Kožní problematika u pa­cientů s idiopatickými střevními záněty

4. 12. 2019

Idiopatické střevní záněty (IBD –  inflam­matory bowel diseases) se mohou manifestovat také na kůži. U Crohnovy nemoci (CD –  Crohn’s disease) lze kožní projevy zaznamenat až u 22– 44 % pacientů a patří tak mezi nejčastější extraintestinální manifestaci nemoci. Ke kožním projevů IBD řadíme specifické změny, které mají stejný histopatologický obraz jako CD, dále reaktivní změny s odlišným histopatologickým obrazem, mezi které patří erythema nodosum, pyoderma gangrenosum či aftózní stomatitida, a asociované choroby jako je psoriáza, atopická dermatitida nebo hidradenitis suppurativa. U pa­cientů s IBD se také setkáváme s problematikou dermatóz v okolí stomie, vzácněji pak dermatóz z malabsorpce či malnutrice. Poslední poměrně důležitou kapitolou jsou dermatózy vzniklé v důsledku léčby IBD. Až u 20 % pacientů s IBD na biologické léčbě se objevují vedlejší kožní reakce. U těchto pacientů nejčastěji zaznamenáváme atopickou dermatitidu, dále pak paradoxní reakce a bakteriální kožní infekce tzv. pyodermie. Za paradoxní reakci považujeme indukci či exacerbaci nemoci (např. psoriázy, palmoplantární pustulózy) v průběhu léčby IBD v důsledku podávaného léku (infliximab, adalimumab), který se běžně používá k léčbě indukované nemoci. Při vzniku kožních projevů není vždy nutné podávaný lék vysadit. Vzhledem k častému výskytu rozmanitých kožních reakcí u pacientů s IBD je vhodná spolupráce gastroenterologa s dermatologem.

Inzerce

Klíčová slova:
idiopatické střevní záněty – kožní manifestace – psoriáza – atopická dermatitida – kožní nádory – infekce

Kožní projevy IBD

Kožní projevy Crohnovy nemoci (CD –  Crohn’s disease) patří mezi nejčastější extraintestinální projevy této choroby, vyskytují se u 22– 44 % pacientů a mohou předcházet o několik měsíců až let střevní obtíže [1,2]. U CD se na kůži mohou vyskytovat specifické změny, které mají stejný histopatologický obraz. Jedná se o nekaseifikující granulomy z obrovských buněk s lymfocytárními perivaskulárními infiltráty. Rozlišujeme metastatickou, orální a perianální formu.

Za metastatickou formu CD je považováno rozšíření granulomatózního zánětu mimo gastrointestinální oblast. Aktivita kožních projevů nekoreluje s aktivitou střevních obtíží. V klinickém obraze se objevují plaky, noduly a ulcerace predilekčně na končetinách a v intertriginózních oblastech [1– 5].

Orální forma CD je rozšíření granulomatózního zánětu do dutiny ústní. Tato forma CD se vyskytuje asi u 8– 9 % pacientů s CD. Projevuje se otoky rtů, dásní a sliznice. V endoskopickém obraze bývá patrný typický obraz dlažebních kostek [3– 5].

Perianálně se vyskytují fisury, fistuly, dále se mohou v této oblasti objevit přilehlé výrůstky, tzv. strážné hrbolky („skin tag“), které jsou obvykle klasifikovány do dvou skupin. Do první skupiny řadíme nebolestivé, široce vyvýšené hrboly, solitární či mnohočetné, jemné nebo tvrdé, nazývané v anglické literatuře jako „elephant ears“ (obr. 1). Druhý typ je charakterizován jako bolestivé edematózní léze, často tvrdé, cyanotické, vycházející z anální fisury, vředu či hemoroidu [2,4,5].

Obr. 1. Perianální projevy Crohnovy nemoci typu „elephant ears“. Fig. 1. Perianal Crohn’s disease – ”elephant ears“.
Obr. 1. Perianální projevy Crohnovy nemoci typu „elephant ears“. Fig. 1. Perianal Crohn’s disease – ”elephant ears“.

Dále se u pacientů s CD a ulcerózní kolitidou (UC –  ulcerative colitis) vyskytují tzv. reaktivní změny, které mají odlišný histopatologický obraz než gastrointestinální projevy. Do této skupiny chorob patří erythema nodosum (EN), pyoderma gangrenosum (PG), pyostomatitis vegetans (PV), aftózní stomatitida (AS), Sweetův syndrom, kožní forma polyarteritis nodosa, vaskulitida či epidermolysis bullosa aquisita [3– 5].

Erythema nodosum

EN je onemocnění charakterizované vznikem bolestivých podkožních nodulů vyskytujících se nejčastěji na bércích. U více než 1/ 3 nemocných je etiologie EN nejasná. EN může být důležitým kožním příznakem mnoha systémových chorob. Vyskytuje se u 4– 6 % pacientů s IBD, častěji u CD než u UC. Dále se může objevit u pacientů se sarkoidózou, s infekčním onemocněním streptokokové etiologie, virovou infekcí respiračního traktu, bakteriální gastroenteritidou, u pacientů užívajících hormonální antikoncepci, sulfonamidy, penicilin, anti-TNF (tumor nekrotizující faktor) preparáty aj. Většinou bývají postiženy ženy mladšího a středního věku [3– 6].

Pyoderma gangrenosum

PG (obr. 2) je vzácná ulcerózní dermatóza s chronickým průběhem, která bývá sdružena se systémovými chorobami. Nejčastěji se vyskytuje u pacientů s UC a CD. Mezi další asociované gastrointestinální choroby patří divertikulóza, polypóza, karcinom střev, vředy žaludku a duodena. Vzhledem k iniciálnímu masivnímu nálezu infiltrátu neutrofilů ve tkáních s následným cévním postižením je řazena mezi neutrofilní dermatózy [7]. Častěji se vyskytuje u pacientů starších 40 let. Nejdříve se na kůži objeví pustuly a noduly, které postupně splývají a tvoří plošně se šířící vředy. Okraje jsou podminované, zatímco v centru dochází k hojení. Vzniká tzv. kribriformní jizva [1]. Predilekční lokalizace bývá na dolních končetinách, ale může vzniknout na kterémkoli místě kožního povrchu [8], často v místě traumatu (patergie). U lokalizovaných forem lze využít v počáteční fázi místní kortikosteroidy či takrolimus, účinná bývá také intralezionální aplikace kortikosteroidů. U většiny pacientů bývá nutná systémová léčba kortikosteroidy, event. dalšími imunosupresivy jako jsou azathioprin, cyklosporin, dapson, kolchicin či klofazimin. V léčbě jsou účinné také inhibitory TNF, nejrychlejší terapeutická odpověď je zaznamenaná po aplikaci infliximabu [3,7].

Obr. 2. Pyoderma gangrenosum. Fig. 2. Pyoderma gangrenosum.
Obr. 2. Pyoderma gangrenosum. Fig. 2. Pyoderma gangrenosum.

Pyostomatitis vegetans

PV je vzácné onemocnění sliznice dutiny ústní charakterizované vznikem pustul a ulcerací. Bývá považována za slizniční formu PG [7]. V literatuře bylo publikováno asi 40 případů, které byly vždy popsány u pa­cientů s IBD. PV může často předcházet vzniku UC. Častěji se vyskytuje u žen všech věkových skupin. Diferenciálně diagnosticky zvažujeme bulózní dermatózy a infekce sliznice dutiny ústní [7]. V lokální léčbě se využívají antiseptické ústní vody a kortikosteroidy, systémová léčba odpovídá terapii IBD [4– 6].

Aftózní stomatitida

AS je poměrné časté ulcerativní onemocnění dutiny ústní [4]. Příčinou vzniku afty je pravděpodobně nižší odolnost epitelu ústní sliznice vůči řadě různých nox [9]. Může se jednat o idiopatické onemocnění, ale také o chorobu vyskytující se u systémových nemocí, jako jsou IBD, systémový lupus erythematosus, HIV infekce, morbus Behcet, reaktivní artritida aj. Poněkud kontroverzní příčina AS se zvažuje nedostatek vitaminu B12, folátů či železa [6]. Projevuje se vznikem silně bolestivých ulcerací lokalizovaných v nerohovějících partiích ústní sliznice. Afta se hojí spontánně během 5– 10 dnů, u pa­cientů s CD bývá průběh AS těžší a dochází k rekurenci [9]. Aktivita AS u pacientů s CD často koreluje s aktivitou střevních obtíží [1]. V diferenciální diagnostice lze zvažovat herpetickou gingivostomatitidu, erythema multiforme, kontaktní stomatitidu. Histologický obraz je nespecifický, u časných lézí bývá přítomný submukózní infiltrát neutrofilů. Ke zmírnění příznaků AS se používají lokální kortikosteroidy, lokální anestetika nebo lokální takrolimus. Při nutnosti systémové terapie lze užít kolchicin, dapson či thalidomid [4– 6].

Sweetův syndrom

Sweetův syndrom je vzácné onemocnění, které je řazeno díky svému histologickému obrazu mezi neutrofilní dermatózy. Většinou se vyskytuje u pacientů s myeloproliferativním onemocněním, dále u některých nádorových a systémových chorob. Někdy může být vyvolán léky. Nejčastěji se objevuje při akutní exacerbaci UC. Jedná se o akutní onemocnění, které se projevuje teplotami, cefaleou, artralgiemi, na kůži se objevují červené tuhé papuly, noduly, někdy i vezikuly či pustuly. Kožní projevy mohou být lokalizovány v obličeji, krku, na trupu i končetinách. Pacienti si stěžují na pálení až bolestivost projevů. V léčbě se využívá především prednison a antipyretika [4– 7].

Další kožní projevy jsou u pacientů s CD a UC označovány jako asociované. Do této skupiny chorob se řadí vitiligo, psoriáza, atopická dermatitida (AD), paličkovité prsty, hidradenitis suppurativa (HS) a acrodermatitis enteropathica [3– 5].

Psoriáza

Psoriáza je autoimunitní zánětlivé kožní onemocnění, jehož prevalence se v Evropě i USA pohybuje okolo 1,5– 4,7 %, vyskytující se u obou pohlaví [10,11]. Na etiopatogenezi se podílí jak genetická predispozice, tak faktory vnějšího prostředí. Jedná se o proces, který je navozen a udržován T lymfocyty (Th1, Th17 a Th22) a jejich zánětlivými produkty. Výslednou interakcí dendritických buněk, T lymfocytů a keratinocytů je hyperproliferace epidermis. Mezi důležité cytokiny uplatňující se v etiopatogenezi psoriázy patří TNF-α, IFN-γ, IL-12, IL-23, IL-17, IL-22. V klinickém obraze dominují erytematoskvamózní plaky lokalizované nejčastěji nad extenzory. Psoriáza není pouze kožní nemoc, ale manifestuje se také řadou dalších mimokožních projevů, tzv. komorbidit, mezi které patří psoriatická artritida, metabolický syndrom, ateroskleróza, depresivní syndrom a v neposlední řadě také gastrointestinální nemoci, jako jsou IBD a celiakie. Podle některých autorů je prevalence CD až 7× vyšší u pacientů s psoriázou než v běžné populaci [12]. Léčba spočívá v místní aplikaci kortikosteroidů, derivátů vitaminu D3, topických imunomodulátorů, keratolytik a dehtů. Další terapeutickou možností je světloléčba. Při neúčinnosti místní léčby a fototerapie připadá v úvahu systémová léčba cyklosporinem, acitretinem či metotrexátem. Dalším krokem je biologická léčba infliximabem, etanerceptem, adalimumabem, ustekinumabem a nověji také inhibitory interleukinu IL-17 – sekukinumabem či ixekizumabem.

Atopická dermatitida

AD je nejčastější chronická či chronicky relabující zánětlivá neinfekční dermatóza. Do klinického obrazu patří intenzivní pruritus, erytém, papuly, séropapuly, vezikuly, krusty, šupiny a lichenifikace (obr. 3 a 4). V histopatologickém obraze nacházíme spongiózu, akantózu, hyperparakeratózu, lymfocytární infiltrát a často též eozinofily. Prevalence AD je ve vyspělých zemích za posledních 30 let na vzestupu. V Evropě se AD vyskytuje asi u 15– 20 % dětí a u 2– 5 % dospělých. U pacientů s AD bývá pozitivní atopie v rodinné anamnéze. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, na jehož etiopatogenezi se podílí porucha kožní bariéry v důsledku poruchy keratinizace a sníženého množství ceramidů, dále snížená schopnost vázat vodu, zvýšené ztráty vody a přehnaná odpověď na zevní podněty. Na rozvoji AD se podílí imunologická dysbalance spočívající v inhibici reakcí Th1 lymfocytů s převahou Th2 reakcí a cytokinového spektra IL-4, IL-5, IL-13. V léčbě AD dominuje místní léčba kortikoidy či lokálními imunomodulátory (pimekrolimus, takrolimus). Nezbytnou součástí léčby je podpůrná léčba emoliencii. Z dalších léčebných možností využíváme koupele, fototerapii UVB a při závažném průběhu také systémovou léčbu cyklosporinem, azathioprinem či metotrexátem. Ve fázi klinických studií je dupilumab –  monoklonální protilátka proti IL-4 a IL-13, který představuje slibnou možnost v léčbě těžké AD [13].

Obr. 3. Atopická dermatitida ve kštici. Fig. 3. Atopic dermatitis on scalp.
Obr. 3. Atopická dermatitida ve kštici. Fig. 3. Atopic dermatitis on scalp.

Obr. 4. Atopická dermatitida. Fig. 4. Atopic dermatitis.
Obr. 4. Atopická dermatitida. Fig. 4. Atopic dermatitis.

Hidradenitis suppurativa

HS neboli acne inversa je chronické zánětlivé kožní onemocnění, do jehož klinického obrazu patří recidivující zánětlivé noduly a píštěle v intertriginózní lokalizaci, tzn. v axilách, pod prsy, v oblasti třísel, zevního genitálu a hýždí (obr. 5). Za rizikové faktory je považováno kouření, ženské pohlaví, obezita a diabetes mellitus. V etiopatogenezi se uplatňuje především hyperkeratóza folikulárního ústí vedoucí k okluzi folikulu, následně k jeho ruptuře a rozvoji zánětlivé reakce přecházející na apokrinní žlázy. HS může vést k jizvení a vzniku striktur. HS je podobně jako CD řazena k multifaktoriálním nemocem, na jejímž vzniku se podílí genetická dispozice a faktory vnějšího prostředí. Dle závažnosti nemoci se v léčbě využívají místní antibiotika (např. klindamycin), v případě rozsáhlejšího postižení s hnisavou sekrecí lze využít kombinaci klindamycinu a rifampicinu podávaných perorálně. Jinou možností jsou imunosupresiva nebo chirurgická léčba. Nejmodernější volbou je biologická léčba (adalimumab), která se užívá také v léčbě CD, a naznačuje tak autoimunitní původ nemoci. Podle posledních poznatků je HS považována za nemoc asociovanou s CD vyskytující se u 1,2– 23 % pacientů s CD. V případě výskytu HS u CD bývá průběh CD závažnější. Většinou se nejdříve objeví CD a teprve s odstupem dochází k rozvoji HS. V běžné populaci se HS vyskytuje častěji u žen, kdežto výskyt HS u pacientů s CD bývá častější u mužů. V případě, že HS postihuje pouze anogenitální oblast, může být odlišení od CD obtížné, neboť klinický i histopatologický obraz mohou být v tomto případě shodné [14,15].

Tab. 1. Obr. 5. Hidradenitis suppurativa. Fig. 5. Hidradenitis suppurativa.
Obr. 5. Hidradenitis suppurativa. Fig. 5. Hidradenitis suppurativa.

Autoři: K. Jůzlová;  M. Krásová;  J. Hercogová
Působiště autorů: Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 40-48
Kategorie: Kapitoly z vnitřního lékařství: přehledová práce
doi: 10.14735/amgh201740

1. Fialová J, Vojáčková N, Stránská J et al. Kožní projevy Crohnovy choroby. Čes Dermatoven 2012; 2(3): 168– 172.

2. Bonheur JL, Braunstein J, Korelitz BI et al. Anal skin tags in inflam­matory bowel disease: new observations and a clin­ical review. Inflamm Bowel Dis 2008; 14(9): 1236– 1239. doi: 10.1002/ ibd.20458.

3. Thrash B, Patel M, Shah KR et al. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disease: part II. J Am Acad Dermatol 2013; 68(2): 211.e1– 211.e33. doi: 10.1016/ j.jaad.2012.10.036.

4. Jůzlová K, Votrubová J, Fialová J et al. Kožní projevy gastrointestinálních chorob. Postgrad Med 2013; 15(3): 34– 37.

5. Jůzlová K, Hercogová J. Kůže – zrcadlo vnitřních nemocí. Vnitř Lék 2016; 62(7– 8): 575– 581.

6. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. 2nd ed. New York: Mosby 2008.

7. Cetkovská P, Pizinger K, Štork J. Kožní změny u interních onemocnění. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2010: 51– 59.

8. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH et al. Dermatology. 2nd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2000: 912– 915.

9. Slezák K, Dřízhal I. Atlas onemocnění ústní sliznice. Praha: Quintes­senz 2004: 190– 192.

10. Hercogová J. Psoriasis. Čes Dermatoven 2011; 1(1): 8– 26.

11. Votrubova J, Juzlova K, Smerhovsky Z et al. Risk factors for comorbidities in Czech psoriatic patients: results of a hospital-based case-control study. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2014; 158(2): 288– 294.

12. Jůzlová K, Votrubová J, Krásová M et al. Rizikové faktory komorbidit psoriázy využitelné v sekundární prevenci. Čes Dermatoven 2016; 6(2): 7– 23.

13. Darsow U, Raap U, Ständer S. Atopic dermatitis. In: Carstens E, Akiyama T (eds). Itch: mechanisms and treatment. Boca Raton (FL): CRC Press 2014.

14. Yazdanyar S, Mil­ler IM, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa and Crohn’s dis­ease: two cases that support an as­sociation. Acta Dermatovenerol Alp Pan­nonica Adriat 2010; 19(3): 23– 25.

15. Van der Zee HH, van der Woude CJ, Florencia EF et al. Hidradenitis suppurativa and inflam­matory bowel disease: are they as­sociated? Results of a pilot study. Br J Dermatol 2010; 162(1): 195– 197. doi: 10.1111/ j.1365-2133.2009.09430.x.

16. Fidder H, Schnitzler F, Fer­rante M et al. Long-term safety of infliximab of inflam­matory bowel disease: a single centre cohort study. Gut 2009; 58(4): 501– 508. doi: 10.1136/ gut.2008.163642.

17. Fréling E, Bauman­n C, Cuny JF et al. Cumulative incidence of, risk factors for, and outcome of dermatological complications of anti-TNF therapy in inflam­matory bowel disease: a 14-year experience. Am J Gastroenterol 2015; 110(8): 1186– 1196. doi: 10.1038/ ajg.2015.205.

18. Ko JM, Gottlieb AB, Kerbleski JF. Induction and exacerbation of psoriasis with TNF-blockade therapy: a review and analysis of 127 cases. J Dermatolog Treat 2009; 20(2): 100– 108. doi: 10.1080/ 0954663 0802441234.

19. Col­lamer AN, Guer­rero KT, Hen­ning JS et al. Psoriatic skin lesions induced by tumor necrosis factor antagonist therapy: a literature review and potential mechanisms of action. Arthritis Rheum 2008; 59(7): 996– 1001. doi: 10.1002/ art.23835.

20. Cul­len G, Kroshinsky D, Cheifetz AS et al. Psoriasis as­sociated with anti-tumour necrosis factor therapy in inflam­matory bowel disease: a new series and a review of 120 cases from the literature. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34(11– 12): 1318– 1327. doi: 10.1111/ j.1365-2036.2011.04866.x.

21. de Gan­nes GC, Ghoreishi M, Pope J et al. Psoriasis and pustular dermatitis trig­gered by TNF-{alpha} inhibitors in patients with rheumatologic conditions. Arch Dermatol 2007; 143(2): 223– 231.

22. Til­lack C, Ehman­n LM, Friedrich Met al. Anti-TNF antibody-induced psoriasiform skin lesions in patients with inflam­matory bowel disease are character­ised by interferon-γ-expres­sing Th1 cel­ls and IL-17A/ IL-22-expres­sing Th17 cel­ls and respond to anti-IL-12/ IL-23 antibody treatment. Gut 2014; 63(4): 567– 577. doi: 10.1136/ gutjnl-2012-302853.

23. Sansó Sureda A, Rocamora Durán V, Sapiña Camaró A et al. Ustekinumab in a patient with Crohn’s disease and anti-TNF-α-induced psoriasis. Gastroenterol Hepatol 2011; 34(8): 546– 550. doi: 10.1016/ j.gastrohep.2011.04.003.

24. Michaëls­son G, Kajermo U, Michaëls­son A et al. Infliximab can precipitate as well as worsen palmoplantar pustulosis: pos­sible linkage to the expres­sion of tumour necrosis factor-alpha in the normal palmar eccrine sweat duct? Br J Dermatol 2005; 153(6): 1243– 1244.

25. Pugliese D, Guidi L, Fer­raro PM et al. Paradoxical psoriasis in a large cohort of patients with inflam­matory bowel disease receiving treatment with anti-TNF alpha: 5-year fol­low-up study. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42(7): 880– 888. doi: 10.1111/ apt.13352.

26. Wol­lina U, Hansel G, Koch A et al. Tumor necrosis factor-alpha inhibitor-induced psoriasis or psoriasiform exanthemata: first 120 cases from the literature including a series of six new patients. Am J Clin Dermatol 2008; 9(1): 1– 14. Er­ratum in: Am J Clin Dermatol 2008; 9(5): 347.

27. Medkour F, Babai S, Chanteloup E et al. Development of dif­fuse psoriasis with alopecia during treatment of Crohn’s dis­ease with infliximab. Gastroenterol Clin Biol 2010; 34(2): 140– 141. doi: 10.1016/ j.gcb.2009.10.021.

28. Brem­mer M, Deng A, Gaspari AA. A mech­anism-based clas­sification of dermatologic reactions to bio­logic agents used in the treatment of cutaneous disease: part 2. Dermatitis 2009; 20(5): 243– 256.

29. Chan JL, Davis-Reed L, Kimball AB. Counter-regulatory balance: atopic dermatitis in patients undergoing infliximab infusion therapy. J Drugs Dermatol 2004; 3(3): 315– 318.

30. Džambová M, Sečníková Z, Rob F et al. Spinocelulární karcinom. Čes Dermato­ven 2015; 5(1): 7– 18.

31. Mackintosh LJ, Geddes CC, Herd RM. Skin tumours in the West of Scotland renal transplant population. Br J Dermatol 2013; 168(5): 1047– 1053. doi: 10.1111/ bjd.12129.

32. Bernat García J, Morales Suárez-Varela M, Vilata JJ et al. Risk factors for non-melanoma skin cancer in kidney transplant patients in a Spanish population in the Mediter­ranean region. Acta Derm Venereol 2013; 93(4): 422– 427. doi: 10.2340/ 000 15555-1525.

33. Zwald FO, Brown M. Skin cancer in solid organ transplant recipients: ad­vances in therapy and management: part I. Epidemiology of skin cancer in solid organ transplant recipients. J Am Acad Dermatol 2011; 65(2): 253– 261. doi: 10.1016/ j.jaad.2010.11.062.

34. Sečníková Z, Džambová M, Vojáčková N et al. Kožní nemoci u pa­cientů po transplantaci. Čes Dermatovener 2012; 2(4): 244– 249.

35. Sečníková Z, Džambová M, Hercogová J. Role virů, UV záření a imunosuprese v patogenezi kožních nádorů u pa­cientů po transplantaci orgánů. Čes Dermatovener 2014; 4(2): 88– 93.

36. Singh JA, Wel­ls GA, Christensen R et al. Adverse ef­fects of bio­logics: a net­work meta-analysis and Cochrane overview. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2: CD008794. doi: 10.1002/ 14651858.CD008794.pub2.

37. Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RDet al. Serious infection and mortality in patients with Crohn’s disease: Serious infection and mortality in patients with Crohn’s disease: more than 5 years of fol­low-up in the TREAT™ registry. Am J Gastroenterol 2012; 107(9): 1409– 1422. doi: 10.1038/ ajg.2012.218.

38. Targownik LE, Bernstein CN. Infectious and malignant complications of TNF inhibitor therapy in IBD. Am J Gastroenterol 2013; 108(12): 1835– 1842. doi: 10.1038/ ajg.2013.294.



Štítky
Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná Onkologie Praktické lékařství pro dospělé Všeobecná sestra Stomická sestra Praktická sestra Sestra v chirurgických oborech Sestra v interních oborech Endoskopická sestra
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×