Ztrátová poranění obličeje

Souhrn

Ztrátová poranění obličeje představují vážný chirurgický problém, který často vyžaduje nejen zásah specialisty v plastické chirurgii, ale i mezioborovou spolupráci. Zvláštní pozornost je věnována zejména akrálním strukturám, jako jsou nos, rty a ušní boltce. Tento článek popisuje jednotlivé kroky rekonstrukce těchto oblastí, vč. využití lalokových plastik a mikrochirurgických technik. Zvláštní důraz je kladen na specifika léčby poranění způsobených zvířaty, vč. prevence a léčby infekcí. Součástí článku je také přehled replantačních center v České republice, která poskytují péči v případech ztrátových poranění vyžadujících replantaci.

Cílem je poskytnout přehled o současných trendech a praktických postupech pro chirurgy, kteří se s těmito situacemi setkávají v ambulantní praxi.

Klíčová slova:

ztrátová poranění obličeje – rekonstrukce nosu – rekonstrukce rtů – rekonstrukce ¬ušního boltce – poranění zvířetem v obličeji

Úvod

Ztrátová poranění obličeje představují závažný chirurgický problém, který často vyžaduje zásah lékaře se specializací v plastické chirurgii, ale i mezioborovou spolupráci. Úspěšná rekonstrukce těchto poranění potřebuje individuální přístup, který závisí na rozsahu, typu a lokalizaci defektu. Tento článek se zaměřuje na ztrátová poranění nosu, rtů a ušních boltců, která představují značnou estetickou i funkční výzvu. Kromě technik rekonstrukce jsou diskutovány i aspekty poranění způsobených kousnutím zvířetem, což zahrnuje prevenci infekcí a specifické chirurgické přístupy. Cílem tohoto přehledu je představit nejmodernější postupy, které vedou k optimální obnově jak estetických, tak funkčních vlastností obličeje.

 

Příčiny

Nejčastější příčiny ztrátových poranění obličeje zahrnují širokou škálu traumatických událostí. Jednou z hlavních příčin jsou dopravní nehody, které jsou zodpovědné za významné procento případů, zejména u mladších pacientů. Podle studií tvoří dopravní nehody přibližně 60–65 % všech případů maxilofaciálních zranění, což zahrnuje jak zlomeniny obličejových kostí, tak poranění měkkých tkání [1]. Další příčinou jsou násilné útoky, které způsobují přibližně 15 % těchto zranění. Třetí kategorií jsou pády, které tvoří kolem 10–12 % případů, zejména u starších osob. Mezi další příčiny patří kousnutí zvířetem, zejména psy, která vedou ke ztrátám tkáně a vysokému riziku infekce, a také pracovní úrazy a sportovní úrazy, které tvoří menší procento případů, ale mohou mít vážné následky [1].

 

Prvotní ošetření a stabilizace pacienta

Přítomnost devitalizovaných tkání v ráně výrazně zpomaluje hojení. Odumřelá tkáň je navíc vhodným místem pro bakteriální kolonizaci a rozvoj infekce. Při ztrátových poraněních obličeje se jeví jako zásadní debridement rány. Jeho správné provedení je klíčové pro minimalizaci rizika infekcí, zlepšení hojení a optimalizaci kosmetických výsledků. Před samotným debridementem je nezbytné zhodnotit základní životní funkce pacienta (ABC pravidlo) a zajistit jejich stabilizaci [2]. Poté by měl chirurg/traumatolog nejprve posoudit rozsah poranění a skutečnost, zda nejsou přítomna další zranění, která mohou vyžadovat okamžitou pozornost (např. fraktury lebky, poškození dýchacích cest, cévních struktur nebo nervů). Při prvotním ošetření ztrátových poranění menšího rozsahu si vystačíme s lokální anestezií, u rozsáhlých ztrát a u dětí je indikována celková anestezie. Před ošetřením rány provedeme stěr na kultivaci a poté ránu důkladně opláchneme roztokem s antiseptiky. Po oplachu aplikujeme dezinfekční prostředek a mechanicky očistíme od fragmentů tkání a nečistot. Veškerá nekrotická tkáň by měla být odstraněna. To zahrnuje zhmožděnou kůži, podkoží a svalové tkáně, které nemají vitalitu [3]. Následuje určení rozsahu vzniklého defektu a rozhodnutí o uzávěru. Pokud je rána čistá a bez známek infekce, provede ošetřující lékař primární suturu ran tam, kde je to možné, za účelem minimalizace ztráty tkáně a zlepšení estetického výsledku. Pokud však existuje riziko infekce nebo je rána příliš znečištěná, případně způsobena zvířetem, je vhodnější ji ponechat otevřenou a suturu o týden odložit. Na defekty a rány ponechané v hojení per. sec. intentionem. se aplikuje sterilní krycí vrstva, která bude chránit ránu před kontaminací a umožní odtok exsudátu. Podání antibiotické profylaxe je doporučeno u hlubokých a silně znečištěných ran, otevřených zlomenin, ran vzniklých kousnutím anebo starších 18 hod [4]. Svoje specifika nesou poranění způsobená kousnutím, o kterých pojednává samostatná kapitola. Vždy zkontrolujeme TAT profylaxi [5]. V následujících kapitolách budou probrána jednotlivá specifika ztrátových poranění, zejména akrálních oblastí obličeje.

 

Ztrátová poranění nosu

Nos patří mezi nejvýraznější struktury obličeje a jeho ztrátová poranění představují závažný problém jak z estetického, tak z funkčního hlediska. Ztrátové defekty nosu mohou být rozděleny na několik typů podle jejich rozsahu, hloubky a postižení různých tkání nosu, vč. kůže, chrupavky a kostí. Moderní techniky jsou založeny na komplexní rekonstrukci všech vrstev nosu, zvláště pak na rekonstrukci vnitřní výstelky, a to nejčastěji laloky ze septa nosu, popř. volnými laloky. Tato poranění vyžadují precizní a mnohdy vícefázové chirurgické rekonstrukce, které musí brát v úvahu jak funkci nosu (zejména dýchání), tak estetický výsledek [6].

Na zevním nosu rozdělujeme devět estetických podjednotek. Tři nepárové: špička, dorzum a kolumela a tři párové: nosní křídla, boční stěny a „soft triangles“ (měkké trojúhelníky, obr. 1). Pokud defekt zahrnuje více než 50 % velikosti estetické podjednotky nosu, pak bychom měli zvážit náhradu celé podjednotky [7]. To platí zejména při rekonstrukci špičky nosu a nosních křídel. Pro defekty v oblasti dorza a bočních stěn není nutno hranice podjednotek striktně dodržovat.

Typy defektů nosu

Povrchové defekty

Zahrnují menší ztráty kůže, bez poškození hlubších struktur nosu, jako je chrupavka nebo kost. Při rekonstrukci kožního krytu potupujeme podle rekonstrukčního žebříku se zohledněním topických vlastností defektu [8]. Postupujeme od nejjednodušších technik k nejsložitějším. V indikovaných případech můžeme přeskočit k náročnější rekonstrukční operaci z důvodu dosažení ideálního estetického a funkčního výsledku.

Hojení per secundam intentionem trvá delší dobu, ale bývá spojeno s lepším kosmetickým výsledkem než kožní štěp, a to v případě povrchové ztráty při nemožnosti primárního uzávěru. Indikováno je v oblastech nosního dorza a boční stěny. V oblasti apexu nosu, nosních křídel a měkkých trojúhelníků může naopak sekundární hojení vést k jizevnaté deformitě [9].

Primární suturou lze vyřešit drobné defekty, většinou do 1 cm dle elasticity kůže. Defekty menší než 1 cm v průměru nosního dorza a laterálních stěn lze uzavřít po podminování okrajů defektu a odstranění přebytečných nadbytků kůže (obr. 2) [9].

Kožní štěpy dosahují nejlepšího estetického výsledku v horních dvou třetinách nosu, a to v plné síle odebrané obvykle z preaurikulární, postaurikulární, supraklavikulární, nasolabiální oblasti a z čela při vlasové hranici. Dermoepidermální štěpy se pro chabý kosmetický výsledek v rekonstrukci nosu používají omezeně [10]. K neovaskularizaci dochází 3.–7. den po transplantaci, kdy štěp dostává růžový kolorit. Je vhodné po tuto dobu ponechat bolus [11]. Na defekty v dolní třetině nosu je lepší využití místního nebo vzdáleného laloku.

Místní laloky, živené subdermálním plexem, ponechávají kvalitu kůže, jsou silnější a dle typu laloku jsou vhodné pro defekty do 1,5 cm. Při větších defektech už dochází k distorzi okolních tkání nosu [12]. K uzávěru povrchových defektů dle jejich lokalizace využíváme např. nazolabialní lalok, bilobární lalok (obr. 2 a 3), V-Y posun, dorzální nazální sesun (obr. 4) nebo laterální transpoziční lalok (obr. 5).

Středně velké defekty

Tyto defekty mohou zahrnovat nejen ztrátu kůže, ale i chrupav­čité opory nosu, což vyžaduje kombinaci rekonstrukčních postupů. V těchto případech se často využívají kombinace lokálních laloků pro obnovu měkkých tkání a chrupavčitých štěpů, které jsou nejčastěji odebírány z ušního boltce, nosního septa nebo žeber [13].

 

Komplexní defekty nosu

Tyto defekty zahrnují všechna poranění, kde došlo ke ztrátě všech vrstev nosu –⁠ kůže, opěrných struktur a slizniční vrstvy až po subtotální či totální amputaci nosu. Rekonstrukce komplexních defektů obvykle vyžaduje víceetapové zákroky. Základem je rekonstrukce vnitřní výstelky. K rekonstrukci této spodní vrstvy používáme nejčastěji laloky septální, popřípadě volné s provedením mikrochirurgických anastomóz. Dále rekonstrukce opěrné vrstvy nosu, která je v případě komplexního defektu nezbytná a brání vzniku jizevnaté retrakce a zhroucení celé rekonstrukce a riziku vzniku obstrukce nosního vchodu, a tím i funkční poruše nosu. K vytvoření tohoto lešení využíváme nejčastěji chrupavčité štěpy z nosní přepážky, žebra a konchy. Tento přístup umožňuje obnovu trojrozměrné struktury nosu [14]. V moderní rekonstrukční chirurgii nosu lze při rozsáhlých defektech využít specializované techniky, jako je prelaminace a prefabrikace, které umožňují předem připravit tkáňový komplex s vlastním cévním zásobením. Prelaminace je postup, při kterém se chrupavčitý štěp (z ucha nebo žebra) vloží pod kůži v dárcovské oblasti (nejčastěji na čele), kde získá nové prokrvení. Prefabrikace pak spočívá v implantaci cévního svazku do dárcovské tkáně (např. do podkoží na paži), čímž se vytvoří plně neovaskularizovaný lalok. V další fázi se do takto připravené a prokrvené tkáně vkládají chrupavčité nebo kostěné štěpy a po několika týdnech se celý prefabrikovaný lalok přenese na místo nosu. Cílem prefabrikace je vytvořit tkáňový „balíček“ na míru, který má přesně definovanou vnitřní strukturu a dostatečné prokrvení. V rekonstrukci kožního krytu bývá nejlepším řešením třífázová rekonstrukce paramediálním čelním lalokem, vhledem k jeho ideální kvalitě barvy a textuře [15].

Uzávěry drobných povrchových defektů obličeje patří do základních chirurgických technik a jsou snadno zvládnutelné v lokální anestezii na zákrokovém ambulantním sále. Rekonstrukce středně velkých a komplexních defektů vyžadují naplánování vhodné techniky a výběru laloků, a to individuálně, na míru pacientovi a měly by spadat do rukou plastického chirurga.

 

Replantace nosu

Replantace nosu je vysoce specializovaný postup, který se uplatňuje v případech, kdy dojde k úplnému oddělení nosu od obličeje. V případech ostrých traumatických amputací nosu by měla být jeho replantace přinejmenším zvážena [16]. Tento postup se provádí pouze ve vysoce vybavených centrech mikrochirurgie a vyžaduje okamžitý a komplexní přístup [17].

 

Podmínky pro úspěšnou replantaci

Oddělená část nosu musí být rychle konzervována s cílem konverze teplé ischemie na studenou s maximem doby trvání 6 hod. Amputát nesmí mrznout, oschnout ani přijít do kontaktu s ledem a musí být co nejdříve dopraven do mikrochirurgického centra [18]. Amputát zakonzervujeme tak, že ho zabalíme do vlhkého sterilního krytí a vložíme do mikrotenového sáčku případně latexové rukavice a neprodyšně uzavřeme, vše pak umístíme do nádoby s ledovou tříští při optimální teplotě 4 °C (pitná voda a led v poměru 2 : 1) [19]. K úspěšné replantaci je nezbytné správné napojení cév pomocí mikrochirurgických technik, aby se zajistilo dostatečné prokrvení rekonstruované části nosu [20]. Pro zajištění tepenného zásobení nosu využíváme anastomózu kolumelární větve horní labiální arterie, anastomóza a. lateralis nasi, a. dorsalis nasi nebo na angulární arterii [21].

 

Úspěšnost replantace

Úspěšnost replantace závisí na mnoha faktorech, vč. doby od poranění, rozsahu poškození a zkušeností chirurgického týmu.

V České republice je několik replantačních center, která jsou schopna provádět tento typ náročných rekonstrukcí, např. Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Fakultní nemocnice Brno, Fakultní nemocnice Ostrava a Nemocnice České Budějovice a.s.

Replantace nosu, ať už částečná, či úplná, je výjimečný postup, který může významně zlepšit kvalitu života pacienta a obnovit nejen estetiku, ale i funkci nosu.

 

Ztrátová poranění rtů

Rekonstrukce rtů je jednou z nejnáročnějších oblastí obličejové rekonstrukční chirurgie. Rty jsou centrálním prvkem dolní části obličeje, který se podílí na estetice, výrazové mimice a funkčních aktivitách, jako je artikulace, příjem potravy a polykání. Cílem chirurgické rekonstrukce rtů při ztrátových poranění je obnovení jejich přirozeného vzhledu, zajištění funkčního uzávěru ústního otvoru a zároveň minimalizace rizika vzniku viditelných jizev. V této části se zaměřujeme na jednotlivé přístupy rekonstrukce rtů, rozdělení defektů podle rozsahu a použití rekonstrukčního žebříku, který je klíčovým nástrojem pro volbu vhodné metody rekonstrukce. Rty jsou anatomicky složitou strukturou složenou z několika vrstev: kůže, svalové tkáně a sliznice. Hlavním svalem rtů je musculus orbicularis oris, kruhový sval zodpovědný za svěračovou funkci úst [22]. Tento sval nejenže umožňuje jejich uzávěr, ale je také klíčový pro mnoho expresivních pohybů, jako jsou úsměv, mluvení, žvýkání nebo polibky. Kromě motorických funkcí mají rty také významné senzorické vlastnosti, vč. vnímání dotyku, bolesti a teploty. Tyto funkce je důležité při rekonstrukci zachovat, protože jejich absence může vést k významnému snížení kvality života pacienta. Vermilion –⁠ červená část rtů –⁠ tvoří významnou estetickou i funkční část rtů. Je tvořen modifikovanou sliznicí, která je přizpůsobena pro vnější expozici a hraje klíčovou roli při uzavírání úst. Důležitou částí je také tzv. mukokutánní linie, která odděluje vermilion od kůže rtů a představuje důležitý orientační bod při chirurgických rekonstrukcích [23].

Rty jsou zásobovány hlavně horními a dolními labiálními tepnami, které jsou větvemi arteria facialis. V případě rekonstrukce rtů je důležité zachovat tyto cévní struktury, protože zajišťují krevní zásobení tkání potřebných pro hojení. Zároveň je třeba dbát na zachování nervových struktur, které zajišťují senzorickou funkci rtů, a zejména chránit větve lícního nervu zodpovědného za motorickou inervaci mimických svalů.

 

Rozbor postupu při rekonstrukci rtů

Při rekonstrukci rtů by měl chirurg nejprve zhodnotit rozsah poškození a klasifikovat defekt dle jeho hloubky a šířky.

 

Povrchové kožní defekty

Tyto defekty zahrnují vnější vrstvu kůže rtů, přičemž sval a sliznice zůstávají nepoškozené. Většinou si vystačíme s primárním uzávěrem nebo s menší transplantací kůže.

 

Defekty omezující se na vermilion

Tyto defekty nezasahují hlouběji do svalové tkáně a jsou omezené pouze na červenou část rtů. Rekonstrukce je zaměřena na zachování nebo obnovení vermilionkutánní hranice, obvykle s použitím místních laloků nebo menších úprav z přilehlé tkáně vermilionu. Aby nedošlo k nesourodosti způsobené deformací tkáně, jsou regionální nervové blokády (např. infraorbitální blokáda) preferovány před přímým infiltračním znecitlivěním. Zarovnání této hranice je nezbytné při jakémkoliv zákroku na rtech.

 

Komplexní defekty rtů

Jedná se o nejzávažnější typy defektů, které postihují kůži, svalovou vrstvu a sliznici, a dělíme je na: malé defekty, které zahrnují méně než jednu třetinu délky rtu a u nichž lze při rekonstrukci obvykle využít místní tkáň z okolí části rtu pomocí primárního uzávěru, klínovité excize nebo malých rotačních laloků, středně velké defekty, které zahrnují více než třetinu rtu a vyžadují složitější rekonstrukci, vč. možnosti použít tkáň z opačné strany rtu (např. Abbeho lalok) nebo lalok ze sousední tkáně tváře, subtotální defekty, které postihují více než dvě třetiny rtu, ale stále zůstává část neporušená, a defekty totální, kdy je postižena celá délka rtu. V těchto případech jsou využívány pokročilé rekonstrukční techniky, kdy donorská tkáň může být získána z tváře nebo vzdálených částí těla [24,25].

 

Defekty postihující ústní koutek

Rekonstrukce defektů ústního koutku je obzvláště náročná, protože ústní koutek představuje klíčovou anatomickou a funkční strukturu. Při rekonstrukci je nutné dbát na zachování symetrie a udržení kontinuity orbikulárního svalu.

 

Rekonstrukční žebřík: metodika postupu

Rekonstrukční žebřík je koncept, který pomáhá chirurgovi zvolit nejjednodušší a zároveň nejefektivnější metodu rekonstrukce podle typu a rozsahu defektu. Postupujeme od méně invazivních metod k těm složitějším.

 

Primární uzávěr a lokální laloky

Primární uzávěr a lokální laloky jsou preferovány pro uzávěr povrchových a menších defektů nepřesahujících jednu třetinu šířky rtu, protože nabízejí dobré výsledky při zachování přirozených rysů a linií obličeje. Zde je klíčové přesné přiblížení okrajů defektu, adaptace orbikulárního svalu a zachování vermilionových linií [26]. Umístění uzávěru podél linií přirozeného napětí kůže snižuje nápadnost jizev, což zdůrazňuje estetiku a minimalizaci zjizvení.

 

Klínovitá excize a přeměna na defekty plné tloušťky

Klínovitá excize a přeměna na defekty plné tloušťky se doporučuje u defektů kolem hranice vermilionu, což poskytuje esteticky lepší výsledky a zabraňuje zůstatku nadbytečné tkáně, která by mohla deformovat vzhled rtu.

 

Kožní štěpy

Kožní štěpy nejsou pro povrchové defekty zpravidla nutné, protože okolní měkká tkáň umožňuje uzávěr rány primárně. U větších defektů v centrální oblasti rtu (filtrální rýha) však štěp plné tloušťky pomáhá minimalizovat kontrakci a udržet přirozený vzhled [27].

 

Posunové a transpoziční laloky

Posunové a transpoziční laloky (např. nazolabiální a V-Y posunový lalok) nabízí nejlepší shodu z hlediska tloušťky, barvy a textury, což je zásadní pro přirozený vzhled rtu a zachování symetrie obličeje. Nazolabiální lalok je upřednostňován při rekonstrukci horního rtu u mužů, ale je nutné zvážit směr růstu vousů, aby se předešlo nepřirozenému vzhledu [27].

 

Lip-switch laloky

Lip-switch laloky, jako je Abbeho lalok (obr. 6) a Estlanderův lalok (obr. 7), jsou ideální pro rekonstrukci středně velkých defektů, protože zajišťují obnovu kůže, svalů i sliznice pomocí tkáně z opačného rtu. Abbeho lalok je dvoufázová metoda, u níž lze lalok plné tloušťky až jedné třetiny donorového rtu použít k rekonstrukci až dvou třetin přijímajícího rtu. Lalok je otočen o 180° na své stopce (labiální tepně) a zůstává po dobu přibližně 3 týdnů, po níž se stopka v druhé fázi rozdělí. Tyto postupy přinášejí lepší výsledky než jiné techniky a pomáhají zachovat estetiku, např. filtrální sloupce a kontury rtu. Pro laterální defekty dolního rtu je reverzní Abbeho lalok efektivní metodou, zatímco střední část horního rtu by nikdy neměla být použita jako donorová tkáň, protože filtrální sloupce a důlek jsou nenahraditelné. Estlanderův lalok je efektivní metodou pro rekonstrukci laterálních defektů dolního rtu s postižením ústního koutku [28].

Gilliesův „vějířovitý“ lalok

Gilliesův „vějířovitý“ lalok (the Gillies fan flap; obr. 8) je modifikací techniky křížového laloku, která rotuje tkáň kolem ústního koutku podobně jako Estlanderův lalok, ale zahrnuje také další tkáň z nazolabiální oblasti. Tento lalok má čtyřúhelníkový tvar a řez se rozšiřuje od spodního okraje defektu laterálně kolem koutku do melolabiálního záhybu. Při velkých defektech, které dosahují až 80 % šířky rtu, bývá často potřeba bilaterálních laloků; avšak nežádoucími důsledky rekonstrukce tak rozsáhlých defektů mohou být významná mikrostonie a omezená funkčnost ústního otvoru kvůli denervaci svalu orbicularis oris [27].

Karapandzićův lalok

Karapandzićův lalok (obr. 9) muskulokutánní posuvný lalok, který je vhodný pro rozsáhlé centrální defekty až do 80 % šířky rtu, což z něj činí cennou možnost rekonstrukce u velkých poškození. I přes výhody však může způsobit tupý vzhled ústních koutků a mikrostonii, což zdůrazňuje potřebu pečlivého plánování u větších defektů. U Karapandzićova laloku jsou však řezy omezeny na kůži a podkoží, přičemž neurovaskulární svazky jsou pečlivě preparovány a zachovány, aby se udržela funkce svalů a citlivost rtů [29].

Volné laloky

Nejběžnějším volným lalokem pro totální nebo téměř totální defekty dolního rtu je volný lalok z předloktí založený na radiální tepně. Tento lalok poskytuje tenkou, pružnou, bezchlupou kůži s přiměřenou barevnou shodou. Často je do laloku začleněna šlacha palmaris longus a připojena buď k modiolusu, nebo ukotvena na malarské prominence jako závěs pro udržení funkce úst. Tento lalok může být citlivý pomocí koaptace laterálního kožního nervu předloktí s nervem mentalis nebo dolním alveolárním nervem. Další možností pro mikrochirurgickou rekonstrukci je volný lalok svalu gracilis [30,31].

Rekonstrukce rtů po ztrátových poraněních představuje technicky i esteticky náročný úkol, který vyžaduje detailní zhodnocení rozsahu defektu a strategické využití různých rekonstrukčních metod. Klíčové je přitom zachování funkcí rtů, jako je mimika, artikulace a senzorické vlastnosti, které významně ovlivňují kvalitu života. Po prvotním ošetření a stabilizaci pacienta by si měl chirurg osvojit principy primárního uzávěru s ohledem na anatomické jednotky rtů a důrazem na mukokutánní linii, kde je nutná přesná adaptace jednotlivých struktur. Stejně tak rekonstrukce pomocí klínovité excize, kožního štěpu, posunových a transpozičních laloků jsou lehce proveditelné v lokální anestezii v ambulantních podmínkách. Rekonstrukce složitějších defektů rtů představuje výzvu pro rekonstrukční plastické chirurgy, kteří musí brát v úvahu nejen estetické, ale i funkční aspekty této důležité části obličeje. Při plánování rekonstrukce je důležité postupovat podle rekonstrukčního žebříku a volit nejméně invazivní techniku s ohledem na potřeby pacienta.

 

Ztrátová poranění ušních boltců

Ušní boltce hrají klíčovou roli nejen z estetického hlediska, ale i pro funkci sluchového systému, neboť pomáhají směrovat zvuk do zvukovodů. Ztrátová poranění ušních boltců jsou častá při traumatech, jako jsou dopravní nehody, fyzická napadení, popáleniny nebo kousnutí zvířetem. Rekonstrukce ušního boltce je velmi náročná kvůli jeho složité trojrozměrné struktuře a tenké vrstvě kůže, která pokrývá chrupavčitou kostru [32]. Důležitým faktorem při těchto rekonstrukcích je nejen obnovení tvaru a velikosti boltce a symetrie, ale i zajištění dlouhodobé stability a zachování jeho přirozeného vzhledu. Tato kapitola se zaměří na principy rekonstrukce ušního boltce, typy defektů, jejich klasifikaci a popíše využití tzv. rekonstrukčního žebříku.

Defekty ušního boltce lze rozdělit na dva hlavní typy: defekty zahrnující pouze kožní kryt s neporušenou chrupavkou a defekty plné tloušťky, které zahrnují jak kůži, tak chrupavku. Při rekonstrukci malých kožních defektů v oblasti okraje boltce, jako je helix, je často možné provést primární uzávěr rány. Někdy je nutné odstranění malého množství chrupavky, aby se předešlo deformacím [9].

 

Postup při řešení defektů

Primární sutura a kožní štěp

Defekty na laterální (vnější) straně boltce, která je méně pružná, obvykle vyžadují kožní transplantaci, zvláště pokud je chrupavka neporušená a pokrytá perichondriem. Pro transplantaci kůže je vhodné použít kůži z protilehlé retroaurikulární oblasti nebo preaurikulární [9]. U defektů, které zahrnují jak kůži, tak chrupavku, je nutné zhodnotit, zda je chrupavka klíčová pro tvar ucha. Pokud perichon­drium chybí, což znamená, že chrupavka nemá dostatečné cévní zásobení, je možné ji odstranit, pokud není nezbytná pro udržení tvaru boltce. Alternativně lze vytvořit „okénka“ v chrupavce, což umožní kontakt transplantované kůže s cévně zásobeným podkladem na mediální (vnitřní) straně boltce [9]. Pokud takovýto výkon nemá naději, je nejlepší vypreparovat chrupavku i s perichondriem a zašít ji do podkožní kapsy, nejlépe retroaurikulárně. Chrupavka následně poslouží plastické rekonstrukci.

 

Klínovitá excize a kompozitní štěp

Menší defekty než 1,5 cm v oblasti helixu a antihelixu jsou nejlépe ošetřeny konverzí na klínovitou excizi, která vede k minimálnímu zjizvení a uchování tvaru boltce, rána je poté uzavřena primárně a výsledkem je minimálně viditelná jizva (obr. 10). Středně velké defekty od 1,5 do 2 cm lze léčit kompozitními transplantáty z opačného ucha, případně lze takto i našít amputát zpět do defektu, pokud není výrazně zhmožděn [33]. Kompozitní štěp je důležité šetrně chladit, abychom zlepšili šanci k přihojení. Taková transplantace obvykle zahrnuje jak kůži, tak chrupavku, čímž se zachová struktura a funkce boltce [17].

Replantace

V případě, že se jedná o úplnou ztrátu ušního boltce vč. chrupavčitého skeletu, většinou v případě ostré amputace, je možné se ve specializovaném centru pokusit o replantaci.

 

Protetické náhrady

V případech, kdy není možná rekonstrukce boltce vlastními tkáněmi, se mohou využít protetické náhrady, které jsou esteticky velmi efektivní. Tyto náhrady mohou být vyrobeny z materiálů, které se co nejvíce podobají přirozené tkáni, a jsou připevněny k lebce pomocí implantátů [34].

 

Závěr

Drobné defekty boltce do 1,5 cm můžeme jednoduše ošetřit primární suturou, kožním štěpem, popřípadě klínovitou excizí v ambulantních podmínkách v lokální anestezii. Komplexní defekty jsou největší výzvou, protože vyžadují rekonstrukci chrupavky a kůže, často s použitím štěpů a volných laloků a spadají do péče plastických chirurgů.

 

Poranění zvířetem v obličeji

Poranění obličeje způsobená kousnutím zvířetem, zejména psy, představují zvláštní výzvu, protože jsou často kontaminována bakteriemi a nesou vysoké riziko infekce. Nejčastější bakteriální kontaminanty jsou Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus a Streptococcus spp [35]. Riziko infekce je významně vyšší, pokud nejsou rány správně ošetřeny. Proto je zásadní provést důkladné vyčištění rány, které zahrnuje odstranění cizorodých látek a devitalizovaných tkání. Kromě lokální péče je třeba zvážit nasazení širokospektrálních antibiotik, aby se předešlo rozvoji infekce.

Poranění obličeje zvířetem s následnou infekcí místní nebo celkovou spadá do kategorie zoonóz. V České republice se nejčastěji můžeme setkat s kousnutím psem a poškrábání kočkou. Při ztrátových poraněních obličeje dochází k násilné porušení integrity kožního krytu, důležité bariéry s následným průnikem mikrobů. Jedná se zejména o bakterie zvířecí dutiny ústní (aerobní, anaerobní), kožní flóru poraněného a bakterie z okolního prostředí [36]. V ráně následně dochází k jejich pomnožení (s případným uvolněním toxinů) a rozvoji lokálního zánětu za účasti imunitního systému hostitele. V případě nedostatečné imunitní odpovědi může dojít k hematogenní diseminaci původců za vzniku bakteriemie, sepse nebo orgánových manifestací.

 

Postup při poranění zvířetem

1. Již bezprostředně po poranění je nutno ránu očistit a ošetřit. Povrchové rány omyjeme mýdlem, opláchneme 3% roztokem hydrogen peroxidu a dezinfikujeme. Po řádné dezinfekci lze užít framykoinový zásyp. Další ošetření by mělo být provedeno ve zdravotnickém zařízení.

2. Klinické vyšetření by mělo být provedeno chirurgem/traumatologem co nejdříve po vzniku poranění. Důležitá je i podrobná anamnéza se zaměřením na okolnosti vzniku poranění, druh a chování zvířete a geografickou lokalizaci, kde k poranění došlo. Vlastní vyšetření by mělo pečlivě zhodnotit lokalizaci, rozsah a hloubku poranění, zjistit, zda nedošlo k poranění hlubokých nervově-cévních struktur, jaké je krevní zásobení lokality po poranění, zda je přítomen a jak velký je otok, zda se jedná o rozdrcení kosti či svalu („crush“ poranění).

3. Následné ošetření rány zahrnuje odběr biologického materiálu, důkladnou irigaci a chirurgickou toaletu rány v lokální anestezii (u větších poranění či u dětí do 12 let v celkové anestezii). Po odstranění devitalizovaných tkání a cizorodého materiálu je v případě obličejových ran při adekvátním vyčištění zpravidla možné provést primární suturu, protože díky velmi dobrému cévnímu zásobení není riziko infekce zvýšené. Odložený uzávěr (3–7 dní) je vyhrazen pouze pro rány s masivní devitalizací, výraznou kontaminací, známkami infekce nebo u pacientů s imunosupresí.

4. Před vlastním ošetřením je potřeba rozhodnout, zda je nutné RTG postižené oblasti, aplikace TAT, nebo dokonce antirabická profylaxe (po konzultaci antirabického centra), zda je nutná hospitalizace, antibiotická profylaxe nebo léčba (při inveterovaných infekcích). Po ošetření ohlásíme událost hygienické službě.

5. Ambulantního pacienta je potřeba pozvat nejpozději do 48 hod na první kontrolu.

 

Za jakých okolností se poranění hospitalizují?

Hospitalizace se doporučuje vždy u osob se ztrátovým poraněním na hlavě způsobeným zvířetem, dále pak osobám s imunodeficitem a závažnými chronickými onemocněními, v případě horečky nad 38 °C či se známkami sepse, osobám s rozsáhlým nebo lacerovaným či „crush“ poraněním, při známkách tendosynovitidy, artritidy nebo osteomyelitidy.

 

Indikace antibiotik

Správné užití antibiotik v rámci prevence při pokousání zvířetem je stále kontroverzní téma. Cílem antibiotické profylaxe je pokrytí anaerobů a patogenů z rodu Staphylococcus, Streptococcus a Pasteurella. Mezi indikace k podání širokospektré antibiotické profylaxe patří poranění starší 8 hod, středně těžká až těžká poranění nebo kousnutí kočkou. Dále je indikace i pokousání u pacientů s diabetem, po splenektomii, u imunokompromitovaných pacientů či pokud dojde k poranění v oblasti obličeje nebo ruky [37]. Perorální užití Amoxiklavu poskytne dostatečné pokrytí aerobních bakterií z rodu Streptococcus, Staphylococcus a Pasteurella. Amoxiklav pokrývá částečně i anaerobní bakterie, jako je Prevotella a Porphyromonas [38].

 

Závěr

Se ztrátovým poraněním obličeje, a to zejména jeho akrálních částí, se setkává řada ambulantních chirurgů a lékařů urgentního příjmu. Správná diagnostická rozvaha a aplikace rekonstrukčních postupů je důležitá pro dosažení dobrého funkčního a estetického výsledku. Jako klíčové se jeví prvotní ošetření pacienta a určení rozsahu poranění, na základě kterého jsme schopni již v lokální anestezii provézt ošetření defektu dle rekonstrukčního žebříku. V případě rozsáhlých poranění a za předpokladu několikastupňových rekonstrukcí je vhodné konzultovat nález s plastických chirurgem. Moderní přístupy, vč. využití lalokových plastik a mikrochirurgie, umožňují obnovu i rozsáhlých defektů s vysokou mírou úspěšnosti. Pozornost je třeba věnovat specifickým případům, jako jsou poranění způsobená zvířetem, a dbát na prevenci infekcí. Stejně důležitá jako léčba je i primární prevence těchto poranění, např. prostřednictvím edukace pacientů o bezpečném chování ke zvířatům, zejména u dětí, ale i dospělých. Je potřeba poukázat na fakt, že k většině poranění v dospělém věku způsobených pokousáním psem dochází při intoxikaci postižené osoby návykovou látkou. Replantační centra hrají nezastupitelnou roli při záchraně oddělených tkání. Chirurgové by měli být obeznámeni s moderními technikami a postupy, aby pro své pacienty zajistili optimální výsledky.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.