Mucinózna cystická neoplázia (cystadenóm) pečene

Souhrn

Mucinózna cystická neoplázia (cystadenóm) pečene je veľmi zriedkavá onkologická jednotka. Jej predoperačná diagnostika je obtiažna, nakoľko spektrum patologických rezistencií v pečeni manifestujúcich sa cystickou morfológiou je veľmi široké. 55-ročná žena mala CT vyšetrením verifikovanú ostro ohraničenú septovanú multicystickú tumoróznu masu v ľavom laloku pečene. Sérologické vyšetrenie na echinokokózu bolo negatívne. Vykonaná bola laparotomická resekcia časti postihnutého laloka s kompletnou exstirpáciou nádorovej rezistencie. Makroskopicky išlo o veľkú multilokulárnu cystickú masu rozmerov 19 × 18 × 16 cm. Histologické vyšetrenie potvrdilo mucinóznu cystickú neopláziu (cystadenóm) pečene s dominujúcou enterickou diferenciáciou epitelu s ľahkou dyspláziou. V bežnej medicínskej praxi je cystadenóm pečene ojedinelým ochorením. Ako poukazuje aj naša kazuistika, vyskytuje sa takmer výlučne u žien v strednom veku, čo je v rámci diferenciálnej diagnostiky veľmi nápomocná klinická črta. Pre stanovenie definitívnej diagnózy je kľúčové kompletné odstránenie lézie a jej dôkladné histologické vyšetrenie, keďže ide o nádor s malígnym potenciálom.

Klíčová slova:

cystadenóm pečene – mucinózna cystická neoplázia – cystické lézie pečene

ÚVOD

Cystadenómy pečene a extrahepatálnych žlčových ciest sú zriedkavé, zvyčajne solitárne multilokulárne nádorové lézie, o ktorých pôvode a terminológii sa stále polemizuje (1). Predpokladá sa, že pochádzajú z ektopických zvyškov embryonálnych alebo aberantných intrahepatálnych žlčových duktov (6). Od historického názvu biliárny cystadenóm sa upúšťa a v  súčasnosti sa uprednostňuje synonymum mucinózna cystická neoplázia (2). Podľa WHO klasifikácie nádorových ochorení (2) je mucinózna cystická neoplázia (MCN) pečene a biliárneho systému cysticky formovaná neoplázia, ktorá zväčša nemá priamu komunikáciu so žlčovými vývodmi, pozostáva z kubickej a cylindrickej, zvyčajne hlien-produkujúcej epitelovej výstelky a obsahuje strómu ovariálneho typu. Epitel často vykazuje dysplastické zmeny, na základe čoho sú tieto nádory kategorizované ako MCN s „low-grade“ dyspláziou (kód 8470/0), MCN s „high-grade“ dyspláziou (kód 8470/2) a MCN asociované s invazívnym adenokarcinómom (kód 8470/3). Táto klasifikácia má konceptuálny význam, pretože definuje nádor za premalígnu léziu, ktorá má potenciál malígnej transformácie prostredníctvom dysplastických zmien. MCN vznikajú prevažne v pečeni, najmä v ľavom laloku (70 %), len výnimočne aj v extrahepatálnom žlčovom systéme (2, 5). Vyskytujú sa takmer výlučne u žien v strednom veku (2, 5–8). Ich predoperačná diagnostika je obtiažna, nakoľko spektrum patologických lézií v pečeni manifestujúcich sa cystickou morfológiou je veľmi široké. V prezentovanom príspevku je opísaný prípad pacientky s veľkým cystadenómom pečene, s ktorým sme sa stretli v našej praxi.

OPIS PRÍPADU

Žena, 55 rokov (v osobnej anamnéze arteriálna hypertenzia, hyperlipidémia, hepatopatia, steatóza pečene, antrumgastritída, divertikulóza sigmy, eufunkčná nodózna struma), mala CT vyšetrením verifikovaný multicystický nádor v dolnej časti ľavého laloka pečene v segmente S4b a S3. Bol ostro ohraničený rozmerov 17 × 15,5 × 18 cm s vnútornými septáciami. V oblasti hilu pečene sa zobrazili mierne zmnožené lymfatické uzliny do 14 mm, inak bol nález v brušnej dutine bez pozoruhodností. RTG hrudníka bolo taktiež bez patologického nálezu. Sérologické vyšetrenie na echinokokózu bolo negatívne. Pri príjme bola zistená v sére mierna elevácia ALT (1,36 µkat/l), GMT (1,05 µkat/l) a ALP (1,93  µkat/l) a mierny pokles celkových bielkovín (61,0 g/l) a albumínu (33, g/l), ostatné sérologické a biochemické parametre boli v norme. Vykonaná bola laparotomická neanatomická resekcia časti laloka pečene S4b a S3 s kompletnou exstirpáciou nádorovej rezistencie. Vzorka bola po fixácii vo formalíne zaslaná na histopatologické vyšetrenie. Makroskopicky išlo o veľkú multilokulárnu cystickú masu rozmerov 19 × 18 × 16 cm (obr. 1). Povrch bol hladký, neporušený. Na rezoch dominovali splývajúce rôzne veľké cysty sčasti vyplnené kondenzovaným hlienovitým obsahom (obr. 2). Solídne ložiská sa nevyskytovali. Luminálna plocha cýst bola hladká. Histologické vyšetrenie potvrdilo multicystický nádor lemovaný proliferovanou prevažne enterickou a „pohárikovou“ (goblet-cell) epitelovou výstelkou s mucinóznou diferenciáciou (obr. 3 a 4).

Imunohistochemicky bol epitel pozitívny na CDX2 (obr.  5) a cytokeratín 20, minimálne reaktívny na cytokeratín 7 a negatívny na TTF1. Extracelulárny aj intracelulárny hlien sa vizualizoval farbiacou metodikou PAS (Periodic acid Schiff) (obr. 6) a alciánovou modrou. Epitel miestami vykazoval ľahké dysplastické zmeny s mierne zvýšenou proliferačnou aktivitou (Ki-67 index cca 30 %). Strómu tvorilo fibrotizované kolagénne väzivo s ojedinelými zväzkami hladkej svaloviny. Tkanivo pečene sa vo vzorkách nevyskytovalo. Nález zodpovedal mucinóznej cystickej neoplázii (cystadenómu) pečene s dominujúcou enterickou diferenciáciou epitelu. Bez známok malignity. Pooperačný priebeh aj kontrolné CT brušnej dutiny bolo bez pozoruhodností a pacientka bola prepustená do ambulantnej starostlivosti.

DISKUSIA

MCN pečene sa v bežnej klinicko-patologickej praxi diagnostikujú len ojedinele a ich uvádzaná ročná incidencia je jeden prípad na 20  000 –⁠ 100  000 osôb (2). Vyskytujú sa takmer výlučne u žien (96 –⁠ 100 %) okolo piatej dekády, a keďže ich stróma je imunoreaktívna na estrogénové a/alebo progesterónové receptory, etiologicky môžu zohrávať kľúčový význam hormonálne faktory (1, 2, 5–8). Je možné, že ojedinele opísané prípady u mužov boli v skutočnosti nesprávne diagnostikované iné nozologické jednotky (5). Makroskopicky ide o opuzdrené multilokulárne cystické útvary, ktorých rozmer sa pohybuje od 5 do 29 cm (priemerná veľkosť 11 cm) (2, 5). Väčšina z nich bezprostredne nesúvisí so žlčovým vývodným systémom. Vnútorná epitelová výstelka je heterogénna a pozostáva z cylindrického, kubického alebo plochého epitelu s prinajmenej ložiskovou mucinóznou cytoplazmou. Vyskytovať sa môže aj gastrická, intestinálna alebo skvamózna diferenciácia (2). Väčšina prípadov MCN vykazuje ľahkú dyspláziu epitelu a približne v 6 % sa v nádorovom tkanive potvrdí aj invazívny adenokarcinóm (2). Stupeň epitelovej dysplázie často varíruje v rámci jednej lézie, pričom úseky „low-grade“ dysplázie sa môžu vyskytovať v priamom kontakte s „high-grade“ dyspláziou alebo aj invazívnym karcinómom, čo výrazne limituje spoľahlivosť predoperačnej probatórnej biopsie (5). U našej pacientky bola zaujímavosť predominancia enterickej diferenciácie epitelu, ktorá je zriedkavá a zasluhuje si pozornosť. Albores-Saaverda et al. (1) analyzovali súbor 20 cystadenómov a zistili, že v 18 dominovala epitelová výstelka biliárneho typu podobná ako v žlčníku alebo žlčových duktoch, ktorá bola bez dysplázie. V dvoch cystadenómoch však prevažoval intestinálny epitel, ktorý vykazoval dyspláziu, podobne ako pri kolonických adenómoch, ale vyskytovali sa v nich aj ložiská invazívneho adenokarcinómu. Autori polemizujú (1), že cystadenómy pečene a extrahepatálnych žlčových ciest by bolo lepšie klasifikovať podľa ich dominujúceho epitelu. Cystadenómy s prevažujúcim biliárnym fenotypom by mohli byť nazvané ako cystadenómy biliárneho typu a cystadenómy s prevažujúcou intestinálnou diferenciáciou ako cystadenómy intestinálneho typu (1). Toto odlíšenie je podľa nich dôležité z prognostického hľadiska. Pokým biliárne cystadenómy majú nízky potenciál malígnej transformácie, cystadenómy s prevažujúcou intestinálnou diferenciáciou majú vyššie riziko ťažkej dysplázie aj malignizácie.

Klinické prejavy cystadenómu pečene sú nešpecifické a zahrňujú tlakové bolesti v pravom podrebrí a nechutenstvo, v pokročilejších štádiách aj ikterus a ascites. Častý je však aj úplne asymptomatický priebeh ochorenia a nádor sa diagnostikuje náhodne pri zobrazovacom vyšetrení pečene z iného dôvodu (5, 7, 8). Predoperačná diagnostika cystadenómu pečene je veľmi obtiažna a definitívnu diagnózu môže stanoviť iba histopatologické vyšetrenie. Diferenciálno-diagnosticky prichádza do úvahy široké spektrum (pseudo)cystických lézií zápalového a nezápalového pôvodu, ktoré sú zhrnuté v tabuľke 1 (3, 6). Treba poznamenať, že cystadenómy pečene predstavujú menej ako 5 % všetkých cystických lézií pečene (2, 5, 6), preto je táto diagnóza v rámci uvedeného spektra menej pravdepodobná a do úvahy skôr pripadajú iné nozologické jednotky. Sumarizáciou anamnézy, morfologického vzhľadu a zobrazovacích charakteristík lézií je však možné aspoň suponovať diagnózu (tab. 2) (3). Podľa smerníc EASL (Európska asociácia pre štúdium pečene) na základe CT a NMR nálezov existujú veľké a malé kritéria, ktoré napovedajú o možnej diagnóze MCN pečene (tab. 3) (4). Z klinického hľadiska je zásadné najmä odlíšenie cystadenómu od cystadenokarcinómu, čo by ovplyvňovalo operačný postup a chirurgický manažment. Na CT a NMR vyšetrení sa cystadenóm väčšinou zobrazuje ako cystický multilokulárny útvar so septami a silnejšou stenou, ktorá v arteriálnej fáze vykazuje zvýšené sýtenie (enhancement) (7). Pri náleze cystadenokarcinómu sa môžu objaviť výbežky steny nádoru do okolitého tkaniva pečene, čo je nepochybne známka sekundárnej propagácie a taktiež zväčšené lymfatické uzliny v oblasti hepatoduodenálneho ligamenta (7). Na odlíšenie cystadenómu od cystadenokarcinómu sú nápomocné viaceré klinické nálezy. Wang et al. (9) zistili štatisticky významné rozdiely medzi nimi vo veku, pohlaví a dĺžky trvania symptómov. Väčšina biliárnych cystadenómov sa vyskytovala u žien, v mladšom veku (≤ 60 rokov), symptómy trvali dlhšie (> 4 mesiace) a nádor mal väčšie rozmery (> 8 cm). Naopak, väčšina cystadenokarcinómov sa vyskytovala u mužov, v staršom veku (> 60 rokov), mali kratšie trvanie klinických príznakov (≤ 4 mesiace) a nádory mali menšie rozmery (≤ 8 cm). Čo je dôležité, sérové hodnoty CA19-9 sa signifikantne neodlišovali medzi cystadenómom a cystadenokarcinómom, a teda nemôžu v tomto smere slúžiť ako spoľahlivý marker malignity.

Liečba cystadenómu pečene je kauzálna a spočíva v kompletnom chirurgickom odstránení tumoru (5, 7, 8). V nekomplikovaných prípadoch možno realizovať jednoduchú enukleácia ložiska (8). Vzhľadom na možnosť malígnej transformácie nádoru, ktorá je väčšinou len fokálna (2), si bioptické vyšetrenie vyžaduje extenzívne spracovanie a odobranie početných excízií, najmä zo solídnych ložísk.

ZÁVER

Mucinózna cystická neoplázia (cystadenóm) pečene je veľmi zriedkavá onkologická jednotka. Jej predoperačná diagnostika je náročná a musí zohľadňovať klinickú anamnézu, laboratórne parametre a morfologický vzhľad lézie pri zobrazovacích vyšetreniach. Ako poukazuje aj naša kazuistika, vyskytuje sa takmer výlučne u žien v strednom veku, čo je v rámci diferenciálnej diagnostiky veľmi nápomocná klinická črta. Pre stanovenie definitívnej diagnózy je kľúčové kompletné odstránenie nádoru a jeho dôkladné histologické vyšetrenie, keďže ide o nádor s malígnym potenciálom.

Poďakovanie

Autor ďakuje všetkým pracovníkom Kliniky chirurgie FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici, ktorí sa podieľali na diagnosticko-terapeutickom procese prezentovanej pacientky a primárovi MUDr. I. Urdovi, PhD. za poskytnutie klinických informácií.

Konflikt záujmov: žiadny.