Sekundární angiosarkom břišní stěny po adjuvantní radioterapii pacientky s karcinomem dělohy − kazuistika


Secondary angiosarcoma of the abdominal wall after adjuvant radiotherapy in a patient with uterine carcinoma – a case report

Introduction:
Adjuvant radiotherapy is an integral part of the current treatment of many malignant tumours. However, this mode of treatment does not provide only benefits in the sense of lowering the risks of recurrence, but it is also associated with many undesirable side effects, from which one of the most serious is the development of secondary malignancies.

Case report:
The author describes a case report of 77 years old woman who underwent hysterectomy with bilateral adnexectomy and pelvic lymphadenectomy for uterine carcinoma pT1bN0M0, G1 in 2005. Adjuvant external radiotherapy with the dose 45Gy and brachytherapy 3x4Gy followed. Subsequently the patient was followed at the department of gynecology, which referred her in January 2015 with a quickly growing tumour of the skin and subdermal tissue in the hypogastric area, where previous radiation had been applied. Its excision was indicated with the diagnosis of suspected uterine carcinoma metastasis, but subsequent histological evaluation confirmed angiosarcoma. Despite negative resection margins the tumour quickly recurred and disseminated.

Conclusion:
Angiosarcoma as a side effect of irradiation is described increasingly more often nowadays. The vast majority of cases are related to the treatment of breast carcinoma. Its prognosis is very poor and therapeutic possibilities are limited. Surgical excision with negative margins remains the mainstay of the treatment. It is necessary to keep this diagnosis in mind and patients undergoing radiation treatment should be followed over a long period.

Key words:
angiosarcoma


Autoři: A. Zatloukal 1;  M. Lerch 1,2;  P. Zonča 1,2
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN Ostrava přednosta: doc. MUDr. P. Zonča, Ph. D., FRCS 1;  Katedra chirurgických oborů LF, Ostravská univerzita v Ostravě vedoucí katedry: doc. MUDr. P. Vávra, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 3, s. 131-133.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Úvod:
Adjuvantní radioterapie je nedílnou součástí současné léčby celé řady maligních tumorů. Kromě benefitů ve smyslu snížení rizika recidivy však vede také k celé řadě nežádoucích účinků, z nichž jedním z nejzávažnějších je vznik sekundárních malignit.

Kazuistika:
Autor popisuje kazuistiku 77leté ženy, která prodělala v roce 2005 hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a pánevní lymfadenektomií pro karcinom dělohy pT1bN0M0, G1. Následovala ještě adjuvantní zevní radioterapie dávkou 45Gy + brachyterapie 3x4Gy. Poté byla dispenzarizována gynekologickou klinikou, odkud byla odeslána v lednu 2015 pro rychle rostoucí tumor kůže a podkoží v hypogastriu v místě původního ozáření. Byla indikována k jeho excizi s podezřením na metastázu původního karcinomu dělohy, následné histologické vyšetření preparátu však odhalilo, že se jedná o angiosarkom. I přes negativní resekční okraje došlo k brzké recidivě s generalizací tumoru.

Závěr:
Angiosarkom jako následek ozáření bývá v současnosti popisován stále častěji. V drtivé většině případů se jedná o následek adjuvantní terapie po operaci karcinomu prsu. Jeho prognóza je velmi nepříznivá a terapeutické možnosti omezené. Základem léčby zůstává chirurgická excize s negativními okraji. Je třeba na tuto diagnózu myslet a pacienty podstupující radioterapii dlouhodobě dispenzarizovat.

Klíčová slova:
angiosarkom

Úvod

Angiosarkom je mezenchymální vaskulární zhoubný tumor postihující celou řadu tělních lokalit. Vyskytuje se jako tumor primární – idiopatický, nebo jako tumor sekundární. Rizikovými faktory pro jeho rozvoj jsou radiace, dlouhotrvající lymfedém (Stewart-Trevesův syndrom), dále některé chemikálie (vinyl chlorid, thorium dioxid, arsenik). Vyznačuje se agresivitou, tendencí k lokální rekurenci a také častým metastazováním – zejména hematogenně do plic. Nejčastěji postihuje kůži a měkké tkáně, může však také postihnout játra, prsní žlázu, duodenum, kost či srdce [1,5]. Jeho výskyt v současnosti narůstá spolu se zvyšujícím se využíváním radioterapie v medicíně.

Kazuistika

Prezentujeme případ 77leté ženy, která podstoupila v roce 2005 hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a pánevní lymfadenektomií pro karcinom dělohy. Jednalo se o onemocnění pT1bN0M0, G1. Následně podstoupila zevní adjuvantní radioterapii dávkou 45Gy s brachyterapií 3x4Gy. Byla dispenzarizována v gynekologické ambulanci. Jednalo se o pacientku jinak léčenou pro hypertenzi a ischemickou chorobu srdeční, s chronickou antihypertenzní medikací. V lednu 2015 (tedy po 10 letech od ozáření) si všimla rychle rostoucí rezistence břišní stěny v podbřišku nafialovělé barvy. Gynekologické vyšetření bylo negativní. Na zhotoveném CT břicha (Obr. 1) se zobrazil tumor kůže a podkoží v pravém hypogastriu, jinak byla dutina břišní bez známek recidivy. RTG plic byl bez patologie. Pacientka byla multidisciplinární komisí indikována k exstirpaci rezistence s podezřením na metastázu původního karcinomu dělohy. Byla provedena široká excize tumoru velikosti 25x10x3 cm infiltrujícího kůži a povrchovou část podkoží, fascie břišní stěny, která byla intaktní, byla ponechána. Histologické vyšetření namísto předpokládané metastázy původního karcinomu diagnostikovalo angiosarkom. Resekční linie byly negativní, grade tumoru byl 1. V pooperačním průběhu se objevila drobná komplikace v podobě infektu části operační rány, která musela být v rozsahu cca 3 cm rozpuštěna a zhojila se per secundam. Multidisciplinární komise pacientku indikovala pouze k dispenzarizaci, nicméně již v dubnu (tedy již za 3 měsíce od původní operace) u ní došlo k lokální recidivě. Byla indikována k reexcizi. V rámci stagingu provedené PET-CT po této 2. operaci prokázalo i generalizaci do plic. Paliativní chemoterapie nebyla indikována. V září byla opět hospitalizována pro vznik přetlakového pneumothoraxu vpravo při mnohočetných metastázách plic (Obr. 2), byla ošetřena hrudní drenáží a v terminálním stavu byla předána do hospicové péče.

Předoperační CT břicha
Fig. 1. Preoperative CT scan of the abdomen
Obr. 1. Předoperační CT břicha Fig. 1. Preoperative CT scan of the abdomen

RTG plic – mnohočetné metastázy angiosarkomu
Fig. 2. Chest X-ray – multifocal metastases of angiosarcoma
Obr. 2. RTG plic – mnohočetné metastázy angiosarkomu Fig. 2. Chest X-ray – multifocal metastases of angiosarcoma

Diskuze 

První kazuistiky vzniku poradiačních sekundárních angiosarkomů byly popsány již v 70. letech minulého století [18], nicméně častěji jsou popisovány zhruba od začátku nového tisíciletí [14]. V české a slovenské literatuře jej uvádějí například Zedníková [22], Kajo [24] nebo Vojtíšek [23]. V současnosti jsou rozlišovány 2 kategorie těchto tumorů: atypická vaskulární léze, která je benigní, a angiosarkom, který je maligní. Mezi těmito 2 diagnostickými jednotkami neexistuje žádná ostrá hranice, nýbrž v sebe navzájem kontinuálně přecházejí [11].

Incidence angiosarkomu (primárního i sekundárního) je nízká, udává se 0,12−0,22 na 100 000 obyvatel za rok, nicméně narůstá spolu se zvyšujícím se využíváním radioterapie [7]. Virtanen [2] udává ve své rozsáhlé studii sledující víc než 300 000 pacientů, kteří podstoupili radioterapii pro diagnózu různých maligních tumorů, výskyt jednoho nového případu na 22 200 ozářených pacientů za 10 let.

Jednoznačně nejvíce sekundárních angiosarkomů vzniká v souvislosti s terapií karcinomu prsu [14]. Druhou největší skupinu tvoří gynekologické malignity (ovariální karcinom, karcinom dělohy a vulvy) [3,18,19]. Jiné diagnózy jsou velmi vzácné. V literatuře se uvádějí akné, kongenitální hemangiom, Hodgkinova choroba, melanom, ozáření graftu po transplantaci ledviny, neuroektodermální tumor [20,21]. Pacientkami jsou tedy téměř vždy ženy. Aplikovaná radiační dávka bývá většinou v rozmezí 40−60Gy [11,13]. Není to jediný z histologických typů maligních tumorů vznikajících jako důsledek radiace, kromě něj se uvádějí v literatuře také například maligní histiocytom, osteosarkom, liposarkom, nediferencovaný sarkom, maligní Schwannom či leiomyosarkom [13,22]. Klinicky se tento tumor prezentuje jako rychle rostoucí nebolestivé ložisko kůže a podkoží, často nafialovělé nebo zarudlé barvy, častokrát bývá multicentrický. Typicky mezi radiační léčbou a klinickou manifestací bývá interval několika let (medián se udává 5−6 let [11], respektive 7 let [4]), tento interval může být ale také jen 1 rok, nebo i několik desetiletí.

V diagnostice se uplatňuje zejména vyšetření magnetickou rezonancí + provedení core cut či excizionální biopsie. V rámci stagingu se doporučuje u všech pacientů provést CT plic, ostatní vyšetření, jako například kostní scintigrafie, PET nebo CT mozku, nejsou paušálně indikována [8].

Chirurgická široká excize je jedinou možnou kurativní terapií. Minimální vzdálenost tumoru od resekční linie není arbitrálně stanovena, pouze je požadováno, aby byla tato linie negativní [8]. Využití adjuvantní radioterapie, které patří v léčbě primárních sarkomů jinak důležitá pozice, je kontroverzní, jelikož již většinou byla dříve vyčerpána její maximální dávka a nádor vzniká jako její důsledek. Někteří autoři ji zcela odmítají [12], existují ale i studie, které prokázaly její pozitivní účinek [13,15]. Riad [13] ve své studii zahrnující 44 pacientů udává užití adjuvantní radioterapie u postradiačních tumorů u 31 % z nich s relativně dobrými výsledky. Chemoterapie je rovněž některými autory využívána a některé studie prokazují, že může mít určitý význam [16,17], ale její použití je zatím spíše experimentální a není v současnosti stanoven žádný standardní protokol. Italiano [17] udává 60% odpověď na terapii doxorubicinem a paclitaxelem, přičemž pacienti s postradiačním angiosarkomem měli dokonce lepší odpověď nežli pacienti s angiosarkomy primárními.

I přes maximální úsilí jsou výsledky léčby nedobré. Medián přežití je jen 33 měsíců. Pětileté přežití uvádějí různí autoři 10 % [6], 20 % [9], 38 % [5] nebo 44 % [13], což je daleko méně ve srovnání s pětiletým přežitím u ostatních sarkomů – 67 %[10]. Je rovněž prokázáno, že sekundární angiosarkomy jsou agresivnější a mají horší výsledky než tumory primární, což se vysvětluje jejich jinou genetikou [13]. Výskyt lokální rekurence je neblahý prognostický faktor související většinou s časnou diseminací onemocnění. Dosažení negativních resekčních linií ještě automaticky neznamená, že zabráníme lokální recidivě vzhledem k tendenci tumoru tvořit satelitní metastázy. Grade tumoru zcela nekoreluje s jeho biologickou aktivitou a i tumory dobře diferencované se často chovají velmi agresivně [11].

Závěr

Na diagnózu angiosarkomu je třeba myslet u všech pacientů podstupujících radioterapii a tito pacienti by měli být dlouhodobě dispenzarizováni. Základem jeho léčby zůstává chirurgická excize s negativními okraji. Prognóza těchto pacientů zůstává nadále nedobrá.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Aleš Zatloukal

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: aleszat@centrum.cz


Zdroje

1. Young RJ, Brown NJ, Reed MW, et al. Angiosarcoma. Lancet Oncol 2010;11:983−91.

2. Virtanen A, Pukkala E, Auvinen A. Angiosarcoma after radiotherapy: a cohort study of 332 163 Finnish cancer patiens. Br J Cancer 2007;97:115−7.

3. Sanz C, Moreno F, Armas A, et al. Groin angiosarcoma following radiotherapy for vulvar cancer. Gynecol Oncol 2005;9:677−80.

4. D’Angelo SP, Antonescu CR, Kuk D, et al. High-risk features in radiation-associated breast angiosarcomas. Br J Cancer 2013;109:2340–6.

5. Fanta J, Vašina T. Segmentální duodenektomie (D3,D4) pro angiosarkom. Rozhl Chir 2012;91:388−92.

6. Pawlik TM, Paulino AF, McGinn CJ, et al. Cutaneous angiosarcoma of the scalp: a multidisciplinary approach. Cancer 2003;98:1716−26.

7. Toro JR, Travis LB, Wu HJ, et al. Incidence patterns of soft tissue sarcomas,regardless of primary site,in the surveillance,epidemiology and end results program 1978−2001: An analysis of 26,758 cases. Int J Cancer 2006;119:2922−30.

8. The ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Practice Guidelines. Ann Oncol 2014;25(suppl 3):iii102-iii112.

9. Mark RJ, Poen JC, Tran LM, et al. Angiosarcoma. A report of 67 patients and a review of the literature. Cancer 1996;77:2400−6.

10. Schottenfeld D, Fraumeni J. Cancer. Epidemiology and prevention. 3rd ed. New York, Oxford University Press 2006.

11. Brenn T, Fletcher CD. Postradiation vascular proliferation: an increasing problem. Histopathology 2006;48:106−14.

12. Thijssens KM, van Ginkel RJ, Suurmeijer AJ, et al. Radiation–induced sarcoma: a challenge for the surgeon. Ann Surg Oncol 2005;12:237−45.

13. Riad S, Biau D, Holt GE, et al. The clinical and functional outcome for patients with radiation-induced soft tissue sarcoma. Cancer 2012;118:2682–92.

14. Huang J, Mackillop WJ. Increased risk of soft tissue sarcoma after radiotherapy in women with breast carcinoma. Cancer 2001;92:172−80.

15. Pearlstone DB, Janian NA, Feig BW, et al. Re-resection with brachytherapy for locally recurrent soft tissue sarcoma arising in a previously radiated field. Cancer J Sci Am 1999;5:26−33.

16. Fata F, O’Reilly E, Ilson D, et al. Paclitaxel in the treatment of patients with angiosarcoma of the scalp or face. Cancer 1999;86:2034–7.

17. Italiano A, Cioffi A, Penel N, et al. Comparison of doxorubicin and weekly paclitaxel efficacy in metastatic angiosarcomas. Cancer 2012;118:3330–6.

18. Chen KT, Hoffman KD, Hendricks EJ. Angiosarcoma following therapeutic irradiation. Cancer 1979;44:2044−8.

19. Kiyohara T, Kumakiri M, Kobavashi H, et al. Spindle cell angiosarcoma following irradiation therapy for cervical carcinoma. J Cutan Pathol 2002;29:96−100.

20. Caldwell JB, Ryan MT, Benson PM, et al. Cutaneous angiosarcoma arising in the radiation site of a congenital hemangioma. J Am Acad Dermatol 1995;33:865−70.

21. Coffin CM, Vietti TJ, Land VJ, et al. Cutaneous angiosarcoma as a second malignant neoplasm after peripheral primitive neuroectodermal tumor. Med Pediatr Oncol 1992;20:352−6.

22. Zedníková I, Šafránek J, Hlaváčková M, et al. Sarkom hrudní stěny po ozáření pro karcinom prsu – kazuistika. Rozhl Chir 2014;93:396–400.

23. Vojtíšek R, Kinkor Z, Fínek J. Sekundární angiosarkomy po konzervativní léčbě nádorů prsu. Klin Onkol 2011;24:382−8.

24. Kajo K, Lúčan J, Macháleková K, et al. Kožný angiosarkom vzniknutý po chirurgickom konzervatívnom zákroku a následnej rádioterapii pre karcinom prsníka – kazuistika. Čes slov Patol 2007;2:59−63.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2016 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se