Farmakoterapie primární hyperparatyreózy dnes

Většina pacientů zachycena v asymptomatické fázi

Primární hyperparatyreóza je nejčastější příčinou hyperkalcémie v ambulantní péči. Symptomy zahrnují nespecifické projevy hyperkalcémie, zvýšenou kostní fragilitu, nefrolitiázu a nefrokalcinózu. Většina pacientů je však dnes diagnostikována v asymptomatické fázi onemocnění při rutinním laboratorním vyšetření, které již v základním panelu zahrnuje hladinu kalcia.

Nejčastěji postiženy ženy po menopauze

PHPT je v 85–90 % případů důsledkem solitárního adenomu a převážně postihuje ženy po menopauze, s maximem výskytu mezi 65. a 74. rokem věku. Může také být součástí syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie (MEN 1, 2, 4) či syndromu HPT-JT (hyperparatyreóza a tumor čelisti), případně se vyskytovat jako izolovaná endokrinopatie. Obě formy mohou mít familiární nebo sporadický výskyt.

Vyloučení zdánlivé hyperkalcémie

PHPT je diagnostikována při hyperkalcémii a zvýšené hladině parathormonu (PTH). Je třeba potvrdit, že nejde o zkreslenou hodnotu kalcémie, a to výpočtem korigované hladiny vápníku v séru s úpravou na standardní koncentraci albuminu v séru nebo stanovením ionizovaného kalcia. Sérovou hladinu kalcia může zvyšovat také lithium či hydrochlorothiazid, které je třeba pro potvrzení diagnózy na 3 měsíce vysadit. Nezbytné je rovněž vyloučit vzácnou familiární hypokalciurickou hyperkalcémii (FHH), u níž není indikovaná chirurgická léčba.

Chirurgická léčba u symptomatického onemocnění

70–80 % pacientů s PHPT je dnes zachyceno v asymptomatické fázi onemocnění, kdy nesplňují tradiční kritéria pro chirurgickou léčbu a mohou být pouze sledováni s intervencí až v čase potřeby. Chirurgický výkon je terapií volby u symptomatického onemocnění i u některých asymptomatických pacientů bez komorbidit. Konzervativní přístup je vhodný u nemocných, kteří operaci nemohou nebo si nepřejí podstoupit, případně u nich předchozí chirurgická léčba selhala.

Příjem vápníku a vitaminu D

V terapii PHPT se uplatňují obecná doporučení zahrnující dostatečnou hydrataci jako prevenci zhoršení hyperkalcémie. Pacienti s PHPT by neměli užívat thiazidová diuretika a lithium. Příjem kalcia by se u pacientů s PHPT neměl lišit od obecné populace. Při snížené hladině vitaminu D je doporučena opatrná suplementace v dávkách cholekalciferolu 600–1000 IU/den při pečlivém monitorování kalcia v séru a jeho vylučování močí, s cílovou hladinou vitaminu D > 50–75 nmol/l.

Antiresorpční léčiva a kalcimimetika

U žen po menopauze s mírnou asymptomatickou PHPT bylo prokázáno zvýšení BMD při podávání hormonální substituční léčby (HRT), která zde může být dobrou volbou pro zachování zdraví kostí. U žen po menopauze, u nichž není vysoké riziko zlomenin, lze zvážit podávání selektivních modulátorů estrogenového receptoru (SERMs) v prevenci úbytku kostní hmoty v oblasti bederní páteře. U pacientů s PHPT a osteoporózou, kteří nepodstupují operaci, lze zvážit aminobisfosfonáty nebo denosumab, které prokázaly mírné zvýšení BMD páteře a kyčelního kloubu. Nevedou ke snížení kalcia v séru. Snížení hladiny PTH a kalcia prokázalo kalcimimetikum cinakalcet, které je vhodnou terapeutickou možností u pacientů s PHPT, kteří nepodstupují chirurgickou léčbu a mají významnou hyperkalcémii. Cinakalcet neprokázal účinky na skelet, ale jeho kombinace s bisfosfonáty vedla k ochraně kostí a současnému snížení hladiny kalcia v séru.

Závěr

Pacienty s PHPT, kteří nejsou chirurgicky léčeni, je nezbytné pečlivě sledovat s pravidelným laboratorním biochemickým vyšetřením a stanovením BMD. Příjem kalcia není vhodné omezovat, hladinu vitaminu D je třeba udržovat nad 50–75 nmol/l. K ochraně kostí lze podávat antiresorpční léčiva a k účinnému snížení hyperkalcémie je vhodný cinakalcet.

inzerce:

(zza)

Zdroj: Dandurand K., Ali D. S., Khan A. A. Primary hyperparathyroidism: a narrative review of diagnosis and medical management. J Clin Med 2021 Apr 9; 10(8): 1604, doi: 10.3390/jcm10081604.