozvolné vysazování se doporučuje i u nemocných dlouhodobě léčených nízkou dávkou glukokortikoidů.¹³ Tato doporučení přehledně shrnuje obr. 2.

Obr. 2  Doporučené postupy pro vysazování systémové kortikoterapie¹³

Kortikosteroidy šetřicí léčba

Snižování dávek udržovací glukokortikoterapie často díky své účinnosti umožňuje cílená léčba biologiky.⁵ U více než poloviny pacientů sledovaných v rámci klinického programu OBSErve došlo po 6 měsících léčby belimumabem ke snížení dávky kortikosteroidů na ≤ 5 mg/den, po 2 letech terapie dosáhlo tohoto parametru 88 % léčených.^{14, 15}

V rámci závěrečné plenární diskuse sdíleli své zkušenosti s vysazováním kortikoterapie přítomní odborníci z několika pracovišť. Profesor Horák ve své praxi pozoruje, že u pacientů, kteří byli diagnostikováni v posledních asi 3 letech, se vysazování daří poměrně dobře. Odhadem až 60 % těchto nemocných je po necelém roce léčby bez systémové kortikoterapie. Velký problém však představuje snižování dávek u dlouholetých pacientů historicky léčených systémovými kortikoidy, kteří se při snížení dávky často cítí špatně, což je pravděpodobně způsobeno nikoliv aktivitou SLE, ale kortikodependencí.⁵

Co přinese budoucnost

V různých fázích klinického vývoje se nachází řada molekul s potenciálem v léčbě SLE. Kandidátní léčiva mají široké spektrum mechanismů působení −⁠ od ovlivnění nitrobuněčných procesů, signálních drah různých cytokinů a chemokinů přes působení na úrovni T či B lymfocytů až po vliv na komplement či dendritické buňky.⁵

Profesor Horák zmínil monoklonální protilátku proti CD20 obinutuzumab. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) ho v říjnu 2025 schválil k použití v indikaci aktivní LN na základě dat z placebem kontrolovaného klinického hodnocení fáze II.¹⁶ Dalšími zajímavými, avšak dosud neschválenými molekulami jsou například monoklonální protilátka cílená na receptor faktoru aktivujícího B lymfocyty (BAFFR) ianalumab, dále litifilimab, jenž cílí na plazmacytoidní dendritické buňky, a nízkomolekulární inhibitor tyrosinkinázy 2 deukravacitinib.⁵

Závěr

Aktuální doporučení pro léčbu SLE zdůrazňují potřebu racionálního využití dostupné léčby k dosažení remise či nízké aktivity onemocnění. Je třeba využívat potenciál glukokortikoidů při minimalizaci jejich nežádoucích účinků a snažit se o bezpečné snižování dávky a vysazování systémové kortikoterapie. Biologická léčba má potenciál z hlediska dlouhodobého a bezpečného použití. Umožňuje snižovat dávku glukokortikoidů efektivněji než standardní léčba a vykazuje efekt na zpomalení progrese orgánového poškození.⁵

(este)

Zdroje:
1. Bertsias G., Ioannidis J. P., Boletis J. et al.; Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2008; 67 (2): 195–205, doi: 10.1136/ard.2007.070367.
2. Fanouriakis A., Kostopoulou M., Andersen J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024; 83 (1): 15–29, doi: 10.1136/ard-2023-224762. 
3. Sammaritano L. R., Askanase A., Bermas B. L. et al. 2025 American College of Rheumatology (ACR) guideline for the treatment of systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res 2025 Nov 3, doi: 10.1002/acr.25690.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the management of lupus nephritis. Kidney Int 2024; 105 (1S): S1–S69, doi: 10.1016/j.kint.2023.09.002.
5. Horák P. Biologická léčba SLE v aktuálních doporučeních –⁠ posun v roce 2025. 2. setkání center biologické léčby pro SLE a LN, 14. 11. 2025 Praha.
6. van Vollenhoven R., Voskuyl A., Bertsias G. et al. A framework for remission in SLE: consensus findings from a large international task force on definitions of remission in SLE (DORIS). Ann Rheum Dis 2017; 76 (3): 554–561, doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209519.
7. Franklyn K., Lau C. S., Navarra S. V. et al.; Asia-Pacific Lupus Collaboration. Definition and initial validation of a lupus low disease activity state (LLDAS). Ann Rheum Dis 2016; 75 (9): 1615–1521, doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207726. 
8. Gladman D., Ginzler E., Goldsmith C. et al. The development and initial validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1996; 39 (3): 363–369, doi: 10.1002/art.1780390303.
9. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf
10. SPC Saphnelo. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/saphnelo-epar-product-information_cs.pdf
11. Sheane B. J., Gladman D. D., Su J., Urowitz M. B. Disease outcomes in glucocorticosteroid-naive patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res 2017; 69 (2): 252–256, doi: 10.1002/acr.22938.
12. Thamer M., Hernán M. A., Zhang Y. et al. Prednisone, lupus activity, and permanent organ damage. J Rheumatol 2009; 36 (3): 560–564, doi: 10.3899/jrheum.080828. 
13. Vital E. M., Bertsias G. K., Doria A. Consensus-based guidance for glucocorticoid tapering in patients with systemic lupus erythematosus: results from a modified Delphi consensus project. Ann Rheum Dis 2025; 84 (Suppl. 1): 1284–1285, doi: 10.1016/j.ard.2025.06.574.
14. Collins C. E., Cortes-Hernández J., Garcia M. A. et al. Real-world effectiveness of belimumab in the treatment of systemic lupus erythematosus: pooled analysis of multi-country data from the OBSErve studies. Rheumatol Ther 2020; 7 (4): 949–965, doi: 10.1007/s40744-020-00243-2.
15. Moldaver D., Anderson S., Bracher M. et al. Impact of up to 24 months intravenous (IV) belimumab (BEL) treatment on steroid use and disease activity in patients with SLE in clinical practice: additional post hoc pooled analysis of multicountry OBSErve cohort data [abstract]. Arthritis Rheumatol 2023; 75 (Suppl. 9). Dostupné na: https://acrabstracts.org/abstract/impact-of-up-to-24-months-intravenous-iv-belimumab-bel-treatment-on-steroid-use-and-disease-activity-in-patients-with-sle-in-clinical-practice-additional-post-hoc-pooled-analysis-of-multicountry/
16. Furie R. A., Rovin B. H., Garg J. P. et al. Efficacy and safety of obinutuzumab in active lupus nephritis. N Engl J Med 2025; 392 (15): 1471–1483, doi: 10.1056/NEJMoa2410965.