Překvapivá příčina poruchy vědomí u seniorky

Souhrn

Konopí a jeho složky (kanabinoidy) jsou v současnosti intenzivně zkoumány pro své léčebné účinky. Nejvíce se diskutuje jejich protizánětlivý, analgetický a antiemetický efekt. Vzhledem k standardizovanému preklinickému a klinickému testování se oficiálně schválené léčivé produkty dostávají na trh jen pozvolna. V populaci jsou nicméně velmi oblíbená a hojně užívaná běžně dostupná parafarmaka a podomácku vyráběné přípravky. V naší kazuistice předkládáme kuriózní případ intoxikace kanabinoidy po aplikaci konopné masti u geriatrické pacientky. Největším problémem bylo v tomto případě nedefinované množství aktivních látek přítomných v domácím výrobku a nevhodný způsob a rozsah aplikace.

Klíčová slova:

marihuana – intoxikace – transdermální – porucha vědomí – geriatrický pacient

Úvod

Marihuana je nejvíce užívaná ilegální látka. Podle zprávy Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2018 se na její spotřebě podílí asi 2,5 % světové populace (1). Jedná se o produkt obsahující molekuly, tzv. kanabinoidy, které jsou získávané z rostliny konopí seté (Cannabis sativa). Mezi nejvýznamnější kanabinoidy se řadí delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) a canabidiol (CBD). Důvodem tzv. rekreačního užívání marihuany je její psychoaktivní působení zprostředkované THC.

Kanabinoidy jsou v posledních letech stále hojněji zkoumány pro možné medicínské využití. Výzkum se zaměřuje především na syntetická analoga nemající psychoaktivní efekt, který je v případě léčebného užívání považován za nežádoucí. V současné době jsou indikací k preskripci především chronické bolestivé syndromy, nechutenství, refrakterní nauzea a zvracení (2).

Významnou skupinou onemocnění, u kterých je aplikace konopných přípravků diskutována, jsou kožní choroby jako alergická kontaktní dermatitida, akné, psoriáza, kožní projevy lupus erytematodes a jiné. Zmiňován je rovněž pozitivní efekt na stárnoucí kůži (3).

Z těchto skutečností vychází současná celospolečenská diskuse o legalizaci marihuany, a tím zvýšení dostupnosti marihuany ať už pro rekreační nebo léčebné účely.

Popis případu

89letá pacientka byla přivezena vozem zdravotnické záchranné služby na oddělení urgentního příjmu pro progredující poruchu vědomí. Té předcházel v tentýž den ráno pád v domácím prostředí, který nebyl spojen s bezvědomím. Po pádu byla pacientka ještě schopna dojít do kuchyně a najíst se. Následně měla nauzeu a zvracela. Ulehla do postele a při každém dalším pokusu o vertikalizaci opět zvracela. V průběhu odpoledních a večerních hodin se zhoršoval stav vědomí, postupně přestala s rodinou zcela komunikovat. Proto byla v nočních hodinách volána záchranná služba.

Nemocná se dlouhodobě léčila s arteriální hypertenzí. Podle dostupné dokumentace jí byla dříve diagnostikována Parkinsonova nemoc a blíže nespecifikovaná demence. Užívala enalapril a kyselinu acetylsalicylovou. Alergická anamnéza byla negativní. Pacientka žila v péči rodiny, v posledních dvou letech byla nesoběstačná a nevycházela ven z bytu. Podle sdělení rodiny byla intermitentně zmatená, což se projevovalo tím, že nepoznávala své blízké příbuzné.

Po příjezdu do nemocnice byla nemocná nejprve ošetřena na akutní traumatologické ambulanci, kde bylo vyloučeno trauma. Pro hodnoty krevního tlaku 223/93 mmHg byl jednorázově intravenózně aplikován urapidil. Po korekci hypertenze bylo doplněno CT mozku s nálezem difúzní mozkové atrofie a s vyloučením čerstvé ischemie či nitrolebního krvácení (obr. 1). K dalšímu vyšetření byla přeložena na lůžkovou část oddělení urgentního příjmu.

Při fyzikálním vyšetření byla přítomna kvantitativní porucha vědomí odpovídající soporu, dle skóre GCS (Glasgow Coma Scale) hodnocena 8 body. Zornice byly symetricky miotické. Pacientka byla klidově tachypnoická, saturace kyslíkem byla v normě. Byla stále přítomna dekorigovaná arteriální hypertenze (180/70 mmHg) s normální srdeční frekvencí. Pacientka byla afebrilní. Ostatní fyzikální nález byl v normě.

Výsledky provedených laboratorních vyšetření, která byla zaměřena na průkaz zánětu, poruchy vnitřního prostředí či poruchy metabolické, neodhalily zásadní patologii.

V rámci širší diferenciální diagnózy poruchy vědomí byla provedena toxikologická analýza moči, která překvapivě prokázala přítomnost kanabinoidů. Pacientka byla následně přijata na lůžko interního oddělení k symptomatické terapii.

Vzhledem k uvedenému výsledku toxikologického vyšetření jsme kontaktovali rodinu nemocné s žádostí o možné vysvětlení tohoto nálezu. Vnučka pacientky následně na cílený dotaz uvedla, že opakovaně své babičce aplikovala na kůži celého těla mast se sušenými listy konopí setého, což mělo mít příznivý vliv na kvalitu pleti. Nejednalo se o zakoupený výrobek, ale o doma vyrobenou mast.

Průběh hospitalizace nebyl příznivý. Stav vědomí se od přijetí neměnil. Třetí den pobytu v nemocnici se u zcela imobilní pacientky rozvinula bronchopneumonie, která byla příčinou smrti.

Diskuse

Léčebné užití konopí je realizováno preparáty s určeným množstvím kanabinoidů. Současný medicínský výzkum se intenzivně zabývá definováním bezpečných dávek, farmakokinetikou a farmakodynamikou. Absorpce, jakožto hlavní krok farmakokinetiky, jeví významnou variabilitu v závislosti na způsobu podání. Dnes se nejčastěji jedná o inhalaci (při kouření nebo vaporizaci) a ingesci, ale zkouší se také aplikace transmukózní a transdermální ve formě náplastí či gelů.

V případě rekreačního užívání převažuje kouření marihuany, při kterém se vstřebává nedefinované množství kanabinoidů. Zejména u starší populace, trpící častěji muskuloskeletální a artritickou bolestí, jsou stále populárnější na trhu běžně dostupná parafarmaka. Oblíbená je i samovýroba mastí využívající sušené listy a květy marihuany, které se louhují do vhodného vehikula (např. vazelína, sádlo, kokosový olej apod.). Protože jsou kanabinoidy lipofilní, může takto připravená mast obsahovat relativně velký podíl aktivní molekuly. Celkové množství, které se vstřebá, závisí nejen na koncentraci v daném přípravku, ale také na ploše kůže, na kterou je přípravek aplikován.

Podomácku vyrobené produkty samozřejmě obsahují nedefinované množství a typy kanabinoidů. Je-li takový přípravek aplikován na malou část těla, např. na bolestivý kloub nebo na ekzematózní ložisko, absorpce aktivních látek není natolik významná, aby došlo ke změně stavu vědomí. Domníváme se, že v námi popsaném případě došlo k intoxikaci pacientky v důsledku aplikace masti na rozsáhlou kožní plochu. Významnou koncentraci kanabinoidů v krevním řečišti doložilo pozitivní toxikologické vyšetření. Byly rovněž vyjádřeny některé příznaky akutní otravy kanabinoidy, tj. tachykardie, hypertenze, nauzea a zvracení (4).

Závěr

Jednalo se jistě o otravu náhodnou. V dostupné literatuře jsme podobný případ u geriatrického pacienta nezaznamenali. Existuje několik kazuistik dokládajících náhodnou intoxikaci malých dětí, které omylem pozřely konopný produkt (5, 6, 7). Vzhledem k vzrůstající oblibě těchto přípravků lze patrně očekávat stoupající počet podobných kazuistik.

MUDr. Petr Hoffmann

e-mail: petr.hoffmann@fnmotol.cz

Absolvoval 2. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v roce 2016, nyní pracuje jako sekundární lékař na oddělení nefrologie a dialýzy v rámci Interní kliniky FN Motol.