Gigantické aneuryzma abdominální aorty a pánevních tepen


Giant aneurysm of the abdominal aorta and iliac arteries

Abdominal aortic aneurysm (AAA) is related with higher age and poses a serious threat to the patient´s life. Aneurysms larger than 5.5 cm in diameter are indicated for open or endovascular repair. Giant aneurysms are rarely encountered due to a high risk of rupture. We present a case report of such a giang aneurysm and its open repair.

Key words:
abnominal aortic aneurysm – iliac artery aneurysm – open repair – complications


Autoři: V. Opatrný 1;  V. Třeška 1;  J. Moláček 1;  R. Tupý 2
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN a LF Univerzity Karlovy v Plzni přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. 1;  Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň přednosta: prof. MUDr. B. Kreuzberg, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 3, s. 123-125.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Aneuryzma břišní aorty (AAA) je závažné onemocnění s vyšší prevalencí v pokročilém věku. Výdutě šíře nad 5,5 cm jsou indikovány k operačnímu nebo endovaskulárnímu řešení. Zřídka se dnes pro velké riziko jejich ruptury setkáváme s rozsáhlými výdutěmi. V kazuistice prezentujeme případ objemného AAA a jeho operačního řešení.

Klíčová slova:
aneuryzma abdominální aorty – aneuryzma pánevních tepen – otevřená operace – komplikace

Úvod

Aneuryzma břišní aorty (AAA) je onemocnění vyššího věku, které pokud není včas odhaleno, sledováno a v případě splnění indikačních kritérií též adekvátně řešeno, ohrožuje nemocného v případě ruptury na životě. Mortalita neléčené ruptury AAA se blíží 100 %, v případě chirurgické či endovaskulární terapie se pohybuje okolo 50 % [1]. Na vzniku tohoto onemocnění se podílí řada faktorů jak endo-, tak exogenních. Mezi hlavní rizikové faktory patří genetická dispozice, věk, arteriální hypertenze, mužské pohlaví, kuřáctví [2]. Prevalence onemocnění v populaci je 5 % u mužů starších 60 let s rostoucí tendencí s přibývajícím věkem, u žen je výskyt 5x nižší [3]. Velikost i tvar výdutě jsou značně variabilní, základním parametrem hodnocení je rozměr a lokalizace postižení aorty a pánevních tepen. Všeobecně jsou akceptována indikační kritéria k léčbě. K řešení, ať již chirurgickému, či endovaskulárnímu, jsou určeny výdutě dosahující šíře větší než 5,5 cm vzhledem k vzrůstajícímu riziku ruptury [4,5]. Dalším indikačním kritériem je symptomatologie výdutě. Vzhledem k výše uvedenému se dnes již zřídka setkáváme s gigantickými aneuryzmaty na břišní aortě. V kazuistice prezentujeme případ gigantického aneuryzmatu břišní aorty, které bylo diagnostikováno a léčeno na našem pracovišti. Snahou je poukázat na určitá úskalí řešení takto objemných výdutí.

Kazuistika

69letý muž absolvoval v červnu 2014 sonografické vyšetření břicha indikované gastroenterologem pro chronické bolesti a dyskomfort v dutině břišní. Bohužel jsme nenalezli doklad o klinickém vyšetření břicha na spádovém pracovišti. Bylo nalezeno objemné aneuryzma břišní aorty a pánevních tepen. V osobní anamnéze nemocného dominovalo kardiální postižení, v minulosti (cca před 20 lety) prodělal infarkt myokardu s následnou chirurgickou revaskularizací myokardu. Byl léčen pro arteriální hypertenzi, diabetes mellitus II. typu, jehož komplikací byla renální insuficience 4. st. dle KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Pro výše uvedený nález byl ihned po sonografickém vyšetření předán do péče Chirurgické kliniky FN v Plzni. Vstupně provedené CT AG hrudníku a břicha (Obr. 1) ozřejmuje gigantické AAA počínající pod odstupem renálních tepen, kde dosahuje šíře až 14 cm, dále přestupuje na obě společné pánevní tepny, výrazněji vlevo, kde dosahuje šíře až 16 cm (Obr. 2). Dále je patrna hydronefróza levé ledviny při kompresi ureteru výdutí (Obr. 3). Pacient byl po předoperační přípravě indikován k resekci a náhradě aneuryzmatu. Výkon byl obtížnější vzhledem k zásadně změněným anatomickým poměrům v dutině břišní, proximální krček výdutě byl výrazně angulován a překryt objemným vakem aneuryzmatu, který dále vytlačoval pankreas kraniálně až k bránici. Bylo tedy nutno zprvu zajistit aortu nitrohrudně z krátké torakofrenolaparotomie, jež umožnila přístup k distální hrudní aortě a tím bezpečnou klampáž v případě nutnosti. Po vypreparování vaku byla svorka umístěna zvykle pod odstup renálních tepen. Podobně obtížná situace byla v oblasti malé pánve, kdy při průměru výdutě na levé společné pánevní tepně 16 cm bylo opět anatomické uspořádání výrazně změněno. Zevní pánevní tepnu bylo nutno zajistit až nad tříselným vazem a vnitřní pánevní tepnu pomocí Fogartyho katétru, zavedeného endoluminálně až po otevření vaku výdutě.

CT AG gigantického AAA v sagitální rovině - patrná angulace krčku
Fig. 1. CT AG of giant AAA in the sagittal plane – with visible angulation of the neck of AAA
Obr. 1. CT AG gigantického AAA v sagitální rovině - patrná angulace krčku Fig. 1. CT AG of giant AAA in the sagittal plane – with visible angulation of the neck of AAA

CT AG gigantického AAA ve frontální rovině
Fig. 2. CT AG of giant AAA in the frontal plane
Obr. 2. CT AG gigantického AAA ve frontální rovině Fig. 2. CT AG of giant AAA in the frontal plane

CT AG gigantického AAA ve frontální rovině – patrna hydronefróza levé ledviny
Fig. 3. CT AG of giant AAA in the frontal plane – with visible hydronephrosis of the left kidney
Obr. 3. CT AG gigantického AAA ve frontální rovině – patrna hydronefróza levé ledviny Fig. 3. CT AG of giant AAA in the frontal plane – with visible hydronephrosis of the left kidney

Byla provedena resekce výdutě a aortobiilická náhrada se založením distálních anastomóz end-to-end na společný terč zevní a vnitřní pánevní tepny. Vlastní operační výkon proběhl bez komplikací, bez nutnosti krevních převodů, peroperační ztráty cca 750 ml. V pooperačním průběhu dochází k rozvoji lehké akutní pankreatitidy, tato je však zvládnuta konzervativní léčbou. Další komplikací byla infekce močových cest způsobená již předoperačně kompresí levého ureteru objemnou výdutí společné pánevní tepny se zánětlivými změnami v okolí. Byla proto zavedena punkční nefrostomie a s odstupem několika dní poté ureterální stent. Nemocný byl 25. pooperační den propuštěn do domácího ošetřování. Při následné ambulantní kontrole a i nyní 1 rok po operaci je zcela bez potíží.

DISKUZE

Objemná aneuryzmata břišní aorty jsou v poslední době vzácným nálezem vzhledem k časnému záchytu AAA u rizikových skupin nemocných. Mohou být náhodným nálezem radiodiagnostických vyšetření indikovaných z jiných příčin. Riziko ruptury AAA roste exponenciálně s každým centimetrem průměru AAA (Graf 1) [6].

Vztah mezi velikostí AAA a rizikem ruptury [6]
Graph 1. Relationship between the diameter of AAA and the risk of rupture [6]
Graf 1. Vztah mezi velikostí AAA a rizikem ruptury [6] Graph 1. Relationship between the diameter of AAA and the risk of rupture [6]

Nezřídka jsou však výdutě větší velikosti zcela asymptomatické a je s podivem, že u nemocných jsou odhaleny teprve při vyšetření z jiné indikace. Největší publikované aneuryzma mělo průměr 25 cm [7]. V dostupné literatuře není mnoho publikací o aneuryzmatech větších než 13 cm [8]. Námi prezentovaná a na našem pracovišti operovaná výduť patří mezi vzácnější nálezy. Hlavní problém v řešení AAA takového rozsahu spočívá ve výrazně změněných anatomických poměrech v dutině břišní, daných roztlačením přilehlých orgánů. I přesto, že se jednalo o výduť anatomicky lokalizovanou subrenálně, ventrálně a kraniálně její vak zasahoval až k bránici, čímž výrazně dislokoval orgány retroperitonea a epigastria. Zejména pankreas byl vytlačen směrem kraniálním a ventrálním. Dále překrýval vak vlastní krček výdutě a tím velmi komplikoval nasazení proximální cévní svorky jak pod odstup renálních tepen, tak i subhepatálně pod bránici, což jsou v běžných případech typická místa pro její umístění. Možnou alternativou bylo v tomto případě provedení krátké levostranné torakofrenolaparotomie a zajištění aorty již intratorakálně. Tento postup též eliminuje významnější manipulaci v epigastriu a eventuální riziko poranění orgánů zde uložených. Taktéž společné pánevní tepny byly výrazně aneuryzmaticky dilatovány, zvláště na levé straně (Obr. 2, 3), kde jedinou cestou k dočasnému uzavření vnitřní pánevní tepny bylo zavedení Fogartyho katetru endoluminálně z vaku výdutě. I přes snahu operačního týmu tomuto stavu předejít došlo u pacienta v pooperačním období k jisté iritaci pankreatu s rozvojem akutní pankreatitidy; stav byl však zvládnut konzervativní léčbou. Co se týče druhé pooperační komplikace – urosepse, na jejímž vzniku se nejspíše podílela levostranná hydronefróza, nabízí se varianta jejího řešení ještě před vlastní operací zavedením ureterálního stentu. Je však otázkou, zda by toto bylo vůbec technicky možné vzhledem k výraznému útlaku jak močového měchýře, tak vlastního levostranného ureteru výdutí v malé pánvi.

Závěr

Aneuryzma abdominální aorty je onemocnění často diagnostikované zcela náhodně. Překvapující může být i velikost doposud asymptomatické výdutě, tak jako v případě prezentované kazuistiky. Rozměr aneuryzmatu na levostranných pánevních tepnách 16 cm je podle našich znalostí dosud největší publikovanou výdutí v této lokalizaci. Endovaskulární řešení je u takto objemných výdutí téměř vždy nemožné pro konfiguraci cévního řečiště, která nepřipouští optimální implantaci stentgraftu. Otevřená resekce a náhrada AAA hraje tedy hlavní roli v terapii takto rozsáhlých aneuryzmat. Sám operační výkon s sebou nese řadu úskalí, jejichž hlavní příčinou je dislokace orgánů dutiny břišní výdutí. Zcela jistě se jedná o výkon patřící do vaskulárního centra s dostatečnou zkušeností s řešením této problematiky.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Václav Opatrný

Bolevecká 8

301 00 Plzeň

e-mail: opatrny.vaclav@gmail.com


Zdroje

1. Katz DJ1, Stanley JC, Zelenock GB. Operative mortality rates for intact and ruptured abdominal aortic aneurysms in Michigan: an eleven-year statewide experience. J Vasc Surg 1994;19:804−15.

2. Třeška V, Topolčan O, Kočová J, et al. Plazmatické hladiny prozánětlivých cytokinů u aneuryzmatu abdomínální aorty. Rozhl Chir 2011;90:37−41.

3. Krajíček M. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vyd. Praha, Grada 2007:436.

4. Chaikof EL1, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominal aortic aneurysm: Executive summary. J Vasc Surg 2009;50:880−96.

5. Cronenwett JL (editor). Rutherford‘s vascular surgery. 8th edition 2014.

6. Galland RB, Whiteley MS, Magee TR, et al. The fate of patients undergoing surveillance of small abdominal aortic aneurysms. Eur J VascEndovascSurg 1998;16:104−9.

7. Rodrigues H, Bastos Gonçalves F, Ferreira ME. Giant aneurysm of the abdominal aorta. J Vasc Surg 2014 Mar;59:826−7.

8. Maras D, Lioupis C, Moulakakis KG, et al. Giant abdominal aortic aneurysms: clinical and technical considerations. Acta Chir Belg 2009;109:376–80.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2016 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se