Hrodek O. Duration of anticoagulant therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism

Clive Kearon and Elie A. Akl

Department of Medicine, Thrombosis and Atherosclerosis Research Institute, McMaster University, Hamilton, ON, Canada; and Clinical Epidemiology Unit, American University of Beirut, Beirut, Lebanon

Blood 20 March 2014, Vol. 123, No. 12, pp. 1794-1801

Antikoagulační terapie je hlavní součástí léčby žilního tromboembolismu (VTE). Hned od začátku je základní rozvahou, jak dlouho by pacienti měli být léčeni. Předložená práce je cíleně zaměřena na perspektivní vyhodnocení základních předpokladů pro optimální trvání léčby u jednotlivých pacientů. Použitá doporučení vycházejí z amerických na důkazech založených směrnicích pro léčbu VTE (American College of Chest Physician´s Evidence-Based Clinical Praktice Guidelines for the Treatment of VTE; „ACCP guidelines“) a z kooperace členů panelu, který se podílel na formulaci myšlenek v této oblasti. Celá koncepce exaktně definuje jednotlivé části. Jsou systematicky probrány v rámci „aktivní léčby“, navazující léčby jako „čisté sekundární prevence“ nebo pokračující léčby bez stanoveného data ukončení (termín: „extended anticoagulation“ podle ACC směrnic). Jednotlivé části jsou tyto: (1) Tři měsíce kompletní „aktivní léčby“ jako doba obvyklého trvání „časově stanovené léčby“; (2) čtyři nebo šest týdnů versus 3 měsíce nebo déle; (3) 3 měsíce versus 6 měsíců nebo déle; (4) podskupiny, pro které pod 3 měsíce může být adekvátní „aktivní léčba“; (5) podskupiny, pro které trvání léčby víc než 3 měsíce může být žádoucí pro kompletní aktivní terapii; (6) výhody a rizika prodloužené antikoagulační terapie; (7) typy dostupného důkazu; redukce rekurentní VTE při prodloužené antikoagulaci: efektivita a terapie antagonisty vitaminu K, dabigatran, rivaroxaban, nebo apixaban, LMWH (8) zvýšení frekvence velkých krvácení spojených s prodlouženou antikoagulací; (9) konsekvence rekurentního VTE nebo velkého krvácení; (10) kteří pacienti by měli ukončit antikoagulaci ve 3 měsících léčby a kteří by měli zůstat na antikoagulaci na nestanovenou dobu; (11) riziko rekurence VTE u individuálních pacientů, jestliže byla zastavena antikoagulační léčba; (12) primární odhad rizika: faktor provokující VTE; (13) sekundární odhady rizika: izolovaná distální DVT nebo předchozí VTE; (14) sekundární odhady rizika: po nevyprovokované proxi-mální DVT nebo plicní embolii: pohlaví (muži větší riziko), pozitivní d-dimery; (15) jiné faktory ovlivňující riziko rekurence, relativní rizikové hodnoty; (15) kli-nická predikční pravidla pro riziko rekurence. Po těchto odstavcích následují další doporučení (odstavce 16-19 s přehledným grafem). Samostatně je probráno trvání antikoagulace u pacientů se zhoubnými nádory, ovlivnění délky léčby typem antikoagulačních látek, místo protidestičkové terapie, význam a cíle sledování pacientů při prodloužené antikoagulační léčbě. Celá práce představuje hluboký aktuální a perspektivní pohled do nesmírně závažné praktické klinické problematiky.

Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.