Index kotník-paže u diabetiků –  jaká je nejvhodnější metoda měření?


The ankle-brachial index in diabetes - what is the most appropriate measurement method?

The ankle-brachial index (ABI) is a principal screening tool for the detection of lower extremity arterial disease. In our study with 40 diabetic patients, we evaluated the ability of different ABI methods to detect significant (>50%) stenosis in the lower extremity arteries determined by duplex ultrasonography. According to our results, the ABI obtained through the calculation utilising the lowest of the arterial pressures measured by the Doppler ultrasound at the ankle level (LAP) performed significantly better in this respect than either oscillometric ABI or even the guideline-recommended method that uses the higher of the ankle arterial pressures. For this reason, we believe it would be more appropriate to use the LAP method for screening in diabetic patients. At the same time, Doppler ABI measurement is missing in the Czech Healthcare Procedure Directory. We believe that this procedure should be added to the directory, at least for diabetic patients.

Key words:

ankle-brachial index – ABI – screening – lower extremity arterial disease – Doppler – Czech Healthcare Procedure Directory


Autoři: Homza M. 1,2;  Machaczka O. 3;  Porzer M. 1,2;  Kozák M. 4;  Plášek J. 1,2;  Šipula D. 1,2
Působiště autorů: Kardiovaskulární oddělení, FN Ostrava 2 Katedra interních oborů, LF OU, Ostrava 3 Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, LF OU, Ostrava 4 Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno 1
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2018, 20(4): 300-303

Souhrn

Index kotník-paže (ankle-brachial index ABI) je základním screeningovým nástrojem pro detekci ischemické choroby dolních končetin. V naší studii jsme na 40 diabetických pacientech zkoumali schopnost různých metod měření ABI detekovat významnou (> 50%) stenózu v tepnách dolních končetin určenou duplexním ultrazvukovým vyšetřením. Dle našich výsledků u těchto pa­cientů mělo nejvyšší senzitivitu dopplerometricky měřené ABI využívající k výpočtu nižšího z tlaků měřených na úrovni bérce, zatímco oscilometrická metoda i metoda využívající vyššího z kotníkových tlaků doporučovaná v guidelines dosáhly výrazně horších výsledků. Vzhledem k výše uvedenému by tedy bylo vhodnější používat pro stanovení ABI u diabetiků právě metodu kalkulující s nižším z kotníkových tlaků. Dopplerometrické měření ABI v současné době nicméně chybí v seznamu zdravotnických výkonů. Domníváme se, že takový výkon, ideálně sdílený pro všechny relevantní specializace, by měl být do seznamu přidán, a to přinejmenším pro měření u diabetických pa­cientů.

Klíčová slova:

index kotník-paže – ABI – screening – ischemická choroba dolních končetin – dopplerometrické měření – seznam zdravotnických výkonů

Úvod

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je jednou z nejvýznamnějších komplikací diabetu, bývá součástí syndromu diabetické nohy. Pokud není včas dia­gnostikována a léčena, může vést ke kritické končetinové ischemii, která je provázena vysokým rizikem amputace končetiny a vysokou mortalitou. ICHDK patří i k významným rizikovým faktorům kardiovaskulárních (KV) a cerebrovaskulárních onemocnění. Klasickým projevem ICHDK jsou klaudikace zohledněné v Ruthefordově a Fontainově klasifikaci závažnosti ICHDK. U diabetických pa­cientů je nicméně poměrně častý výskyt diabetické neuropatie maskující výskyt klaudikací [1–3].

Základním screeningovým testem pro ICHDK je index kotník-paže (ankle brachial index – ABI). Jedná se o poměrně jednoduchý test spočívající ve změření systolického krevního tlaku (TK) na arteriích kotníku (arteria dorsalis pedis a arteria tibialis posterior) a výpočtu podílu tohoto tlaku vůči TK změřenému na paži. Pokud hodnota ABI klesne pod 0,9, výsledek je považován za známku ICHDK. Opačným extrémem je vysoká hodnota ABI, za niž se považuje dle doporučení diabetologických společností hodnota > 1,3 [4]. Vysoké ABI je obvykle spojeno s kalcifikací tepen, a tedy jejich nízkou kompresibilitou.

Měření ABI je nicméně spojeno s několika metodickými problémy, kvůli nimž jsou výsledky i mezi různými velkými studiemi často obtížně porovnatelné. Jedním z nich je samotné dopplerovské měření TK, které vyžaduje zkušenost lékaře, který měření provádí, a je zatíženo tzv. chybou pozorovatele (různí lékaři změří různé hodnoty). To je jedním z důvodů pro snahu o standardizaci tohoto měření s použitím automatického oscilometrického měření, kdy jsou všechny tlaky na všech končetinách měřeny oscilometricky simultánně. Výsledky studií srovnávajících hodnoty získané tímto způsobem, dopplerovským měřením a skutečnou přítomností ICHDK, jsou však rozporuplné a pohybují se od excelentní korelace [5,6] přes uspokojivé [7–9] až po nevyhovující [10–12] výsledky.

Druhým, potenciálně ještě závažnějším, problémem je doporučení mezinárodních guidelines [3], které při dopplerometrickém měření určují pro kalkulaci využití vyššího z obou tlaků na úrovni kotníku, a tato metodika je používána jako standard. Takto provedená kalkulace však podle několika novějších studií [13–15] vykazuje horší korelaci ABI se skutečnou přítomností ICHDK.

V podmínkách ČR je v praxi nutné zvážit ještě další, ekonomické hledisko. V seznamu zdravotních výkonů [16] je v tuto chvíli (červen 2018) možné dohledat kód určený jednoznačně pro měření ABI pouze pro oscilometrické měření ABI (kód 12024). Samotné dopplerovské měření TK, které je přes výše uvedené problémy stále považováno dle obecně platných mezinárodních doporučení za zlatý standard, je nyní nemožné vykázat a jedinou možností je vykázání podobných, avšak ne zcela identických výkonů.

Vzhledem ke všem výše uvedeným faktům jsme si v naší studii dali za cíl následující:

  1. porovnat na skupině diabetických pa­cientů dvě metody výpočtu indexu ABI dopplerovskou metodou s využitím vyšetření duplexním ultrazvukem jako dia­gnostické metody;
  2. srovnat tyto výsledky s výsledky oscilometrického měření.

Metodika

Naše prospektivní studie byla provedena na 40 diabetických pa­cientech, kteří navštívili naše kardiologické oddělení, byli informováni o studii a podepsali informovaný souhlas. Všechna měření proběhla během jedné návštěvy. Nejprve bylo provedeno oscilometrické měření s využitím přístroje Boso ABI-system 100 (Bosch + Sohn, Germany) na pa­cientovi ležícím v místnosti temperované na 22 °C po 10 min v klidu. Automatický přístroj měřil tlak na všech končetinách současně a výsledné hodnoty (dále ABI OSC) byly zaznamenány.

Dopplerovské měření bylo prováděno v souladu s guidelines American Heart Association [17] s využitím digitálního doppleru HUNTLEIGH Dopplex DMX (Huntleigh Health­care, United Kingdom) s 8MHz sondou standardním způsobem. Manžeta vhodné velikosti byla nejprve aplikována na pravou paži a po natlakování byl tlak zvolna snižován až do okamžiku, kdy byl zaznamenán dopplerovský signál obnovení krevního toku. Totéž se opakovalo pro pravou dolní končetinu, kde byly změřeny tlaky na obou výše zmíněných arteriích, poté pro levou dolní končetinu a nakonec levou paži. ABI bylo kalkulováno pro každou dolní končetinu s využitím vyššího z pažních tlaků. Pokud tlak na kterékoli končetině nemohl být změřen, tento fakt byl zaznamenán a pa­cient byl vyřazen z analýzy.

Duplexní ultrazvukové vyšetření bylo provedeno pomocí přístroje Vivid S6 Ultrasound System (GE Healthcare, USA) s lineárním transduktorem 8L-RS – (5–13 MHz) a kurvilineárním transduktorem 4C-RS 1,8–6 MHz. Dolní končetiny byly vyšetřeny v proximálně-distálním směru. Jakákoli stenóza byla zaznamenána, stenózy vyšší než 50 % pak byly považovány za indikátor ICHDK.

Pro každou končetinu byly při dopplerometrickém měření provedeny výpočty ABI s použitím využívajícím nižšího (lower ankle pressure – LAP) a vyššího kotníkového tlaku (high ankle pressure – HAP). U každého pa­cienta byla pro analýzu jednotlivých typů ABI brána v úvahu vždy více abnormální hodnota daného ABI (HAP, LAP, OSC) z obou končetin a nejvyšší stenóza nalezená u daného pa­cienta v dolních končetinách duplexním ultrazvukem. Pa­cienti, u nichž byla hodnota konkrétního ABI na dolních končetinách vyšší než 1,3, byli z hodnocení parametrů testu pro danou metodu měření ABI vyřazeni. Pa­cienti, u nichž hodnota ABI na jedné končetině přesahovala 1,3 a na druhé končetině byla nižší než 0,9, byli klasifikováni jako pa­cienti, u nichž daný index ABI detekoval ICHDK. Následně byla vypočtena senzitivita, specificita, negativní a pozitivní prediktivní hodnota (NPH, PPH) pro screen­ing pomocí ABI oproti stenózám detekovaným duplexním ultrazvukem.

Výsledky

Jak je patrné z tab. 1, ze 40 pa­cientů bylo u 3 nemožné změřit dopplerovskou metodou ani na jedné končetině tlak v ně­kte­ré z arterií kotníku. U jiných 3 pa­cientů pak nebylo možné změřit hodnotu ABI oscilometrickou metodou. Všech 6 pa­cientů bylo vyřazeno z výpočtu parametrů testu. Nutno podotknout, že u všech 6 pa­cientů byl duplexní sonografií detekován uzávěr alespoň jedné tepny na dolních končetinách, a tedy byli dia­gnostikováni jako pa­cienti s ICHDK.

Tab. 1. Základní přehled výsledků měření pro další analýzu.
Základní přehled výsledků měření pro další analýzu.
ABI HAP – index kotník-paže s použitím vyššího kotníkového tlaku; ABI LAP – index kotník- -paže s použitím nižšího kotníkového tlaku; ABI OSC – hodnota ABI získaná oscilometrickou metodou; *stejné pro HAP a LAP, zcela vyřazeni z hodnocení; **vyřazeni z hodnocení pro daný typ ABI

Ze zbývajících 34 pa­cientů přesahovala hodnota ABI hodnotu 1,3 v 5 případech pro ABI HAP (u 2 z těchto pa­cientů byla detekována významná stenóza, u 1 hraniční), v jednom případě pro ABI LAP (hraniční stenóza) a v 1 případě pro ABI OSC (významná stenóza). Tito pa­cienti byli vyřazeni z výpočtu parametrů screeningového testu jen pro daný typ ABI, pro ostatní byli do výpočtu zahrnuti.

Hodnoty parametrů screeningového testu jsou shrnuty v tab. 2. Z těchto výsledků je patrné, že mezi metodou HAP a oscilometrickou metodou je vskutku velmi dobrá korelace. Je ale také zároveň zjevné, že senzitivity obou metod jsou poměrně nízké, a obě metody tak trpí vysokou mírou falešně negativních hodnot.

Tab. 2. Výsledky parametrů screeningového testu pro různé způsoby získání ABI při využití dat z duplexního vyšetření jako defi nitivní diagnóza ICHDK.
Výsledky parametrů screeningového testu pro různé způsoby získání ABI při využití
dat z duplexního vyšetření jako defi nitivní diagnóza ICHDK.
ABI – index kotník-paže; ICHDK – ischemická choroba dolních končetin; LAP – výpočet používající nižší z dopplerovských tlaků na kotníku; HAP – vyšší z těchto tlaků; OSC – hodnota získaná oscilometrickou metodou

Oproti tomu metoda využívající k výpočtu ABI nižšího z obou kotníkových tlaků (ABI LAP) má velmi vysokou senzitivitu 94 % a dobrou negativní prediktivní hodnotu 89 %, nicméně její specificita je pouhých 50 % (tab. 2).

Diskuze

Z našich výsledků vyplývá, že hodnota ABI využívající nižšího z kotníkových tlaků (LAP) měřených dopplerometricky je skutečně mnohem vhodnější metodou pro výpočet ABI než metoda HAP doporučovaná mezinárodními guidelines pro výpočet a interpretaci ABI [17], která je převzatá i do guidelines pro management ICHDK [1–3]. Zatímco metoda LAP dokázala zachytit 94 % diabetických pa­cientů s významnou stenózou, HAP i oscilometrická metoda správně identifikovaly jen cca 50 % pa­cientů se stenózou. Na druhou stranu je pravda, že LAP vykazuje výrazně nižší specificitu, a tím i vyšší počet falešně pozitivních výsledků než obě zbývající metody. Vzhledem k tomu, že ABI je screeningovým nástrojem, však považujeme za zásadní právě správný záchyt ohrožených pa­cientů a negativní prediktivní hodnotu, tedy parametry udávající, že pa­cienti, jež nebudeme referovat k dalším vyšetřením, jsou s velkou pravděpodobností skutečně zdraví. Tyto podmínky splňuje metoda LAP výborně.

Oscilometrická metoda a metoda ABI HAP podávají velmi podobné výsledky, v naší skupině pa­cientů to však bohužel znamená „podobně špatné“. Tato vysoká korelace je i logická a vyplývá z principu oscilometrického měření, které zaznamená pouze TK, při kterém se obnoví průtok krve v kterékoli tepně na kotníku, a logicky tedy zaznamená vyšší z krevních tlaků na obou tepnách.

Na druhou stranu je nutné si povšimnout relativně nízké specificity u LAP. To znamená, že v naší skupině byla jen polovina všech zdravých pa­cientů vyhodnocena jako zdravá (konkrétně 8 ze 16, viz tab. 3) a třetina z pa­cientů, které bychom na základě ABI LAP odesílali k dalšímu vyšetření (např. duplexní ultrasonografií), by tak toto vyšetření podstoupila zbytečně (tab. 3).

Tab. 3. Konfúzní matice výsledků LAP a stenóz.
Konfúzní matice výsledků LAP
a stenóz.
ABI LAP – index kotník-paže s použitím nižšího kotníkového tlaku

Je zjevné, že vyšetření diabetiků pomocí oscilometrického automatického přístroje i pomocí metody HAP v naší skupině představuje pro zdravotnický systém prakticky jen zbytečné náklady. Vzhledem k tomu, že polovina pa­cientů s významnou stenózou by nebyla vůbec detekována, toto vyšetření jako screeningové postrádá smysl. Jediným pozitivem u oscilometrické metody je fakt, že všichni pa­cienti, u nichž bylo nemožné změřit TK na dolní končetině, měli významnou stenózu. U diabetiků s abnormálně vysokým ABI jsou tyto hodnoty spojeny spíše s kalcifikací tepen než s aterosklerózou. Je však nutno uvést, že mezi kalcifikací tepen a ICHDK u diabetiků je velmi silná korelace a dle studie Aboyanse et al [18] má být takový výsledek vnímán jako ekvivalentní s nízkou hodnotou ABI.

Srovnáme-li kódy použitelné v současné době pro vykázání ABI (tab. 4), vidíme, že pouze oscilometrické ABI, které dle našich výsledků neposkytuje spolehlivou dia­gnostiku, má samostatný kód. Naopak pro jediný způsob měření ABI, který zůstává dle našich výsledků u diabetiků relevantní, tedy dopplerovský výpočet využívající nižšího z kotníkových tlaků (LAP), samostatný kód v současné době ne­existuje, a to navzdory faktu, že dle všech mezinárodních guidelines je dopplerometrické měření stále považováno za zlatý standard měření ABI.

Tab. 4. Kódy Seznamu zdravotnických výkonů použitelné v současnosti pro vykázání měření ABI a porovnání s cenou duplexního vyšetření; kód 12220 by musel být při měření ABI vykázán 2×, zvlášť pro každou končetinu.
Kódy Seznamu zdravotnických výkonů použitelné v současnosti pro vykázání
měření ABI a porovnání s cenou duplexního vyšetření; kód 12220 by musel být při měření
ABI vykázán 2×, zvlášť pro každou končetinu.
ABI – index kotník-paže; UZ – ultrazvuk

Lékař provádějící dopplerometrické vyšetření ABI tak má v současnosti dvě možnosti jak takové vyšetření vykázat, žádná z nich však není optimální. Kód 12220 zahrnuje dle našeho názoru obsáhlejší vyšetření než pouhé měření ABI, navíc by jej bylo nutné vykázat na každé končetině zvlášť. V takovém případě by již provedení takto nákladného ABI vyšetření dosahovalo téměř poloviny ceny zobrazovacího duplexního ultrazvuku, a ekonomická výhodnost screeningového testu by se tak ztrácela.

Kód 09141 je naopak výrazně bodově podhodnocen, vezmeme-li v úvahu čas, odbornost a cenu instrumentária nutného ke správnému stanovení ABI společně s faktem, že může být vykázán i při měření obou dolních končetin jen jednou.

K výše uvedenému přistupuje fakt, že kódy pro vyšetření jsou sdílené pro různé odbornosti (jen podhodnocený kód 09141 je univerzální mezioborový výkon). Z našich výsledků je možné vyvozovat závěry pouze pro populaci diabetiků; nedá se vyloučit, že oscilometrické vyšetření u obecné populace bude poskytovat lepší výsledky. Ze všech výše uvedených důvodů se nicméně domníváme, že by bylo vhodné zavést přinejmenším pro diabetickou populaci kód pro jednotné screeningové vyšetření ABI pro všechny odbornosti, které přicházejí do styku s KV nemocemi, tj. odbornost vnitřní lékařství, angiologie, diabetologie, kardiologie a praktické lékařství. Takový kód by měl mít pro svou finanční a časovou náročnost vyšší bodové ohodnocení než kód oscilometrický a dle našeho názoru by se jeho bodové ohodnocení pro změření ABI na obou dolních končetinách mělo celkově pohybovat okolo hodnoty 200 bodů.

Závěr

V naší skupině diabetických pa­cientů byl jednoznačně jediným použitelným způsobem získání hodnoty ABI výpočet využívající nižšího z kotníkových tlaků jako čitatele (LAP) se senzitivitou 94 %. Výsledky ABI vypočteného z HAP byly velmi podobné výsledkům získaným oscilometrickou metodou, ale obě tyto metody dokázaly zachytit jen cca 50 % pa­cientů s významnou stenózou, což pro screeningový test zdaleka není dostatečné. Vzhledem k absenci kódu pro dopplerometrické měření ABI v seznamu zdravotnických výkonů se domníváme, že by bylo velmi vhodné zavést kód pro dopplerometrické měření ABI sdílený pro všechny odbornosti, které pracují s pa­cienty s KV onemocněními, a to minimálně pro diabetickou populaci.

Doručeno do redakce: 29. 6. 2018

Přijato po recenzi: 13. 7. 2018

MUDr. Miroslav Homza, MBA

www.fno.cz

mirek.homza@centrum.cz


Zdroje

1. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ME et al. 2017 ESC Guidelines on the dia­gnosis and treatment of peripheral arterial dis­eases, in col­laboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018; 39(9): 763–816. doi: 10.1093/eurheartj/ehx095.

2. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery dis­ease (updat­­ing the 2005 Guideline): a report of the American Col­lege of Cardiology Foundation/American Heart As­sociation Task Force on practice guide­lines. Circulation 2011; 124(18): 2020–2045. doi: 10.1161/CIR.0b013e31822e80c3.

3. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Bar­rett C et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery dis­ease: executive sum­mary: a report of the American Col­lege of Cardiology/American Heart As­sociation task force on clinical practice guide­lines. J Am Coll Cardiol 2017; 69(11): 1465–1508. doi: 10.1016/j.jacc.2016.11.008.

4. American Diabetes As­sociation. Peripheral arterial dis­ease in people with diabetes. Diabetes Care 2003; 26(12): 3333–3341.

5. Mas­smann A, Stemler J, Fries P et al. Automated oscil­lometric blood pres­sure and pulse-wave acquisition for evaluation of vascular stif­fness in atherosclerosis. Clin Res Cardiol 2017; 106(7): 514–524. doi: 10.1007/s00392-017-1080-7.

6. Špan M, Geršak G, Mil­las­seau SC et al. Detection of peripheral arterial dis­ease with an improved automated device: comparison of a new oscil­lometric device and the standard Doppler method. Vasc Health Risk Manag 2016; 12: 305–311. doi: 10.2147/VHRM.S106534.

7. Benchimol A, Bernard V, Pil­lois X et al. Validation of a new method of detect­­ing peripheral artery dis­ease by determination of ankle-brachial index us­­ing an automatic blood pres­sure device. Angiology 2004; 55(2): 127–134. doi: 10.1177/000331970405500203.

8. Beckman JA, Higgins CO, Gerhard-Herman M. Automated oscil­lometric determination of the ankle-brachial index provides accuracy neces­sary for of­fice practice. Hypertension 2006; 47(1): 35–38. doi: 10.1161/01.HYP.0000196686.85286.9c.

9. Nukumizu Y, Matsushita M, Sakurai T et al. Comparison of Doppler and oscil­lometric ankle blood pres­sure measurement in patients with angiographical­­ly documented lower extremity arterial occlusive dis­ease. Angiology 2007; 58(3): 303–308.

10. Aboyans V, Lacroix P, Doucet S et al. Dia­gnosis of peripheral arterial dis­ease in general practice: can the ankle-brachial index be measured either by pulse palpation or an automatic blood pres­sure device? Int J Clin Pract 2008; 62(7): 1001–1007. doi: 10.1111/j.1742-1241.2008.01784.x.

11. Wohlfahrt P, Ingrischová M, Krajcoviechová Aet al. A novel oscil­lometric device for peripheral arterial dis­ease screen­­ing in everyday practice. The Czech-post MONICA study. Int Angiol 2011; 30(3): 256–261.

12. Takahashi I, Furukawa K, Ohishi W et al. Comparison between oscil­lometric- and Doppler-ABI in elderly individuals. Vasc Health Risk Manag 2013; 9: 89–94. doi: 10.2147/VHRM.S39785.

13. Aerden D, Mas­saad D, von Kemp K et al. The ankle-brachial index and the diabetic foot: a troublesome mar­riage. Ann Vasc Surg 2011; 25(6): 770–777. doi: 10.1016/j.avsg.2010.12.025.

14. Espinola-Klein C, Rupprecht HJ, Bickel C et al. Dif­ferent calculations of ankle-brachial index and their impact on cardiovascular risk prediction. Circulation 2008; 118(9): 961–967. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.763227.

15. Schröder F, Diehm N, Kareem S et al. A modified calculation of ankle-brachial pres­sure index is far more sensitive in the detection of peripheral arterial dis­ease. J Vasc Surg 2006; 44(3): 531–536. doi: 10.1016/j.jvs.2006.05.016

16. Seznam zdravotních výkonů. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Available at: https://szv.mzcr.cz.

17. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart As­sociation. Circulation 2012; 126(24): 2890–2909. doi: 10.1161/CIR.0b013e318276fbcb.

18. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO et al. The as­sociation between elevated ankle systolic pres­sures and peripheral occlusive arterial dis­ease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg 2008; 48(5): 1197–1203. doi: 10.1016/j.jvs.2008.06.005.

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 4

2018 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
nový kurz
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se