ÚVOD K PŘÍSPĚVKŮM KOLEKTIVU AUTORŮ
Komplexní problematika spastické parézy po získaném poškození mozku

Rehabilitace hraje nezastupitelnou roli v organizaci péče o pacienty se spastickou parézou po získaném poškození mozku. Představuje komplexní léčebný přístup, jehož součástí jsou fyzioterapie, ergoterapie, logopedie a další disciplíny, významně ovlivňující kvalitu života pacienta. Je obtížné podat univerzální rehabilitační postup pro péči o pacienty se spastickou parézou. Terapie je ovlivněna individualitou pacienta, souvisejícími onemocněními, zevními faktory a variabilitou funkčního omezení způsobeného jednotlivými příznaky. Pro vhodná doporučení a použití příslušných rehabilitačních postupů je navíc důležitá jejich průkaznost podle požadavků medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine, EBM). Některé postupy se sice běžně používají, ale jejich efektivita nebyla prozatím dostatečně prokázána. Sestavení vhodného rehabilitačního plánu vyžaduje dobrou znalost příznaků syndromu centrálního motoneuronu a schopnost posoudit jejich negativní nebo pozitivní vliv na funkční dovednosti pacienta v běžném životě. Kromě objektivizace je pro terapii důležité také subjektivní hodnocení pacientem, který některé příznaky nemusí vnímat jako limitující. K disabilitě pacienta nejvíce přispívají negativní příznaky syndromu centrálního motoneuronu, a to paréza a zkrácení měkkých tkání. Paréza způsobí svalovou dysbalanci a imobilizaci segmentu v nevýhodném postavení s postupným zkrácením antagonisty. Zkrácení měkkých tkání a omezení rozsahu pohybu přináší vysoké riziko fixovaných kontraktur, deformit a subluxací kloubů, porušení kožního krytu a myoskeletálních bolestí. Mezi další rizika patří zlomeniny kostí, dekubity a heterotopické osifikace. Určitou výhodou zkrácení nebo kontraktury může být zajištění kloubní stability, která nahradí nedostatečnou fyziologickou stabilizaci segmentu. U parézy nejsou známy žádné výhody. Všechny tři příznaky se vzájemně ovlivňují a přispívají k funkčnímu omezení pacienta.

Rehabilitace spastické parézy u získaného poškození mozku (hlavně onemocnění neprogresivního charakteru) je velkou výzvou všech rehabilitačních specialistů, a to především v chronickém stadiu, kdy velmi brzy nastává „fáze plateau“ a již nedochází k dalšímu zásadnímu zlepšování funkčního stavu (graf 1). Proto je nutné hledat možnosti jak rehabilitaci v této fázi zefektivnit. To nás vedlo k myšlence sumarizace současných možností rehabilitace spastické parézy a nastínění dalších možných postupů jejího efektivního zlepšení. Současně jsme oslovili některé kolegy, aby se s námi podělili o svoje praktické zkušenosti. Protože jsme pro omezené možnosti nemohli oslovit všechna pracoviště zabývající se zmíněnou problematikou, považujeme to za první krok v navázání komunikace mezi pracovišti, na který doufáme, budou navazovat další. Je potřeba zdůraznit, že všichni autoři tohoto kolektivního příspěvku jsou si vědomi, že rehabilitace není jenom fyzioterapie a že u pacienta po získaném poškození mozku neléčíme pouze hybné příznaky, ale vzhledem k robusnosti problematiky a omezeným možnostem se celý příspěvek soustředí především na fyzioterapeutické postupy a terapii motorických funkcí.

Spastická paréza je významnou součástí klinického obrazu u většiny získaných poškození mozku, ale její obraz a vývoj jsou určovány již od počátku mírou restituce motorických funkcí a neuroplastických změn centrální nervové soustavy. První část příspěvku (autoři Mgr. Gál, MUDr. Hoskovcová, prof. Jech) je proto věnována nejenom cílům rehabilitace spastické parézy, ale také plasticitě a spontánní i indukované restituci motorických funkcí po získaném poškození mozku. Autoři mají nejvíce praktických zkušeností s pacienty po iktu, proto je zde velká část poznatků vztažena právě k nim. Je ale nutno zdůraznit, že při fyzioterapii spastické parézy platí podobné zásady také u pacientů s kraniocerebrálním poraněním, kromě často jiné distribuce a tíže postižení. V menší míře rovněž pečujeme o pacienty s roztroušenou sklerózou a o dospělé pacienty s DMO. Celá část je koncipována co nejvíce s ohledem na požadavky EBM a poslední kapitola příspěvku je věnována konceptu Dohoda o reedukačním tréninku (tj. Guided Self-rehabilitation Contract; GSC), který autoři prakticky využívají již čtvrtým rokem. Autorem tohoto konceptu je profesor Jean-Michael Gracies z Neurorehabilitační kliniky v Paříži, který je společně s profesorem Robertem Jechem a prof. Evou Havrdovou oficiálním garantem kurzů pravidelně pořádaných a lektorovaných autory příspěvku (více informací a další novinky v dané problematice bude možno nalézt již brzy na www.neurorhbkurzy.cz). Kromě zmíněného konceptu je součástí kurzů výuka základní klinické rozvahy nad pacientem se spastickou parézou a jeho funkční vyšetření (Five-step clinical assessment), včetně Tardieuho škály, která podle evidence stále více dominuje nad Ashworthovou škálou nebo její modifikací.

V další části příspěvku jsou zmíněna specifika a praktické zkušenosti se spastickou parézou u dalších neurologických onemocnění. U traumatických spinálních poranění (autor prim. Kříž) je kromě klinického obrazu a léčby rovněž popsána patofyziologie spinální spasticity, která je částečně odlišná od cerebrální spasticity definované v prvním článku. V druhé části autorova příspěvku je představen unikátní návrh na vytvoření vlastní škály svalové dráždivosti, která opět odráží specifickou problematiku pacientů se spinálním poraněním a praktické zkušenosti celého týmu Spinální jednotky FN Motol v Praze. Problematiku spastické parézy u roztroušené sklerózy velmi prakticky popisuje prim. Kövari, včetně zkušeností s aplikací botulotoxinu a konceptem GSC. Tytéž zkušenosti zmiňuje u širšího spektra neurologických pacientů prim. Říha a MUDr. Dvořáková, kteří navíc ve druhé části svého příspěvku popisují praktické zkušenosti s metodou hodnocení efektu terapie u pacientů s fokální spastickou parézou, kterou je Goal Attainment Scaling (GAS). Komplexní obraz celé problematiky dokresluje příspěvek prof. Koláře, protože spastická paréza u dětské mozkové obrny je v řadě ohledů rozdílná, a to především u dětských pacientů, a vyžaduje dlouholeté praktické i teoretické zkušenosti.

Na závěr bychom ještě jednou rádi zdůraznili, že jsme si vědomi, že pacienty se spastickou parézou léčí nejen výše zmíněná pracoviště, a proto věříme, že náš kolektivní příspěvek je pouze jedním z mnoha dalších, které přinesou nové poznatky o spastické paréze a rehabilitaci po získaném poškození mozku. Autoři sami plánují v budoucnu publikovat výsledky dlouhodobého sledování efektu terapie pomocí konceptu GSC, které sbírají v registru pacientů se spastickou parézou.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Martina Hoskovcová

Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky a Centra klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

Komplexní centrum pro léčbu spasticity Neurologické kliniky a Centra klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

e-mail: mhoskovcova@gmail.com