Bipolární koagulace BiClamp® u operací štítné žlázy


Bipolar Coagulation BiClamp® in the Operation on Thyroid Gland

Aim of the paper is to refer our experience with bipolar coagulation BiClamp 150 ERBE that works on the basis of thermofusion of tissue. Study has been focused in thyroid gland surgery.

We used this instrument in 61 thyroid gland operations. We performed 49 total thyroidectomies, 4 lobectomies, 2 hemithyroidectomies and 6 revision thyroidectomies. None revision was needed. We observed one-sided recurrent nerve palsy in 3 patients, once it has been spontaneusly resolved, once we had to cut the nerve due to tumorous infiltration.

Accordind to our experience, BiClamp is an effective method of hemostasis in head and neck surgery.

Key words:
thyroidectomy, hemostasis, bipolar coagulation, thermofusion of tissue.


Autoři: T. Pniak ;  P. Komínek ;  P. Matoušek ;  P. Štrympl
Působiště autorů: Otorinolaryngologická klinika Fakultní nemocnice Ostrava, přednosta doc. MUDr. P. Komínek, Ph. D., MBA
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 59, 2010, No. 1, pp. 15-18.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cílem práce je informovat o našich zkušenostech s používáním bipolární koagulace BiClamp 150 (ERBE), která pracuje na systému bipolární termofúze tkáně. Studie byla zaměřena na chirurgii štítné žlázy.

Nástroj byl použit u 61 pacientů s průměrným věkem 49 let. Bylo provedeno 49 totálních tyroidektomií, 4 lobektomie, 2 hemityroidektomie a 6 revizních tyroidektomií, u kterých se jednalo o totalizaci předchozího parciálního výkonu. U žádného z pacientů nebyla provedena revize operační rány pro krvácení. Byly zjištěny 3 jednostranné parézy zvratných nervů (1x s kompletní úpravou, 1x byl nerv cíleně přerušen pro infiltraci tumorem).

Na základě našich zkušeností považujeme BiClamp za efektivní metodu hemostázy u chirurgie hlavy a krku.

Klíčová slova:
tyroidektomie, hemostáza, bipolární koagulace, termofúze tkáně.

ÚVOD

Pečlivé ošetření přerušených cév v operační ráně je podmínkou bezpečného operování v oblasti hlavy a krku, jinak hrozí celé spektrum možných komplikací, od špatného hojení rány po profúzní krvácení s možným ohrožením života pacienta asfyxií tlakem hematomu na dýchací cesty nebo hemoragickým šokem. Větší cévy jsou ošetřovány obvykle pomocí podvazů, menší pak stavěny pomocí elektrokoagulace - monopolární či bipolární. V posledních letech se objevily nové metody, které umožňují bezpečně stavět krvácení, aniž jsou používány podvazy. Např. u plošného krvácení je možné použít sprejové koagulace jako formy monopolární koagulace. Dále je to např. harmonický skalpel, který pro svoji činnost využívá energii vysokofrekvenčních mechanických kmitů - vibrací.

Novou modifikací bipolární elektrokoagulace jsou i systémy bipolární termofúze tkáně. Přístroje využívají nízkonapěťový (do 190 V) sinusový signál v pulzním režimu, který na základě fúze kolagenu ve stěnách cév umožňuje trvalé uzavření cévy o průměru až 7 mm. Kolagen a elastin uvnitř cévních stěn stlačených k sobě se rozpustí, poté znovu reformují a vytvoří tak permanentně zapečetěnou zónu.

V naší práci bychom chtěli referovat o svých nových zkušenostech s využitím bipolární elektrokoagulace BiClamp v chirurgii krku se zaměřením na operace štítné žlázy. Bipolární koagulace BiClamp 150 (firma ERBE) je speciálně určena k operacím štítné žlázy. Nástroj je vytvarován do podoby zahnutých kleští, které slouží k zachycení cévy a následné koagulaci. Ačkoliv jsou branže nástroje poměrně tlusté, lze jej použít i  k preparaci tkáně (obr. 1). Po zachycení cévy a sešlápnutí nožního pedálu dochází k elektrokoagulaci, ukončení procesu je akusticky signalizováno z pracovní jednotky. Automatické zastavení další koagulace je prevencí nadměrného termického poškození tkáně v okolí. Nástroj je resterilizovatelný, což je další výhodou.

Manipulátor bipolární koagulace BiClamp.
Obr. 1. Manipulátor bipolární koagulace BiClamp.

Pracovní jednotka přístroje (zdroje) umožňuje i použití konvenční bipolární a monopolární koagulace, včetně sprejové koagulace. Umožňuje i stabilní nastavení různých režimů dle zvyklostí jednotlivých operatérů a podle operovaných orgánů tak, aby byly hodnoty nastavení stále stejné.

Elektrokoagulaci BiClamp používáme při zevních operacích hlavy a krku, především pak při operacích štítné žlázy. Tyto operace vyžadují velmi pečlivé stavění krvácení, protože žláza je bohatě zásobena krví, průtok orgánem je udáván v rozmezí 50-100 ml/min. Tepenné zásobení krví je uskutečňováno párovými tepnami, cestou arteria thyroidea superior, větví arteria carotis externa a arteria thyroidea inferior, odstupující z truncus thyreocervicalis (1).

METODIKA A SOUBOR PACIENTŮ

Soubor tvoří pacienti s operacemi štítné žlázy, provedenými na naší klinice od 1. 3. 2008 do 10. 2. 2009. Indikacemi k operacím byly nodózní strumy, toxické strumy, papilární a folikulární karcinomy štítné žlázy a adenomy fetálního typu. Do souboru byly zahrnuti i pacienti k revizním operacím pro výše uvedené diagnózy.

Všechny operace byly prováděny v celkové inhalační anestezii v poloze se zakloněnou hlavou, po předchozí infitraci operační rány roztokem adrenalinu 1:100 000. Byly provedeny totální tyroidektomie, lobektomie a hemityroidektomie. U všech operací byla použita bipolární elektrokoagulace BiClamp 150 firmy ERBE, větší cévy byly ošetřeny termofúzí tkáně, u menších cév byla použita konvenční bipolární koagulace. Bipolární elektrokoagulace BiClamp byla použita i na přerušení horních a dolních polárních cév (nebyly tedy podvazovány) (obr. 2). U části operací za uvedené období byly použity klasické podvazy, tyto operace byly ale z hodnoceného souboru vyřazeny. Efektivita hemostázy byla hodnocena četností revizí operační rány pro krvácení. Hodnoty pooperační kalcémie nebyly ve sledovaném souboru hodnoceny.

Přerušování a. thyroidea superior použitím systému bipolární termofúze tkáně BiClamp.
Obr. 2. Přerušování a. thyroidea superior použitím systému bipolární termofúze tkáně BiClamp.

VÝSLEDKY

V uvedeném období bylo provedeno 172 operací štítné žlázy. Z tohoto počtu bylo bez použití podvazů, pouze pomocí Biclampu a konvenční bipolární koagulace, operováno 61 pacientů, 8 mužů a 53 žen). Věkové rozpětí bylo 19-77 let, průměrný věk byl 49 let. Bylo provedeno 49 totálních tyroidektomií, (41 nodózní strumy, 8 toxické strumy). Dále byly provedeny 4 lobektomie, 2 hemityroidektomie, včetně resekce istmu, a 6 revizních operací (tab. 1).

Tab. 1. Rozčlenění souboru podle rozsahu výkonu a indikace k výkonu.
Rozčlenění souboru podle rozsahu výkonu a indikace k výkonu.

U žádného z pacientů ze souboru nebyla indikována revize operační rány pro krvácení.Pooperačně byla u 3 pacientů zjištěna jednostranná paréza zvratného nervu (1x se spontánní úpravou hybnosti hlasivky, 1x byl zvratný nerv přerušen pro infiltraci tumorem, 1 paréza přetrvává rok po operaci (tab. 1).

DISKUSE

V průběhu posledních let se zavádí do praxe nové technologie cévní ligace založené na prostupu energie do tkáně s destrukcí její struktury a vytvořením bezpečného uzávěru. Jedná se především o využití harmonického skalpelu, u kterého ultrazvukové vibrace řežou a koagulují tkáň, a dále systémy bipolární termofúze tkáně, použité i v našem souboru. U nich je principem aplikace bipolárního proudu optimální intenzity, napětí a vlnové modulace, výsledkem čehož je koagulace tkáně a uzávěr cévy. Testováním různých metod bipolární termofúze cév na zvířecích modelech byla ověřena suprafyziologická odolnost uzávěru cévy na vnitřní tlak s histologicky normálním hojením u cév až do průměru 7 mm (5).

Použití systémů elektrochirurgického ošetření cév má delší tradici v břišní chirurgii a gynekologii. Např. Silva-Filho pozoroval u skupiny 45 žen po vaginálních hysterektomiích u použití bipolární termofúze kratší operační časy, menší perioperační ztráty krve, menší pooperační bolesti a kratší hospitalizaci jako u  stejně velkého vzorku s prováděním klasických podvazů cév (7).

Za posledních 5 let došlo k rozšíření těchto technik i do chirurgie hlavy a krku. Lee popisuje u pacientů po tonzilektomii s použitím BiClampu nižší pooperační skóre bolestivosti a rychlejší normalizaci diety a aktivity v porovnání se vzorkem pacientů s použitím elektrokauteru (3). Saint-Marc nezjistil statisticky významné rozdíly ve výskytu přechodných i trvalých pooperačních komplikací, včetně hypokalcémie, poškození zvratných nervů a krvácení u 100členných skupin pacientů po tyroidektomiích s použitím bipolární termofúze a konvenčních podvazů cév (6).

Diskutována je vyšší cena operací prováděných pomocí BiClampu, což je ale částečně kompenzováno urychlením operace. K podobným závěrům došli i další autoři (2, 4). Na druhé straně je možné BiClamp resterilizovat, což nelze např. u převodníku vibrací a držadla (manipulátou) harmonického skalpelu. S harmonickým skalpelem na naší klinice zkušenosti nemáme. Výhodou metody je nepochybně i kratší doba operace, i když tento parametr nebyl předmětem našeho sledování.

Začátky používání BiClampu na našem pracovišti byly provázeny určitou opatrností a nedůvěrou některých kolegů. Z tohoto důvody byla většina operací s použitím kombinace elektrokoagulace a podvazů, a to především z obavy z profúzního život ohrožujícího krvácení. Postupně jsme začali provádět operace takřka výhradně s použitím BiClampu a podvazy větších cév při operacích provádíme spíše výjimečně. Zcela zásadní pro nás je skutečnost, že v našem souboru nebylo potřebné provést revizi operační rány pro krvácení ani u jednoho pacienta, což považujeme za parametr důsledné hemostázy v ráně.

V blízkosti zvratného nervu nebyl BiClamp použit, jeho použití není výrobcem v této oblasti doporučeno vzhledem k možnému termickému poškození okolní tkáně, i když tato možnost je minimalizována automatickým zastavením koagulace po dosažení uzávěru cévy. Jedna přechodná obrna a jedná trvalá obrna zvratného nervu v našem souboru odpovídá statistikám, uváděným v literatuře, nesouvisí zřejmě vůbec s použitím BiClampu (1). V případě rozsáhlejších studií ke zhodnocení bezpečnosti nástroje by bylo vhodné doplnit i hodnocení pooperační kalcémie. Naše práce má pouze informativní charakter, výsledky potvrzují efektivitu uzávěru cév použitím BiClampu (tab. 2).

Tab. 2. Srovnání jednotlivých metod ošetření cév.
Srovnání jednotlivých metod ošetření cév.

ZÁVĚR

BiClamp je efektivní metodou hemostázy při operacích štítné žlázy, která umožňuje i přerušení zásobujících cév žlázy bez použití podvazů.

MUDr. Tomáš Pniak
ORL klinika FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
e-mail: tomas.pniak@fnspo.cz


Zdroje

1. Astl, J.: Chirurgická léčba nemocí štítné žlázy. Praha, MAXDORF, 2007, s. 29-173.

2. Cipolla, C., Graceffa, G., Sandonato, L. et al.: LigaSure in total thyroidectomy. Surg.Today, 6, 2008, s. 495-498.

3. Lee, S., Jeon, S., Lee, J. et al.: A comparison of postoperative pain and complications in tonsillectomy using BiClamp forceps and electrocautery tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg., 2, 2008, s. 228-234.

4. Lepner, U., Vaasna, T.: LigaSure vessel sealing system versus conventional vessel ligation in thyroidectomy. Scand. Surg., 1, 2007, s. 31-34.

5. Richter, S., Kollmar, O., Neunhoeffer, E. et al.: Differential response of arteries and veins to bipolar vessel sealing: evaluation of a novel reusable device. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2, s. 149-155.

6. Saint Marc, O., Cogliandolo, A., Piquard, A. et al.: LigaSure vs clamp-and-tie technique to achieve hemostasis in total thyroidectomy for benign multinodular goiter: a prospective randomized study. Arch. Surg., 2, 2007, s. 150-156.

7. Silva-Filho, A., Rodrigues, A., de Astro Monteiro, M. et al.: Randomized study of bipolar vesel sealing systém versus conventional suture ligature for vaginal hysterectomy. Eur J. Obstet. Gynecol. Repris. Biol., 2, 2009, s. 200-203.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 1

2010 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se