Efektívna komunikácia – pri liečbe obezity kľúčová pre dosiahnutie lepších výsledkov

Souhrn

V súvislosti s obezitou hovoríme o epidémii a Slovensko nie je výnimkou. Obezita je komplexné chronické ochorenie charakterizované dysfunkčným alebo nadmerným množstvom telesného tuku, ktoré zhoršuje zdravie alebo pohodu (z anglického wellbeing) a predstavuje bohatý multidimenzionálny konštrukt (silný genetický aspekt v kombinácii s obezitogénnym prostredím nevynímajúc). Na obezitu je nevyhnutne potrebné prestať nazerať ako na estetický problém, problém slabej vôle, lenivosti, osobnej zodpovednosti alebo voľby životného štýlu. Hmotnosť a obezita sú citlivé a veľmi osobné témy sprevádzané pocitmi zlyhania, hanby, obáv a strachu z odmietnutia a kritiky. Uznanie jej komplexnosti je dôležitou podmienkou pre zmysluplnú diskusiu a liečbu. Empatický a prijímajúci prístup zo strany nás odborníkov preukázateľne zlepšuje adherenciu pacienta a prognózu ochorenia. Vzťah medzi lekárom a pacientom je istým druhom partnerstva a efektívna komunikácia s vhodne zvoleným jazykom zohráva kľúčovú úlohu pri budovaní dôvery a porozumenia. Obezita je liečiteľné ochorenie.

Klíčová slova:

obezita – kvalita života – Stigma – komunikácia – duševné zdravie

Úvod

V súvislosti s obezitou hovoríme o epidémii [1] a Slovensko nie je výnimkou. Obezita je komplexné chronické ochorenie charakterizované dysfunkčným alebo nadmerným množstvom telesného tuku, ktoré zhoršuje zdravie alebo pohodu (z anglického wellbeing) [2] a predstavuje bohatý multidimenzionálny konštrukt [3] (silný genetický aspekt v kombinácii s obezitogénnym prostredím nevynímajúc). Obezita je okrem chronického i progresívnym a recidivujúcim ochorením, ktoré postihuje veľkú časť svetovej populácie [4]. V súčasnosti už neexistuje na svete oblasť, ktorá by nebola zasiahnutá jej dôsledkami [5]. Vznik obezity determinujú rôzne faktory, vrátane genetických, fyziologických, psychosociálnych a životného prostredia [6], je spájaná s vysokou morbiditou, mortalitou, nákladmi na zdravotnú starostlivosť a dramaticky znižuje kvalitu života pacientov (z anglického Quality Of Life – QOL) [7]. Očakávaná dĺžka života pacienta s obezitou 3. stupňa (BMI ≥ 40 kg/m²) sa skracuje približne o 8–10 rokov, pacienti s BMI 30–35 kg/m² žijú kratšie približne o 3 roky a pri každom ďalšom náraste BMI o 5 kg/m² dochádza k 40 % zvýšeniu rizika vaskulárnej mortality pre ischemickú chorobu srdca, cievnu mozgovú príhodu a ostatné cievne ochorenia [8]. Okrem množstva somatických, obezita prináša so sebou početné (neuro)psychologické a psychiatrické komplikácie. Systémový zápal a metabolická dysregulácia alterujú integritu hematoencefalickej bariéry, vedú k neurozápalu, vaskulárnym, neurodegeneratívnym ochoreniam (Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba a skleróza multiplex) [9,10].

Obezita a duševné zdravie

Prevalencia duševných porúch je u pacientov s obezitou významne vyššia. V porovnaní s rovesníkmi so zdravou hmotnosťou majú riziko rozvoja duševných porúch (napr. depresie) až o 30–70 % vyššie [11]. Stres, úzkosť a depresia môžu prispievať k maladaptívnym stravovacím návykom, viesť k nárastu hmotnosti a ešte viac zhoršovať už i tak nepriaznivý duševný stav. Psychické ťažkosti môžu byť spúšťačom i následkom obezity a môžu pôsobiť celoživotne. Štúdie dokazujú silné obojsmerné prepojenie medzi obezitou a psychopatológiou [12,13]. Napriek množstvu dostupných terapeutických prístupov (nutričné, behaviorálne, farmakologické a chirurgické) je obezita ochorenie charakteristické vysokými číslami relapsov a nonresponderov. Odporúčania typu „viac cvičiť a menej jesť“ sa aj napriek tomu, že pohyb je jednoznačne základným preventívnym opatrením chronických neprenosných ochorení a zásady správnej výživy by mali byť súčasťou každodenného života každého z nás, už dávno javia ako irelevantné. Problematika liečby obezity je omnoho zložitejšia a komplexnejšia, vyžadujúca multiodborový prístup. Obezita je vysoko stigmatizované ochorenie [14] a stigma je v našej spoločnosti veľmi rozšírená a hlboko zakorenená. Má negatívny dopad na duševné a telesné zdravie, ohrozuje spoločenské hodnoty, ako sú rovnosť, rozmanitosť a inklúzia [15]. Diskriminácia, predsudky a internalizácia stigmy (jednotlivec si osvojuje spoločnosťou prezentované a prežívané negatívne a často ponižujúce presvedčenia, stereotypy a postoje, začne ich akceptovať a veriť im) vedú k sociálnej izolácii, vyhýbaniu sa zdravotnej starostlivosti [16], zanedbávaniu seba samého a tým k prehlbovaniu už existujúcich zdravotných ťažkostí a vzniku nových [17–19].

Prečo s pacientmi o ich hmotnosti hovoriť a čo nám v tom bráni?

Z praxe vieme, že naši pacienti poradenstvo očakávajú. V prospech poradenstva hovorí i fakt, že mnohí z nich ešte nepoznajú negatívne dopady nadváhy a obezity na celkové zdravie, neuvedomujú si, že ich index telesnej hmotnosti (Body Mass Index – BMI) nie je „zdravý“. Pacienti edukovaní o multifaktoriálnej problematike obezity a všetkých možnostiach jej liečby, benefitoch racionálneho stravovania a pravidelnej fyzickej aktivity často prijímajú pozitívne opatrenia (z edukácie o zdravom životnom štýle dokonca profitujú aj mnohí z tých, ktorí nie sú zatiaľ pripravení v súvislosti so svojou hmotnosťou zmeny robiť) a prejavujú záujem o zisťovanie príčin svojho nepriaznivého telesného či duševného statusu. Mnohí z nás však stále váhajú „citlivú“ tému hmotnosti otvoriť, a to aj napriek tomu, že hmotnosť a ťažkosti s ňou súvisiace môžu byť práve tým zásadným faktorom, pre ktorý sa pacient lekársku pomoc rozhodol vyhľadať. Prvou a pravdepodobne najzásadnejšou bariérou je neznalosť efektívnych nástrojov komunikácie a akýchsi „vodítok“ o tom, ako rozhovor zahájiť a o čom vlastne viesť s pacientom konštruktívnu konverzáciu. Ďalšími častými prekážkami sú vlastné predsudky a negatívny postoj voči obezite a jej liečbe, obavy ohľadom vlastnej hmotnosti, nedostatok času (efektívna interakcia ale vie byť relatívne krátka a určí ďalšie smerovanie), ekonomické aspekty, neznalosť problematiky ako takej (napr. možností medziodborovej spolupráce) a neistota z uvedeného vyplývajúca. Strach z toho, že pacienta urazíme, nedostatočné školenie v technikách komunikácie a nedostatok znalostí o ďalších možnostiach liečby boli identifikované ako hlavné faktory, ktoré bránia zdravotníckym pracovníkom s pacientmi o hmotnosti diskutovať [20]. Edukácia zdravotníkov o problematike obezity a praktický nácvik zásad komunikácie už počas štúdia preukázateľne zvyšuje ich sebavedomie a empatiu, komunikačné zručnosti a znižuje negatívne stereotypy týkajúce sa obezity [21]. Holistický prístup k človeku a „spoznanie“ pacienta nám celý proces liečby obezity významne uľahčuje (napríklad informácie o zázemí a stabilite v živote nám pomáhajú určiť, či je pacient „pripravený“ o hmotnosti diskutovať a ako úspešný by jeho manažment mohol byť, prípadne ktorou cestou sa vybrať) [22,23].

Používaním tzv. otvorených otázok umožňujeme pacientom zamyslieť sa nad svojím životom a životným štýlom [24]. Používanie otvorených otázok dáva pacientom príležitosť slobodne vyjadriť svoje myšlienky a pocity a nám tie ich pocity lepšie pochopiť, porozumieť i prípadným obavám, motiváciám a bariéram (napr.: „Ako sa cítite telesne? Čo si myslíte o svojom zdravotnom stave? Znepokojuje vás niečo v súvislosti s vašim životným štýlom? Čo pre vás znamená zdravo sa stravovať?” atď). Aktívne načúvanie pacientovi a nesúdiaci prístup celý vzťah lekár-pacient posilňujú. Jazyk, akým s pacientmi komunikujeme, slová, ktoré volíme, a tón hlasu, ktorým sa prihovárame, determinujú to, ako pohodlne sa budú v našej spoločnosti cítiť a následne spolupracovať [25,26].

Prístup zameraný na človeka a tzv. nestigmatizujúci jazyk

Najlepším spôsobom ukotvenia princípov rešpektu a empatie v zdravotnej starostlivosti je osvojenie si a aktívne používanie nestigmatizujúceho jazyka [27] a uvedomenie si, že na prvom mieste je človek a nie jeho dia­gnóza [28].

Prístup zameraný na človeka (Person-Centered Care alebo Patient-Centered Care) kladie dôraz na celostný (holistický) pohľad na človeka, zahŕňajúc nielen jeho fyzické, ale aj sociálne a psychologické potreby v živote. Cieľom je vytvoriť zdravotnú starostlivosť, ktorá je prispôsobená individuálnym potrebám pacienta. Kľúčové princípy prístupu zameraného na človeka sú úcta, empatia, podpora a dôstojnosť. Pacienti sú vnímaní ako jednotlivci s unikátnymi hodnotami, preferenciami a po­trebami. Pacienti by mali byť aktívne zapojení do rozhodovania o svojom zdravotnom stave a liečbe. To zahŕňa poskytovanie informácií a vysvetlení, ktoré sú zrozumiteľné, jasné, úplné a relevantné. Výskumy preukazujú, že pacienti, ktorí sú aktívne zapojení do procesu svojej zdravotnej starostlivosti, majú lepšie zdravotné výsledky a bývajú so zdravotnou starostlivosťou viac spokojní [27].

Nestigmatizujúci jazyk v medicíne (Person-First Language alebo People-First Language) [29] je štandardom pre úctivé zaobchádzanie s pacientmi s chronickými ochoreniami. Cieľom je vyhýbať sa definovaniu identity človeka na základe jeho zdravotného stavu. Do ambulancie prichádza človek, nie diagnóza alebo ochorenie [28]. V súvislosti s obezitou to znamená používanie slov a výrazov, ktoré minimalizujú negatívne predsudky a neodrážajú zahanbujúce alebo odsudzujúce postoje (napr. používame výraz „pacient s obezitou“ namiesto „obézny pacient“). Pacienti považujú slová ako obézny, morbídne obézny za stigmatizujúce a nežiaduce [30]. Aktívne používanie nestigmatizujúceho jazyka pomáha zvyšovať pacientovu sebaúctu a znižovať pocity hanby a viny, predsudky a diskrimináciu, čím sa vytvára pozitívnejšie a inkluzívnejšie prostredie.

„Good news“ alebo „dobré správy“

To, že na zvolených slovách záleží a že spôsob, akým s pacientom komunikujeme, ovplyvňuje proces a výsledky jeho liečby z krátkodobého i dlhodobého hľadiska, dokazujú i výstupy ďalšieho výskumu. Ten sa zameral na 3 spôsoby podávania informácií a odporúčaní, a to formou tzv. „dobrej správy“, „zlej správy“ alebo neutrálne. Prístup v štýle „dobrých správ“ (Good News) je založený na optimizme, empatii a podpore. Pri komunikácii s pacientom sa zameriavame na pozitíve aspekty vyplývajúce zo zmeny životného štýlu. Zdôrazňujeme výhody i minimálnej redukcie hmotnosti, odporúčania a riešenia formulujeme ako príležitosti (napr.: „Dobrou správou je, že je dokázané, že už i mierny úbytok hmotnosti výrazne znižuje riziko týchto ochorení….“). Odprezentovanie liečby obezity ako pozitívnej príležitosti bolo v porovnaní s neutrálnym alebo negatívnym prístupom (napr. zdôrazňovanie škodlivosti obezity) spojené s jej väčším prijatím, zaangažovaním a väčšou výslednou redukciou hmotnosti [26].

Technika 5A ako praktický návod a univerzálny prístup k efektívnemu manažmentu obezity (medicína založená na dôkazoch)

Cieľom komunikačnej techniky 5A je uľahčiť poradenstvo a manažment obezity a s obezitou súvisiacich zdravotných komplikácií. Je to ľahko použiteľný 5-krokový plán, ktorý kladie dôraz na realistické, merateľné a udržateľné stratégie liečby obezity s cieľom zlepšenia celkového zdravia (wellbeing), a nie len „čísiel“. Technika modelu 5A preukázateľne povzbudzuje k spolupráci, zvyšuje motiváciu pacienta, podporuje pozitívne zmeny správania a dôveru. 5A predstavuje jasný a systematický prístup, ktorý je ľahko implementovateľný v klinickej praxi [31,32]. Model 5A je založený na 5 krokoch: opýtaj sa (Ask), zhodnoť/vyšetri (Assess), poraď/odporuč (Advise), dohodni sa na/súhlas (Agree) a pomáhaj/asistuj (Assist). Každý krok má svoj špecifický účel a cieľ.

• Ask: Požiadať o povolenie o hmotnosti diskutovať (iniciovať rozhovor). Ako začať? Môžeme napr. využiť pravidelné lekárske prehliadky a meranie BMI (napr. „Naše merania naznačujú, že máte nadváhu. Spomenuli ste niekoľko príznakov, ako je únava a boľavé kolená, ktoré s tým môžu súvisieť. Chceli by ste sa o tom porozprávať?“ alebo „Bolo by v poriadku, keby sme sa porozprávali o vašej hmotnosti/o vašich zdravotných ťažkostiach?“). Nápomocné v tejto fáze môžu byť tzv. otvorené otázky (napr. „Zmenila sa v poslednom období vaša výkonnosť?“). Dôležité je zistiť štádium pripravenosti na zmenu. Dotazník zameraný na pripravenosť na zmenu je ako špeciálny doplnok uverejnený v Štandardnom diagnostickom a terapeutickom postupe na komplexný manažment nadhmotnosti/obezity v dospelom veku – 2. revízia [8]. Ide o jednoduchý 4-otázkový dotazník, ktorý nám pomôže zhodnotiť, v akej fáze pripravenosti na zmenu sa pacient nachádza (fáza prekontemplácie, kontemplácie, pripravenosti na zmenu, aktívnej zmeny, udržiavacia fáza, relaps) [8].
• Assess: Vyhodnotiť zdravotný stav pacienta (napr. stupeň obezity, pridružené komplikácie), stravovacie návyky, fyzickú aktivitu a psychologické faktory (prípadné hnacie sily, komplikácie a prekážky). Komplexné informácie o životnom štýle pacienta pomôžu vytvoriť individualizovaný plán liečby.
• Advise: Vysvetliť zdravotné riziká obezity, možnosti jej liečby, výhody i miernej redukcie hmotnosti, potrebu dlhodobej udržateľnej stratégie. Poskytnúť pacientovi jasné a dôveryhodné informácie, praktické rady a povzbudzovať k pozitívnym zmenám.
• Agree: Súhlasiť s konkrétnymi postupmi a cieľmi. Reflektovať pacientove (i nereálne) predstavy a plány (s dôrazom na medicínu založenú na dôkazoch). Dohodnúť sa na krokoch, ktoré sú realistické a dosiahnuteľné.
• Assist: Edukovať, poskytovať ďalšie kontakty, materiály, zdroje a informácie potrebné na dosiahnutie cieľov (napr. výživové poradenstvo, programy cvičenia, podporné skupiny, centrá, aplikácie atď). Pravidelne sledovať pokrok, vyhodnocovať prekážky v prípade neúspechov [31,32]. Je dôležité, aby pacient nenazeral na svoje predchádzajúce pokusy ako na „zlyhania“, ale skôr ako na príležitosti učiť sa.

Psychoterapia by mala byť u všetkých pacientov s (pre)­obezitou ako jeden z podporných pilierov úspešnej redukcie telesnej hmotnosti. Využíva sa najmä kognitívno-behaviorálna terapia a realizuje sa individuálne alebo skupinovo [33].

Záver

Celospoločenská edukácia spolu s preventívnymi opatreniami sú v boji s obezitou kľúčové. Vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov o základných príčinách obe­zity, vrátane mnohých nekontrolovateľných faktorov, a ich plné uznanie pomáha znižovať predsudky, a tým pádom zvyšuje šance na úspešnú (ideálne personalizovanú a interdisciplinárnu) liečbu. Školenia zamerané na rozvoj komunikačných zručností by zdravotníckym pracovníkom umožnili získať väčšiu sebadôveru pri nastolovaní témy obezity. Implementácia techniky 5A do manažmentu obezity a jej aktívne používanie, spolu s nestigmatizujúcim jazykom a holistickým prístupom k pacientovi, môžu výrazne zlepšiť pacientovu motiváciu, adherenciu, a tým aj kvalitu života a výsledky liečby.