Pravostranná hemikolektomie s kompletní mezokolickou excizí a modifikovanou D3 lymfadenektomií – pilotní studie

Souhrn

Úvod: Principy kompletní mezokolické excize s centrální vaskulární ligací byly prvně publikovány Hohenbergerem et al., kteří uváděli slibné onkologické výsledky u karcinomu pravého kolon. Zachování integrity mezokolon je dnes zlatým standardem, nicméně stále není uzavřena debata ohledně rozsahu adekvátní lymfadenektomie. Námi užívaná modifikovaná D3 lymfadenektomie dosahuje vyššího počtu odebraných uzlin, a tím možný N upstaging pacienta. Avšak komplexnější výkon s sebou přináší celou řadu možných perioperačních komplikací.

Metody: Do studie bylo zařazeno 28 pacientů operovaných roboticky s modifikovanou D3 lymfadenektomií v období 1/2023–12/2024 pro karcinom céka a vzestupného tračníku. Jako kontrolní byla zvolena skupina 59 pacientů operovaných v období ­1/2020–12/2022 otevřeným přístupem se standardní D2 lymfadenektomií. Jednotlivé vstupní parametry pro obě skupiny jsou srovnatelné.

Výsledky: Operační čas u roboticky asistovaného přístupu byl signifikantně delší než u resekce otevřené (p < 0,001). Krevní ztráta byla srovnatelná pro obě skupiny. Celková délka pooperační hospitalizace byla statisticky významně nižší ve skupině robotického přístupu (p = 0,011). Záchyt celkového počtu odebraných lymfatických uzlin byl významně vyšší ve skupině rozšířené lymfadenektomie (p = 0,002). V miniinvazivní skupině se nevyskytla žádná infekce rány, zatímco v otevřené skupině těchto pacientů bylo 17 %. Výskyt pooperačního paralytického ileu byl v robotické skupině nižší (10 vs. 27,1 %; p = 0,146).

Závěr: Prezentované pilotní výsledky naznačují, že roboticky asistovaná kompletní mezokolická excize s modifikovanou D3 lymfadenektomií u karcinomů pravého kolon je bezpečnou metodou, která nezvyšuje riziko peroperačních vaskulárních poranění a pooperačních komplikací jako paralytický ileus, infekt v ráně, čímž zkracuje celkovou dobu hospitalizace.

Klíčová slova:

robotická pravostranná hemikolektomie – kompletní mezokolická excize – D3 lymfadenektomie – karcinom pravého kolon

Úvod

Standardní pravostranná hemikolektomie zahrnuje resekci pravého kolon s neporušeným mezokolon a D2 lymfadenektomií. Koncept kompletní mezokolické excize (complete mesocolic excision –⁠ CME) je v různé míře obecně přijatým operačním přístupem v onkochirurgii karcinomu kolon. Problémem je ideální rozsah lymfadenektomie. Je užívána nejrůznější terminologie –⁠ kompletní mezokolické excize, D3 lymfadenektomie, rozšířené lymfadenektomie, radikální pravostranné hemikolektomie, centrální vaskulární ligace (CVL), rozšířené D2 lymfadenektomie nebo radikální kolektomie [1,2]. Na pracovišti autora se vžil pojem modifikované D3 lymfadenektomie. Nejednotné pojmenování tohoto typu výkonu ve světové literatuře vede k váznoucí standardizaci výkonu.

V roce 2009 Hohenberger et al. uvedli principy konceptu CME. Jsou odvozeny od principů dříve uvedené techniky totální mezorektální excize (TME), která je definována ostrou disekcí v embryologické vrstvě bez porušení viscerální fascia recti propria jako prevence lokoregionální recidivy. Metoda CME je tak ekvivalentem TME v chirurgii kolon.

Filozofie konceptu CME stojí na třech pilířích, tak jak byla uvedena v roce 2009 [3]:

Ostrá disekce na hranici viscerálního a parietálního peritonea, mobilizace mezokolon pokrytého neporušenou viscerální fascií a ozřejmění odstupů hlavních cévních kmenů.

Centrální vaskulární disekce umožňující odběr uzlin při odstupech hlavních zásobujících arterií (u pravého kolon mluvíme o ileokolické arterii, pravé a střední kolické arterii).

Resekce dostatečně dlouhého preparátu kolon pro odběr dostatečného počtu perikolických uzlin.

 

Po implementaci této metody Hohenberger et al. publikovali zlepšení 5letého přežití o 7 % a snížení lokoregionální recidivy onemocnění o 3 %. Tento příznivý výsledek vyvolal zájem o tuto metodu a snahu o širší implementaci do praxe. Další autoři následně potvrdili, že koncept CME chirurgie vede k odběru větší plochy mezenteria s vyšším počtem lymfatických uzlin [1,4–6].

Nicméně proti zavedení do široké praxe stojí vyšší riziko cévního poranění, navýšení morbidity, delší learning curve a delší operační čas [7].

Původně byla popsaná procedura prováděna standardním otevřeným přístupem. Provedení lymfadenektomie v okolí cév v centru mezenteria a kolem hlavy pankreatu je technicky náročnou součástí výkonu. Dnes je miniivazivní chirurgický přístup trendem a postupně se stává zlatým standardem současné chirurgie. Evolucí v miniivazivním přístupu je robotický přístup, který překonává limitace rigidních nástrojů laparoskopických a stává se jeho efektivní alternativou. Lepší ergonomie může potenciálně vést k lepší kvalitě preparátu [8].

Metoda CME-CVL je implementována do onkochirurgické praxe s cílem dosažení lepších onkologických výsledků. Balciscueta et al. v metaanalýze zahrnující 2 592 pacientů (29 studií) nezaznamenali zvýšení morbidity ve skupině CME-CVL. Naopak byl pozorován záchyt většího množství lymfatických uzlin (7,67 více uzlin oproti kontrolní skupině operované klasickým přístupem) a signifikantní snížení lokální rekurence se zlepšením 3 -⁠ a 5letého přežití [9]. Odborné společnosti jako ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons) a JSCCR (Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum) doporučují provedení CME s D3 lymfadenektomií při podezření na metastázy v lymfatických uzlinách [10,11]. JSCCR navrhuje mapovat uzliny do číselně označených stanic na základě jejich lokalizace. Tři hlavní kategorie zahrnují uzliny lokoregionální (perikolické), stanice podél průběhu hlavních cév (intermediární) a stanice kmenové. Dle umístění tumoru jsou při resekci odstraněny jednotlivé uzlinové stanice dle průběhu hlavní cévy.

Předkládaná práce se zabývá pilotními výsledky pracoviště, které implementovalo totální robotický přístup k provedení pravostranné hemikolektomie dle konceptu CME s D3 modifikovanou lymfadenektomií. V prvotních výsledcích hodnotíme perioperační výsledky a následně srovnání s kontrolní skupinou pro potvrzení bezpečnosti nově implementované metody. Součástí nově zavedené operační metody je i standardizovaný operační protokol.

 

Metoda

Do této unicentrické nerandomizované studie byli zařazeni pacienti, kteří podstoupili pravostrannou hemikolektomii pro adenokarcinom pravostranného tračníku (dg. ­C18.0–­C18.2) v období 2020–2024. Data pacientů byla sbírána prospektivně s retrospektivním vyhodnocením. Byl obdržen souhlas pacientů pro nakládání s jejich daty, která byla chráněna.

Pacienti byli rozděleni do dvou skupin na základě operačního přístupu. Intervenční skupinu tvoří pacienti operovaní plně robotickým přístupem s uplatněním konceptu CME a modifikované D3 lymfadenektomie. Tato intervenční skupina byla následně srovnána se skupinou kontrolní, tvořenou pacienty operovanými otevřeným, klasickým přístupem s provedenou standardní D2 lymfadenektomií bez disekce kolem centrálních cév mezenteria. Rozhodnutí o volbě operačního přístupu bylo čistě na operatérovi. Nejdůležitějším kritériem v rozhodování bylo stadium onkologického onemocnění a cT stadium tumoru. Přítomnost předchozí chirurgické intervence v dutině břišní nebyla pro rozhodnutí o přístupu zásadní, a tato proměnná tak nebyla sledována.

Do studie nebyli zařazeni pacienti mladší 18 let, ve IV. stadiu onemocnění, akutně operovaní pacienti a pacienti vyžadující rozšířenou pravostrannou hemikolektomii (s dg. C18.3 a dále).

Primárním cílem studie je vyhodnocení jednotlivých sledovaných parametrů demonstrujících intraoperační a časné pooperační výsledky. Mezi sledované perioperační parametry patří krevní ztráta, operační čas, délka pobytu pacienta na akutním lůžku, celková délka pooperační hospitalizace, patologické stadium tumoru, absolutní počet odebraných pozitivních lymfatických uzlin a celkový počet odebraných lymfatických uzlin odečtených patologem. Z komplikací byly sledovány peroperační i pooperační krvácení, počet konverzí, pooperační porucha pasáže, dehiscence střevní anastomózy, dehiscence nebo infekt operační rány/ran, nutnost reoperace a 30denní mortalita.

 

Lymfadenektomie

Absolutní počet odebraných uzlin i poměr pozitivních uzlin je významným prognostickým faktorem kolorektálního karcinomu [12]. Dosud nevyjasněnou otázkou je, zda rozšířená, event. modifikovaná lymfadenektomie má pro pacienta očekávaný benefit ve smyslu potenciálního zlepšení 5letého přežívání.

Na chirurgickém pracovišti v Novém Jičíně se standardizovaný operační protokol opírá o definici D3 oblasti podle Spasojevice et al. [13]. Data JSCCR udávají postižení uzlin D3 oblasti u jednotlivých T stadií tumoru pravého kolon následovně: pT2 v 0,6 %, pT3 2,4 %, pT4 5,5 % [10]. Kawada et al. udávají riziko metastatického postižení D3 oblasti u pacientů ve III. stadiu onemocnění 8,3 % [14].

V praxi posouváme mediální hranici disekce na levý obvod horní mezenterické žíly. Z toho je zřejmé, že nejsou kompletně odstraněny všechny uzliny celé D3 oblasti –⁠ jsou ponechány uzliny kmene SMA (arteria mesenterica superior), mimo oblast odstupu ICA (arteria ileocolica) a MCA (arteria colica media). Proto dle našeho názoru takovýto výkon nejlépe vystihuje pojem modifikovaná D3 lymfadenektomie. Dostatečný odběr perikolických uzlin při tumoru céka a vzestupného tračníku je dán vyhovující délkou preparátu, které dosahujeme preparací podél střední kolické arterie s přerušením její pravé větve.

 

Operační postup

Roboticky asistovaný přístup

Pacienti byli uloženi do Trendelenburgovy polohy s náklonem 8–10° a náklonem 12–15° na levou stranu. K provedení operace bylo využito robotického systému da Vinci Xi (Intuitive Surgical). Po instalaci kapnoperitonea Veressovou jehlou byly vyznačeny jednotlivé body přední stěny břišní (žeberní oblouky, střední a medioklavikulární čáry, horní okraj os pubis, spina iliaca ant sup. bilat.). Následovalo určení jednotlivých bodů pro porty čtyřramenného systému. Na pracovišti autora je standardizován suprapubický Bikini smile port placement. Porty 2 a 3 byly symetricky umístěny od střední čáry cca 4–5 cm nad horní hranicí pubické kosti. Porty 1 a 4 byly opět umístěny symetricky od střední čáry min. 2 cm od vrcholu kyčelní kosti. Vertikálně ležely kraniál­něji než porty 2 a 3. Asistenční port byl umístěn v levém mezogastriu (obr. 1).

První část procedury probíhala laparoskopicky. Zahrnovala ultrazvukové vyšetření jaterního parenchymu za asis­tence rentgenologa a uložení omenta přes příčný tračník s odhalením taenia libera. Tenké kličky byly „uklizeny“ na levou stranu dutiny břišní se snahou o zpřístupnění centra mezenteria a identifikace terminálního ilea. Robotický systém byl umístěn z pravé strany pacienta z pozice od hlavy. Vlastní robotická disekce byla standardizována do čtyř operačních kroků:

1. Subcekální přístup: Natnutím peritonea pod terminálním ileem byl získán přístup a přísnou disekcí na hranici viscerálního peritonea vzestupného mezokolon a Toldtovy fascie byla provedena kompletní mezokolická excize. Laterálně byla disekce ukončena při dosažení parietálního peritonea stěny břišní, bez mobilizace vzestupného tračníku a hepatální flexury. Mediálně pak bylo kompletně mobilizováno centrum mezenteria, od duodena a hlavy pankreatu.

 

2. Ve druhém kroku bylo pokračováno centrální disekcí kolem horní mezenterické žíly (SMV). Jako distální hranice lyfmadenktomie byla určena oblast cca 20–30 mm od vstupu ICV (vena ileocolica) do SMV. Mediální hranice bylo dosaženo při odhalení levého obvodu SMV. Proximální hranice disekce byla určena odstupem kmene MCA z SMA a odstupem Henleova trunku z SMV. Cévy byly klipovány a přerušeny na svých odstupech. Díky předchozí mobilizaci bylo dosaženo i odstranění retrovaskulárně uložené tukově-lymfatické tkáně.

 

3. Třetí krok tohoto přístupu zahrnoval disekci lymfatických uzlin kolem hlavy pankreatu při Henleově trunku a kolem odstupu MCA. Infrapylorické uzliny kolem vstupu RGEV (vena gastroepiploica l. dx.) byly ponechány. V této fázi bylo snahou vždy identifikovat kmen MCV a vstup SRCV (superior right colic vein) do Henleova trunku s její selektivní klipací, a tím zachováním venózní drenáže hlavy pankreatu a žaludku. Po dokončení pak byla podél levé větve MCA identifikována aborální resekční linie na kolon (obr. 2).

4. Ve čtvrtém kroku byla provedena parciální omentektomie s následným přerušením gastrokolického ligamenta. Přerušení kolon robotickým staplerem 60 mm modré barvy. Poté preparace v mezenteriu min. 100 mm od Bauhinské chlopně s přerušením tenkého střeva robotickým staplerem stejné barvy i velikosti. Skeletizace preparátu byla dokončena mobilizací vzestupného tračníku a hepatální flexury.

Preparát byl pak uložen do perihepatální oblasti. Peroperačně byla ověřena vitalita pahýlů tenkého střeva i kolon aplikací indocyaninové zeleně (ICG) 12,5 mg s ideálním nástupem fluorescence do 15 s od podání.

Anastomóza byla konstruována jako intrakorporální izoperistaltická mechanická side-to-side za užití robotického stapleru 60 mm. Zpočátku bylo užíváno náboje stapleru modré barvy, nicméně pro výskyt pooperační enteroragie byl náboj stapleru změněn na bílý. Enterotomie po zavedení stapleru byla uzavřena V-lock stehem. Preparát byl nakonec extrahován Pfannestiel řezem, který vznikl propojením ran po portech 2 a 3.

 

Otevřený přístup

Historicky standardním přístupem na pracovišti autora byla otevřená pravostranná hemikolektomie. Laparoskopický přístup nebyl široce implementován do praxe. Výkon byl prováděn ze šikmé pravostranné laparotomie s provedením peroperačního ultrazvuku jater. Mobilizace kolon bylo dosaženo lateromediální disekcí na rozhraní embryonálního a parietálního peritonea po úroveň D2 duodena. Následně byl identifikován odstup ICV a ICA a provedena vysoká ligace. Tato oblast byla propojena s pars flacida mezokolon pravé strany, pravý obvod SMV nebyl odhalen. Následně byly mezi klipy přerušeny cévy jdoucí do oblasti hepatální flexury / pravé strany příčného tračníku. Uzliny kolem kmene MCA odebírány nebyly. Skeletizace v mezenteriu terminálního ilea byla prováděna identicky jako u robotického přístupu. Po přerušení orální i aborální resekční linie byla konstruována ručně šitá izoperistaltická side-to-side anastomóza. ICG nebylo rutinně užíváno.

 

Použité statistické metody

Kvantitativní proměnné byly charakterizovány pomocí mediánu a variačního rozpětí. Statistická významnost rozdílu mezi mediány kvantitativních proměnných u dvou použitých operačních metod (OPEN, ROBOT) byla testována pomocí Mannova-Whitneyova U testu.

Kvalitativní proměnné byly charakterizovány pomocí procentuálního výskytu a celkového počtu. Statistická významnost rozdílu mezi procentuálními výskyty kvalitativních proměnných u dvou použitých operačních metod (OPEN, ROBOT) byla testována pomocí Pearsonova χ² testu.

Testováno bylo na hladině významnosti α = 0,05; p < 0,05 byla při zamítnutí nulové hypotézy interpretována jako statisticky významný výsledek. Statistická analýza byla realizována pomocí statistického softwaru R project [15].

 

Charakteristika souboru

Celkem bylo do studie zařazeno a vyhodnoceno 158 pacientů, kteří byli elektivně operováni v letech 1/2020–12/2024 pro dg. C18.0–C18.2. Všichni pacienti podstoupili stejný operační výkon v rozsahu pravostranné hemikolektomie, nicméně lišící se rozsahem lymfadenektomie pro jednotlivé skupiny a následným typem rekonstrukce kontinuity gastrointestinálního traktu.

Intervenční skupina se skládala z pacientů operovaných v letech 1/2023–12/2024. Vyřazeno bylo 43 pacientů a zůstala skupina 28 pacientů, kteří byli operovaní robotickým přístupem s modifikovanou D3 lymfadenektomií.

Data pacientů byla zpracována retrospektivně z prospektivně vedené databáze.

Pacienti operovaní v období 1/2020–12/2022 představovali kontrolní skupinu s retrospektivním sběrem dat. Po vyřazení pacientů operovaných miniinvazivně v tomto období a pacientů se synchronním metastatickým postižením jiných orgánů zůstala skupina 59 pacientů. V této skupině byli pacienti operováni otevřeně s D2 lymfadenektomií (schéma 1).

Celkem bylo hodnoceno 87 pacientů (40 mužů / 47 žen). Věkový medián v intervenční skupině byl 70 let (rozmezí 28–85 let), u kontrolní skupiny 70 let (rozmezí 32–81 let). Medián BMI pro intervenční skupinu 26,4 vs. 26,3 kg/m² pro kontrolní skupinu (tab. 1).

Výsledky

Perioperační výsledky

Operační čas byl signifikantně delší ve skupině robotické ve srovnání se skupinou otevřenou (medián 291 vs. 177 min; p ≤ 0,001; tab. 2). Krevní ztráta byla srovnatelná pro obě skupiny (medián 20 vs. 30 ml; p = 0,989). Délka pobytu na lůžku intenzivní péče byla stejná pro obě skupiny (medián 2 dny). Celková délka pooperačního pobytu byla nižší ve skupině robotického přístupu a dosáhla statické významnosti (5 vs. 6 dní; p = 0,011).

Odběr lymfatických uzlin

Jednotlivé soubory se statisticky signifikantně nelišily v zastoupení jednotlivých stadií tumoru. Počty lymfatických uzlin byly signifikantně vyšší ve skupině rozšířené lymfadenektomie (medián 20 vs. 15; p = 0,002; tab. 2). Skupiny se statisticky nelišily v procentuálním záchytu pozitivních uzlin, 32 % pro robotickou skupinu a 25 % pro skupinu otevřenou.

 

Komplikace

Srovnávané skupiny se nelišily ve výskytu peroperačních a závažných (Clavien-Dindo klasifikace –⁠ C-D III/IV) či mírných pooperačních komplikací (C-D I/II; tab. 3). Ve skupině CME + CVL jsme nezaznamenali žádný případ závažného perioperačního krvácení. Jeden případ byl zaznamenán v kontrolní skupině otevřené hemikolektomie. Ve skupině robotického přístupu byla nutnost konverze u jednoho pacienta pro technicky obtížný výkon. Dehiscence anastomózy byla zaznamenána u jednoho pacienta v robotické skupině a u tří pacientů ve skupině otevřeného přístupu s ručně šitou anastomózou (3,6 vs. 5,2 %). Ve skupině robotické chirurgie jsme zaznamenali tři pooperační krvácení. Dvě byly ze staplerové linie anastomózy ve formě enteroragie, bez hemodynamické odezvy u pacientů a bez nutnosti intervence. Jedno krvácení bylo zachyceno v den operace s hemodynamickou odpovědí u pacienta a nutností revize. Jednalo se o aktivní krvácení ze staplerové linie po přerušení příčného tračníku (aborální resekční linie). Revize byla provedena laparoskopicky a místo krvácení bylo ošetřeno stehem.

Rozdíl byl i ve výskytu infektu ran. V robotické skupině se nevyskytla žádná infekce rány, zatímco v otevřené skupině těchto pacientů bylo 10.

U tří pacientů robotické skupiny byla provedena revize, všechny v časném pooperačním období. U jednoho pacienta byla revize provedena pro hemodynamicky závažné krvácení, další pro dehiscenci anastomózy a poslední pro nejasnou elevaci CRP, bez nálezu intraabdominální příčiny obtíží.

Reoperace v otevřené skupině byla provedena u devíti pacientů. Ve třech případech se jednalo o revizi pro dehiscenci anastomózy s nutností dekonexe gastrointestinálního traktu. Ve zbývajících šesti případech byli pacienti revidováni v celkové anestezii pro dehiscenci operační rány (tři pro mechanickou disrupci a tři pro těžkou nekrotizující fascitidu).

Výskyt postoperační střevní paralýzy byl brán jako fyziologický do 48 hod od operace. V případě, že tento stav přetrvával přes 72 hod, byl hodnocen jako pooperační porucha pasáže (postoperační gastrointestinální dysfunkce –⁠ POGD). V robotické skupině byl výskyt nižší, rozdíl ale nedosáhl statistické významnosti (3 vs. 16 pacientů; p = 0,146).

 

Diskuze

Standardizace operačního přístupu v onkochirurgické praxi u karcinomu rekta se zavedením techniky TME vedla k významnému snížení četnosti lokální rekurence a zlepšení celkového přežití pacientů. Princip TME klade důraz na zachování a respektování embryonálních vrstev. Principy TME se neliší od principů CME [16]. Na pracovišti autora jsou robotické operace pro karcinom rekta plně standardizovanými výkony a stejná filozofie je uplatněna v případě karcinomu pravého kolon.

Precizní disekce v avaskulární vrstvě mezi závěsy pravého tračníku a retroperitonea by dnes měla být součástí každého onkochirurgického výkonu v této oblasti. Řádně provedená CME garantuje radikální odstranění tumoru s excizí eventuální vaskulární či perineurální invaze v celé oblasti drenáže. Kompletní mezokolická excize se „skutečnou“ centrální vaskulární ligací je technicky náročný výkon s nemalými potenciálními perioperačními riziky. Četné vaskulární variace této oblasti zvyšují náročnost CVL [17].

Miniinvazivní přístup je nepopiratelným trendem soudobé chirurgie. Noninferioritu laparoskopického přístupu, co se týče perioperačních komplikací a onkochirurgické radikality, prokázali ve své práci Gouvas et al., kteří srovnávali kvalitu CME-CVL otevřeným a laparoskopickým přístupem. Nebyl zaznamenán významný rozdíl mezi kvalitou operačního preparátu odstraněného v průběhu otevřené nebo laparoskopické operace [18]. Srovnání laparoskopické CME se standardní hemikolektomií publikovali také Buono et al. v roce 2021 s tím, že nebyl zachycen signifikantní rozdíl mezi perioperačními výsledky mimo operační čas, který byl vyšší ve skupině CME [19]. Trendem posledních let je uplatnění robotického přístupu nabízejícího možnost přesnější disekce a jemnější preparace, což je v oblasti průběhu SMV výhodou. Rozhodnutí mezi laparoskopickým nebo robotickým přístupem bude dáno zejména vybavením pracoviště a zkušeností chirurga v dané oblasti.

Z našich dat vyplývá, že CME s CVL může být provedena bezpečně, zejména v rukou zkušeného koloproktologického chirurga. V prezentované studii je očekávaným výsledkem významné navýšení operačního času u intervenční skupiny ve srovnání s konvenčním výkonem, nicméně nedošlo k navýšení perioperační morbidity, bylo dosaženo snížení celkové doby hospitalizace a nebyla zaznamenána 30denní mortalita. Podobné výsledky v porovnání miniinvazivního a otevřeného výkonu publikují ve své souhrnné práci i Martínek et al. [20].

Střevní dysmotilita po břišní operaci je dočasnou fyziologickou reakcí na operační výkon v dutině břišní [21]. V prezentované práci je gastrointestinální dysfunkce trvající do 48 hod po výkonu brána jako součást normálního pooperačního průběhu. Nicméně pokud 72 hod od výkonu přetrvávají typické symptomy POGD jako nauzea, vomitus, zástava odchodu stolice či větrů a nemožnost perorálního příjmu, pak je stav hodnocen jako pooperační porucha pasáže, dříve označovaná jako pooperační paralytický ­ileus [22]. Z historické zkušenosti autora je prolongovaná porucha střevní pasáže rozvinutá do paralytického ileu častým stavem komplikujícím pooperační průběh po pravostranné hemikolektomii. Robotickým přístupem se podařilo snížit výskyt této typické komplikace, a to i přes extenzivnější výkon v mezenteriu kolem centrálních cév.

Efekt miniinvazivní chirurgie byl také znatelný při výskytu ranných komplikací. Kombinace snížení výskytu ranných komplikací a pooperační poruchy pasáže významně pozitivně ovlivnila dobu hospitalizace. Zkrácení doby hospitalizace v případě porovnání laparoskopického a otevřeného přístupu potvrzují i Lovay et al. [23].

Novinkou na pracovišti autora byl přechod od ručně šitých extrakorporálních anastomóz k intrakorporálním mechanickým anastomózám. V prezentovaném souboru byl zaznamenán rozdíl mezi skupinami ve výskytu anastomotického leaku. Tento výsledek je ve shodě s literaturou [20]. V rámci standardizace nově zavedeného operačního protokolu roboticky asistované pravostranné hemikolektomie byla peroperační vitalita kontrolována pomocí aplikace indocyaninové zeleně (indocyanine green –⁠ ICG), vždy po dokončení resekční fáze. Hodnocení prokrvení aplikací ICG je na pracovišti autora zavedenou metodou užívanou standardně při chirurgii pro karcinom rektosigmoideální oblasti [24]. Prezentovaná data naznačují, že staplerově provedená anastomóza je náchylnější ke krvácení. Opakovaný výskyt pooperační enteroragie vedl ke změně náboje robotického stapleru z modrého na bílý (výška svorek 3,5 vs. 2,5 mm). Po této změně byla zaznamenána jen jedna epizoda pooperační enteroragie u pacienta s koagulopatií (bylo zaznamenáno krvácení z úst i do podkoží).

Průběžné výsledky multicentrické randomizované italské studie porovnávající CME s konvenční pravostrannou hemikolektomií (zařazeno celkem 258 pacientů) potvrzují větší plochu preparátů po CME s očekáváným navýšením počtu odebraných lymfatických uzlin. Navýšení počtu vaskulárních poranění se nepotvrdilo. Skupiny jsou rovnocenné i co se týče pooperačních komplikací. Výsledky stran přežívání onkologických pacientů lze očekávat v roce 2027 [25].

Očekávaným výsledkem bylo statisticky významné navýšení počtu odebraných lymfatických uzlin v našem souboru (medián 20 vs. 15; p = 0,002). I přes technicky náročnější výkon kolem SMV nedošlo k navýšení krevní ztráty.

Data ze souboru více než 500 pacientů byla analyzována v multicentrické evropské analýze CME vs. HCD (hemicolectomie dextra –⁠ pravostranná hemikolektomie). Pro skupinu CME nebyla zachycena poranění SMV, nebyl zaznamenán rozdíl v délce nástupu pasáže, výskytu anastomotického leaku, konverzí a délce hospitalizace. Ve skupině CME byl vyšší počet odebraných uzlin v preparátu [26]. Srovnání laparoskopického a robotického přístupu se věnuje také práce Aghayeva et al. z roku 2024, ve které byl signifikantně vyšší počet disekovaných lymfatických uzlin v robotické skupině [27]. Z výše uvedeného lze tedy uvést, že CME s modifikovanou D3 lymfadenektomií je technicky možné provádět miniinvazivně bez navýšení rizik pro pacienty.

Recentní systematická review z roku 2022 zahrnující pacienty I–III. stadia onemocnění neprokázala signifikantní rozdíl (0 % pro skupinu CME, 0,4 % pro skupinu D2 lymfadenektomie) ve výskytu lokoregionální recidivy uzlinového metastatického postižení [28].

Metaanalýza publikovaná v roce 2021 udává zlepšení celkového přežití a DFS (disease free survival) 1-, 3 -⁠ a 5letého intervalu ve skupině CME oproti skupině D2 lymfadenektomie, bez současného navýšení perioperační morbidity [29].

Závěry dalších systematických review a metaanalýz jsou opatrné a nejednoznačné v průkazu benefitu CME oproti „standardní“ pravostranné hemikolektomii z onkologického hlediska [30–33]. Prozatím ji tak nelze doporučit jako standardní výkon u všech pacientů postižených operabilním karcinomem pravého kolon.

Autoři jsou si vědomi zřejmé limitace této práce. Počty pacientů operovaných na jednom pracovišti nejsou dostatečné pro robustní závěry, zejména v případě zaznamenaných komplikací. Nejedná se o randomizovanou studii. Pacienti jsou selektováni dle preference chirurga. Kontrolní skupina je historická, s retrospektivním sběrem dat. Nejsou k dispozici dlouhodobé výsledky. Na pracovišti v Novém Jičíně došlo k přechodu z konvenční otevřené chirurgie do totálně robotického přístupu, chybí tedy srovnání s laparoskopickým přístupem. Dále došlo k evoluci přístupu v lymfadenektomii. Je srovnáván přístup ne zcela přesně definovaných hranic D2 lymfadenektomie k D3 modifikované lymfadeneketomii.

Naopak silnou stránkou studie je unicentrická analýza, pacienti intervenční skupiny jsou operováni jedním zkušeným koloproktologickým chirurgem a operační technika je plně standardizována.

 

Závěr

Prezentovaná studie popisuje iniciální perioperační výsledky a dopad kompletně robotického přístupu na pooperační průběh pacientů v průběhu učební křivky robotické pravostranné hemikolektomie s modifikovanou D3 lymfadenektomií. Výsledky studie dokazují, že implementace standardizovaného robotického programu pro HCD při karcinomu je proveditelná a bezpečná.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.