Centralizace v chirurgii – jak to vidí okresní chirurg?

J. Rejholec

Studie konzistentně prokazují, že high­‑volume centra a high­‑volume surgeons dosahují lepších výsledků, nižší mortality a menšího výskytu komplikací. Centralizace složitých výkonů je logickým krokem.

Ale mladí lékaři odmítají nastupovat do menších zařízení, preferují prestižní centra s moderním vybavením a možností superspecializace. K tomu podpora pro jednodenní chirurgii –⁠ další únik pacientů a lékařů z běžné chirurgie. Co zbude na okresní chirurgii za pacienty a kdo se o ně bude starat? Kde se budou učit mladí chirurgové základní řemeslo, když velká část zmizí z běžných nemocnic do center nebo do jednodenní privátní praxe?

Neztrácíme dostupnost chirurgické péče? Senior s perforovaným apendixem nemůže čekat na transport do centra, traumatizovaný pacient po dopravní nehodě potřebuje okamžitý chirurgický zákrok, který nezvládá urgent. Akutní břišní příhody nečekají na ideální logistiku. Okresní chirurg není jen operatér –⁠ je součástí komunity, zná místní pacienty, spolupracuje s praktickými lékaři, vytváří síť péče. Pacienti ze vzdálených míst ztrácejí snadný přístup k chirurgům, které znají. Rozhodování migruje do center, střední nemocnice ztrácejí odpovědnost za svou péči. Transport pacientů a doprovodu vytváří skryté náklady. Pravda je, že kvalitní chirurg v okresní nemocnici může dosahovat lepších výsledků než průměrný operatér v centru, pokud má dostatek případů a autonomie. Mladý chirurg v malém centru s pestrými případy se stane sofistikovanějším než onen v centru, kde jen asistuje. Paradox dostupnosti. Pacient z periferie musí do vzdáleného centra. Čekací doby se prodlužují, „centrum má kapacitu“ –⁠ ale ta je plná.

Máme plán, jak tento problém vyřešit? Mohlo by to být například takto?

Řešení není v radikální centralizaci ani v romantickém udržování neudržitelného status quo. Potřebujeme diferencovaný systém –⁠ high­‑volume centra pro vybrané složité, podotýkám vybrané výkony. Regionální nemocnice ponechat pro standardní péči, a je otázka, co to je standardní, a jako stabilizační a akutní základnu.

Centra a spolupracující nemocnice –⁠ propojení okresních nemocnic s centrálními pracovišti, jasné protokoly transportu, telemedicína pro konzultace.

Hybridní pozice –⁠ chirurgové rotující mezi centrem a periferií, jak specialisté, tak i začínající chirurgové z centra, zajišťující kontinuitu péče i odborný růst v nemocnicích mimo centrum.

Výběr, nikoli omezení –⁠ nechat každou nemocnici, aby vybrala dvě až tři chirurgické speciality, v nichž bude excelentní, podporovat jednotlivé chirurgy v jejich rozvoji, a tím dát možnost vzniku high­‑volume surgeons i na necentrovém pracovišti.

Centralizace –⁠ pouze velmi složité případy do velkých center, rutinní operativa zůstane v místě.

Necentrové nemocnice by měly být vnitřně strukturované tak, aby zvládly jednodenní chirurgickou operativu a současně denní urgentní chirurgickou a traumatologickou praxi.

Jsme připraveni na tuto spolupráci, vzájemnou kooperaci?

Nejsem v denní běžné praxi ve velkém centru, současně se však podílím na specializované nejen onkochirurgické péči a operativě. Každý měsíc se účastním zasedání výboru České chirurgické společnosti ČLS JEP, kde je centralizace pokaždé bodem programu. Nyní je na řadě centralizace operativy pankreatu, hrudní chirurgie, jícnové chirurgie, připravuje se mamoonkochirurgie, nechci se domýšlet dalších.

V hlavě se mi rojí otázky…

MUDr. Jan Rejholec

Chirurgické oddělení

Krajská zdravotní, a. s. –⁠ Nemocnice Děčín, o.z.