Co ukázaly výsledky plošného testování dětí na začátku školního roku 2021/22?

Úvod

Problematice výskytu infekce koronavirem SARS-CoV-2 u dětí a studentů se věnujeme v rámci Sdružení mikrobiologů, imunologů a statistiků (SMIS) dlouhodobě. V článku „Jsou děti významnými šiřiteli koronavirové infekce nebo je to mýtus?“ z dubna tohoto roku jsme shrnuli dostupné informace, z nichž vyplývá, že děti nejsou rizikem pro dospělou a seniorskou populaci, ale právě naopak – děti jsou častěji nakažené dospělými osobami. Mají však pružný imunitní systém a to jim umožňuje si s infekcí poradit rychle, velmi často ji navíc prodělají asymptomaticky nebo formou lehkého respiračního onemocnění. Také virová nálož je u dětí významně nižší než u dospělých, jak ve své práci z kraje tohoto roku ukázali např. Pohludka a kol.

Členové Mezioborové skupiny pro epidemické situace (MeSES) a Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ) opakovaně prosazují plošné testování ve školách, buď ve snaze snížit reprodukční číslo (jak tomu bylo na jaře), nebo kvůli monitorování situace v populaci. Opakovaně jsme v našich publikacích upozorňovali na fakt, že plošné testování zdravých (asymptomatických) osob ve školách antigenními ani PCR testy není vhodné a že ho ani mezinárodní odborné společnosti nedoporučují. Např. v článku Komárka a kol. „Antigenní testy plošně? Myšlenka hezká, užitek sporný“ se uvádí (při uvažované 60% citlivosti a 99% specificitě použitého testu), že „při stavu epidemie vyjádřeném prevalencí 0,5 % dostaneme při testování 1 milionu školáků 2000 falešně negativních a k nim 9950 falešně pozitivních výsledků… V případě, že se jedná o velkou populaci, by měl každý, kdo plánuje plošné testování, mít velice dobře rozmyšleno, jakým způsobem přistupovat k pozitivně otestovaným, neboť jich bude v absolutním měřítku hodně a významná část z nich ve skutečnosti nebude nakažena. ... O smysluplném využití (jakýchkoliv) testů by se mělo uvažovat pouze k rychlému a snadnému odlišení nakažených a nenakažených v kolektivu, ve kterém je důvodné podezření na výskyt rozsáhlé nákazy.“

Výsledky podzimního plošného testování dětí v Česku

V souvislosti s testováním dětí na začátku září 2021 jsme oslovili všech 14 krajských hygienických stanic s žádostí o informace o tomto testování a jejich výsledcích. Všechny hygienické stanice informace ochotně a v poměrně krátké době poskytly. Ptali jsme se na následující:

1. Kolik testů bylo ve školách provedeno?
2. Kolik bylo pozitivních výsledků?
3. Kolik z těchto pozitivních výsledků bylo následně potvrzeno pozitivním PCR testem?
4. Jaké byly hodnoty Ct (cycles threshold) u těchto pozitivních výsledků?
5. Kolik z těchto PCR-pozitivních žáků mělo klinické příznaky nemoci COVID-19?
6. Kolik z těchto nemocných bylo hospitalizováno?

Z odpovědí vyplynulo, že bylo celkem ve třech kolech provedeno 3 136 679 testů (viz tab. 1). Naprostou většinu tvořily antigenní testy (od čínské firmy Genrui Biotech, dodané firmou Batist Medical). Minimum vyšetření bylo provedeno pomocí PCR testů, ale v dotazníku to KHS nerozlišily. Bylo odhaleno 1183 pozitivních výsledků, mezi nimiž bylo po konfirmaci PCR testy zjištěno 430 pozitivně testovaných dětí. Tedy mezi více než 3 miliony testy jsme zjistili 0,014 % pozitivit. Pouze 198 dětí (0,006 %) mělo klinické příznaky a bylo skutečně nemocných.

Při ceně testu 20 Kč za screeningový test a 300 Kč za PCR test by stát za testování dětí zaplatil přibližně 63 milionů Kč (zakázka byla údajně za cenu 80 milionů korun). Na odhalení jednoho dítěte s klinickým průběhem (tedy s rizikem, že bude šířit infekci) jsme tak v průměru utratili téměř 320 tisíc korun.

Tab. 1  Výsledky testování dětí ve školách podle krajů

Kolik dětí mělo falešně pozitivní výsledek a zbytečnou karanténu?

Za povšimnutí stojí (pro odborníka nepřekvapivá) prakticky dvoutřetinová (753/1183) falešná pozitivita (vůči pozitivnímu výsledku PCR testu, který sám o sobě též nezaručuje infekčnost jedince). Tato je dána zcela zanedbatelným výskytem infekce a ne zcela stoprocentní specificitou použitých testů. Stejně jako při jarní vlně školního testování se ani tentokrát MZ neobtěžovalo validovat použité testy (zjistit jejich skutečnou citlivost a specificitu v podmínkách použití), a proto již dopředu bylo zřejmé, že nelze dosáhnout vytčeného cíle „zmonitorovat situaci v populaci“, neboť při neznámé citlivosti a specificitě testu nelze validně odhadnout aktuální incidenci nákazy.

Nicméně s ohledem na vysoký počet provedených testů a zanedbatelnou prevalenci infekce implikující pouze minimum falešně negativních výsledků můžeme zpětně s pouze zanedbatelnou chybou odhadnout (průměrnou) specificitu použitých testů. Tato činí [1 – 753 / (3 136 679 – 430)] × 100 %, tedy přibližně 99,98 %. Při více než 3 milionech provedených testů však i tato téměř stoprocentní specificita vede k přibližně 750 falešným pozitivitám.

Otázkou, která by neměla zůstat nezodpovězena, zůstává, zda je společensky přijatelné při každém kole testování (pokud by se mělo opakovat) vystavovat přibližně 250 dětí zbytečnému následnému procesu spojenému s pozitivním výsledkem testu. Ten je v podstatě ihned znám v celém třídním kolektivu a vede k preventivním zásahům ve třídách, jež se dotýkají dalších přibližně 30 × 250, tj. 7500 dětí i jejich rodičů.

Jaká je prevalence nákazy mezi školáky?

Spíše pro zajímavost se podívejme, jaká je ve školní populaci prevalence nákazy, pokud uvážíme několik možných hodnot citlivosti použitých testů a tři kola testování budeme pro jednoduchost považovat za jednorázové s přibližně 3 miliony provedených testů. Při 100% citlivosti máme mezi školáky 430 / 3 136 679 pozitivních (dle PCR), tj. prevalenci 13,7/100 000.

Dle dřívějších vyjádření ministerstva měly být ve školách použity testy s citlivostí nejméně 80 %. Při této hodnotě citlivosti prevalence narůstá na (1 / 0,8) × 13,7 = 17,1 PCR pozitivních na 100 000. školáků. A konečně při citlivosti 50 % (která je však dle MZ ČR zcela vyloučena) bychom prevalenci odhadli hodnotou 27,4/100 000.

Jak správně zjišťovat epidemiologická data?

Je zcela nepochopitelné, že se stát opakovaně zaměřuje na testování školáků, když ani druhá série testování nepotvrdila, že by děti byly významným zdrojem infekce. A hlavně pokud víme, že tento diagnostický postup nefunguje a fungovat nemůže. Zvolená metodika je přitom zcela nevhodná, i v případě, že cílem je „monitorovat stav v populaci školáků“. Nejen, že při plošném testování není možné zachovat standardizovaný postup testování validovanými testy, jenž je bezpodmínečně nutný pro odborně správné vyhodnocení. Statistici navíc již více než sto let vědí, že pro zjišťování populačních charakteristik opravdu není nutné zjišťovat zvolenou charakteristiku u všech jednotek populace. Příslušné postupy jsou dnes a denně využívány např. Českým statistickým úřadem (ČSÚ) při zjišťování nejrůznějších socio-ekonomických údajů.

Pokud tedy MZ ČR považuje monitoring stavu infekce virem SARS-CoV-2 mezi školáky za důležitý, je s podivem, že již dávno nebyla zahájena kvalitně připravená studie epidemiologického dohledu (surveillance), v jejímž rámci by byl v pravidelných intervalech testován vzorek školní populace vybraný pomocí vhodné formy pravděpodobnostního výběru. Řádově by místo 3 milionů nekvalitních testů za 60 milionů Kč stačilo provést pouhou setinu či méně testů, ovšem kvalitních (např. neinvazivních PCR, jež jsou dnes k dispozici). Za souhrnnou sumu 6 milionů Kč bychom tak znali skutečnou aktuální hodnotu prevalence, a to 10× po sobě (s vhodným odstupem), místo násobně dražšího plošného testování nekvalitními testy, které danou informaci nepřinese ani jednou. Poslední zprávy ostatně hovoří o tom, že MZ ČR nejspíš samo od podobných plánů nakonec upouští.

Otázkou nicméně zůstává, zda epidemiologický dohled založený na pravděpodobnostním výběru není mnohem důležitější spíše v rámci rizikových skupin populace než mezi školáky, pro něž samotné nákaza virem SARS-CoV-2 pouze zcela výjimečně představuje významnou zdravotní hrozbu.

Je řešením problému očkování dětí?

Ministerstvo zdravotnictví ČR navzdory aktuálním datům ze zemí, kde se hodně očkuje, razí teorii, že šíření epidemie v dětských kolektivech zabrání očkování. Diskuse o vhodnosti očkování dětí jako nerizikové skupiny by byla na další článek, ale podotkneme jen, že z našich studií vyplývá, že promořenost dětských kolektivů v Česku je již nyní velmi vysoká. Jak jsme zjistili např. v havlíčkobrodské studii gymnazistů, kde již v červnu mělo téměř 50 % studentů protilátky.

Pár slov závěrem

Děti mohou koronavirovou infekci prodělat, ale nebudou jejími extrémními šiřiteli. Mohou však aktuálně mít i řadu jiných respiračních onemocnění s podobným průběhem. Rodičům je třeba vysvětlovat, že nastydlé dítě každopádně nepatří do školy a musí se vyléčit doma.

Školy jsou prostředím bezpečným a při ojedinělém výskytu infekce ve třídě je pravděpodobnost přenosu nákazy velice nízká. Další plošné testování není obhajitelné ani u dětí, ani u dospělých. A státní úředníci by měli více myslet i na to, že stát by měl do práv dětí zasahovat až v krajním případě, protože se k tomu mimo jiné zavázal v rámci mezinárodních úmluv na ochranu práv dětí.

Děkujeme za spolupráci a poskytnutí dat Mgr. Ondřeji Svobodovi a MUDr. Vladimírovi Čížkovi.

RNDr. Zuzana Krátká, Ph.D.
Imunologická laboratoř GENNET, s. r. o., Praha
SMIS – Sdružení mikrobiologů, imunologů a statistiků

doc. RNDr. Arnošt Komárek, Ph.D.
Katedra pravděpodobnosti a matematické statistiky, MFF UK v Praze