Listerióza u seniorů: epidemiologie, patogeneze, klinický obraz a prevence

Souhrn

Tato práce poskytuje komplexní analýzu současné epidemiologické situace invazivních listerióz u osob ve věku 65 let a starších v České republice a v rámci členských států EU, a zároveň se zabývá klíčovými aspekty jejich patogeneze, klinických projevů, dlouhodobých zdravotních dopadů, laboratorní diagnostiky a preventivních strategií. Zvláštní pozornost je věnována úloze celogenomové sekvenace (WGS), včasné detekci epidemických klastrů a problémům spojeným s výskytem perzistentních kmenů Listeria monocytogenes v potravinářských provozech a v  potravinách typu „ready-to-eat“ (RTE). Účinná prevence onemocnění spočívá především v robustních opatřeních v oblasti bezpečnosti potravin, cílené komunikaci rizik a včasné identifikaci invazivních forem onemocnění.

Klíčová slova:

senior – imunosenescence – Listeria monocytogenes – celogenomová sekvenace – neurolisterióza

ÚVOD

Invazivní listerióza (MKN-10: vedená primárně pod kódem A32) je závažné systémové onemocnění s převážně alimentární cestou přenosu. V širším epidemiologickém kontextu nelze opomenout ani vertikální přenos z matky na plod nebo méně četný nozokomiální přenos, či přenos kontaktem zejména u profesních infekcí (farmáři, veterinární lékaři či pracovníci na jatkách). Etiologickým agens onemocnění je Listeria monocytogenes (LM), fakultativně anaerobní, grampozitivní tyčinka, schopná růstu i při nízkých teplotách (4 °C). V roce 2024 bylo v zemích EU hlášeno 3 041 případů listeriózy, což potvrzuje dlouhodobý nárůst hlášených onemocnění v posledních pěti letech (obr. 1) [1].

Významným faktorem tohoto vývoje je progresivní demografické stárnutí evropské populace. Více než 21 % obyvatel aktuálně spadá do věkové kategorie nad 65 let a vysoká prevalence chronických onemocnění v této kohortě zvyšuje vnímavost hostitele vůči invazivním formám infekce [1, 2]. U populace seniorů (65+) se onemocnění vyznačuje vyšší incidencí, častou nutností hospitalizace i vysokou letalitou. Zatímco celková incidence invazivní listeriózy v České republice (ČR) se v posledním desetiletí pohybuje stabilně kolem 0,5 případu na 100  000 obyvatel, u populace nad 65 let je toto riziko, ve srovnání s průměrem populace, trojnásobné až pětinásobné. Vyšší výskyt v zemích EU i v ČR odpovídá reálnému rozšíření rizikových faktorů v populaci, zejména vlivem imunosenescence, četných komorbidit, změn integrity gastrointestinální bariéry a opakované expozice kontaminovaným rizikovým potravinám. Epidemiologické analýzy potvrzují, že osoby starší 65 let představují více než polovinu všech případů invazivních infekcí a jsou ohroženy nejvyšším rizikem rozvoje neurolisteriózy [1, 3]. Předkládané sdělení shrnuje aktuální poznatky o epidemiologii, patogenezi, klinickém obrazu a prevenci listeriózy u geriatrické populace.

EPIDEMIOLOGIE LISTERIÓZ U STARŠÍ POPULACE

V zemích EU byl v posledních letech evidován historicky nejvyšší počet potvrzených případů listeriózy. Jak v USA, tak v členských státech EU představuje geriatrická populace více než polovinu všech laboratorně potvrzených případů a vykazuje nejvyšší míru hospitalizace i letality [1, 2].

Senioři nad 65 let tvoří stabilně více než 60 % případů, přičemž věkově specifická incidence je v této kohortě až pětinásobná oproti průměru populace [4]. Analýza národních registrů dále potvrzuje, že dlouhodobé trendy nárůstu hospitalizací i úmrtí jsou asociovány především se stárnutím populace, stavy imunosuprese a vyšší incidencí onemocnění zejména u mužů vyšších věkových kategorií [3, 4, 5].

Patogeneze a rizikové faktory ve stáří

LM je fakultativně intracelulární patogen s vysokou schopností adaptace na heterogenní environmentální podmínky. Po požití kontaminované potraviny a překonání žaludeční bariéry LM adheruje k enterocytům prostřednictvím povrchových internalinů. InlA se specificky váže na E-kadherin, což je klíčové pro přechod přes střevní epitel, zatímco InlB interaguje s receptorem c-MET a usnadňuje invazi do širšího spektra buněk. Následně dochází k internalizaci bakterie, která díky působení listeriolysinu O a fosfolipáz uniká z fagozomu do cytosolu [6]. U geriatrické populace je invazivita potencována imunosenescencí, která limituje efektivitu intracelulární eliminace patogenu. A právě oslabená buněčná imunita u seniorů je hlavním důvodem, proč u nich i nízká infekční dávka vyvolává život ohrožující formu onemocnění.

V cytoplazmě probíhá aktivní proliferace a intracelulární pohyb je zprostředkován polymerizací hostitelského aktinu řízeného proteinem ActA. Tento proces umožňuje intercelulární šíření patogenu bez expozice humorálním faktorům imunity [6, 7]. Uvedený mechanismus usnadňuje translokaci přes střevní epitel, průnik placentární bariérou i hematogenní diseminaci do CNS, v jejímž klinickém obraze dominují meningitida a meningoencefalitida.

U geriatrické populace je zvýšená vnímavost k infekci podmíněna také četnějšími komorbiditami a změnami v životním stylu. S progresí věku klesá funkční kapacita makrofágů, aktivita NK buněk (natural killers) a dochází k omezené produkci IL-2 a interferonu-γ. Pokles funkční kapacity makrofágů a omezená produkce interferonu -⁠ -γ u seniorů tak přímo oslabuje obranu proti vnitrobuněčnému šíření L. monocytogenes [3, 7].

Tento deficit usnadňuje hematogenní diseminaci a průnik bakterií přes hematoencefalickou bariéru, což vysvětluje, proč mají senioři vyšší riziko rozvoje neurolisteriózy.

Také snížená žaludeční acidita navíc usnadňuje LM přechod přes gastrointestinální trakt. Kritickým faktorem je rovněž dlouhodobá terapie kortikosteroidy a biologická léčba, které jsou u seniorů s autoimunitními či onkologickými diagnózami indikovaným standardem, ovšem dramaticky zvyšují riziko onemocnění listeriózou. Významný vliv má i užívání inhibitorů protonové pumpy (PPI), které navozenou hypochlorhydrií umožňují přežití vyššího počtu listerií v žaludku. Diabetes mellitus, jehož prevalence stoupá s věkem, dále potencuje riziko onemocnění prostřednictvím hyperglykemií indukované dysfunkce neutrofilů a makrofágů a oslabení Th1/IFN-γ odpovědi. Mezi další rizikové faktory řadíme syndrom fragility, malnutrici, alteraci střevního mikrobiomu, případně institucionální péči [3].

KLINICKÝ OBRAZ U SENIORŮ

U starších pacientů se listerióza manifestuje převážně jako invazivní onemocnění s klinickým obrazem bakteriemie, sepse nebo postižení centrálního nervového systému (CNS). Neurolisterióza je ve srovnání s izolovanou bakteriemií asociována s vyšší letalitou a bývá provázena alterací vědomí, cefaleou, febriliemi a ložiskovými neurologickými deficity [3].

Specifickou a vysoce rizikovou klinickou entitu u této populace představuje listeriová infekční endokarditida (IE). Ačkoliv tvoří marginální podíl (asi 1–3 %) všech případů IE, u starších nemocných s degenerativním postižením aortálních chlopní nebo jejich náhradami představuje kritickou komplikaci. Oproti neurolisterióze bývá její průběh často subakutní, projevující se nespecifickou slabostí, dušností či nově vzniklým srdečním šelestem, což nezřídka vede k diagnostické latenci. Predilekčně bývá postižena aortální chlopeň, zejména u pacientů s implantovanou bioprotézou [8]. Zatímco listeriová infekční endokarditida představuje u seniorů závažnou, i když raritní komplikaci, klinicky typičtější manifestací je postižení CNS: purulentní meningitida a rhombencefalitida. Ta se vyznačuje postižením mozkového kmene a mozečku.

U seniorů se klinický obraz často vyznačuje atypickými rysy; listerióza může probíhat i pod obrazem afebrilního deliria bez přítomnosti klasického meningeálního syndromu a listerióza by i u těchto pacientů měla být diferenciálně diagnosticky zvažována. Je nezbytné brát v úvahu, že i oligosymptomatická gastroenteritida může u fragilního seniora představovat prodromální stadium invazivní infekce [3, 9].

Invazivní listerióza u seniorů nepředstavuje pouze bezprostřední ohrožení života, ale je spojena i s vysokým rizikem dlouhodobé morbidity. Především u pacientů, kteří prodělali neurolisteriózu, dochází v mnoha případech k rozvoji trvalého funkčního deficitu vedoucího k deprivaci soběstačnosti a nutnosti následné institucionální péče. Studie MONALISA prokázala, že tři měsíce po ukončení hospitalizace vykazuje úplnou úpravu stavu bez reziduálních neurologických deficitů méně než 40 % pacientů s neurolisteriózou. Pro snížení celkového dopadu onemocnění na geriatrickou populaci je proto nezbytná implementace komplexní následné péče zahrnující včasnou neurorehabilitaci a kognitivní trénink [3].

Laboratorní diagnostika listeriózy

Zlatým standardem diagnostiky zůstává kultivační průkaz L. monocytogenes z primárně sterilních materiálů (zejména krev, mozkomíšní mok). V geriatrické populaci s febriliemi nejasné etiologie je nezbytná včasná indikace hemokultivace. Využití multiplexních PCR panelů pro diagnostiku neuroinfekcí signifikantně zkracuje latenci do zahájení cílené antiinfekční terapie, kultivační záchyt však zůstává obligátní pro následnou molekulární typizaci, nezbytnou pro účely surveillance a epidemiologické sledování.

Letalita a prognostické faktory

Letalita (case-fatality rate) invazivní listeriózy dosahuje dlouhodobě 15–20 %, přičemž věk nad 65 let a přítomnost komorbidit (zejména malignit a imunosupresivní terapie) představují nezávislé prediktory nepříznivé prognózy [2, 3]. Studie MONALISA potvrdila, že přežití pacientů přímo koreluje s včasnou iniciací adekvátní antibiotické terapie [3].

Při klinickém podezření je indikována léčba zahrnující podávání ampicilinu (případně amoxicilinu) ve vysokých dávkách v kombinaci s gentamicinem k dosažení synergického efektu. V případě hypersenzitivity k penicilinům lze alternativně použít kotrimoxazol [10]. U neurolisteriózy je doporučeno prolongovat terapii minimálně na 21 dní s cílem minimalizovat riziko relapsu. Kritickým momentem je inherentní rezistence LM k cefalosporinům všech generací a podání cefalosporinů 3. generace, které jsou standardem u empirické léčby bakteriálních meningitid, je u léčby listeriózy neúčinné. Při podávání gentamicinu je nutné u pacientů monitorovat renální funkce, aby se předešlo nefrotoxicitě.

V rámci sekundární prevence je u geriatrických pacientů žádoucí pravidelná reevaluace indikace PPI a optimalizace kompenzace diabetu [3]. Vnímavost k infekci zvyšuje i dlouhodobé podávání kortikosteroidů, u geriatrických pacientů hraje kritickou roli také polypragmazie.

PREVENCE, DIETNÍ OPATŘENÍ A MANIPULACE S POTRAVINAMI

Vzhledem k vysoké halotoleranci LM a její schopnosti množení i při chladničkových teplotách (od 0 °C) představují hlavní riziko potraviny typu „ready-to-eat“ (RTE) s prodlouženou dobou údržnosti [11].

Častým vehikulem listeriózy v členských státech EU jsou specifické druhy zrajících a pařených sýrů, tepelně neopracovaných rybích výrobků a mražené i syrové zeleniny. LM se vyskytuje i v širokém spektru masných produktů. Jedná se zejména o tepelně neopracované fermentované výrobky, vařené masné výrobky a paštiky. U produktů české provenience jsou pozitivní nálezy opakovaně zaznamenávány také u balených a krájených uzenin [12]. Význam masných výrobků jako vehikula listeriózy podtrhuje epidemický výskyt v České republice (2012–2016), kdy byla vehikulem nákazy potvrzena krůtí tlačenka [13].

Dominantní cestou kontaminace je post-procesní kontaminace v potravinářských podnicích, kdy jeden či více kmenů LM perzistuje v environmentálních rezervoárech či na technologickém zařízení a v nízkých koncentracích intermitentně kontaminuje produkci. Výskyt těchto perzistentních kmenů zpravidla odhalí až molekulárně-biologická charakterizace izolátů, která se při běžné mikrobiologické kontrole finálních výrobků neprovádí [12].

Přehled doporučení pro bezpečný výběr potravin u vnímavých skupin populace uvádí tabulka 1.

Infekční dávka je u rizikových kohort velmi nízká (102 –103 KTJ/g). V rámci prevence je proto klíčové, zamezit vnímavým osobám konzumaci RTE potravin po uplynutí doby spotřeby. Vnímavým osobám by neměly být po otevření originálního balení podávány RTE potraviny opakovaně, a to ani při dodržení chladírenského  řetězce. Zásadním preventivním opatřením je důsledná termická úprava pokrmů včetně uzenin na vnitřní teplotu min. 70 °C po dobu minimálně 10 minut. Je třeba zdůraznit, že ohřev v mikrovlnné troubě nemusí LM spolehlivě eliminovat. Správná volba potravin, jejich skladování a hygienická manipulace s nimi jsou stěžejní pro prevenci listerióz. Tato doporučení jsou vysoce relevantní nejen pro seniory v domácí péči, ale především pro zdravotnická a jiná zařízení institucionální péče.

VÝZNAM MOLEKULÁRNÍ TYPIZACE V EPIDEMIOLOGII LISTERIÓZ

S rozvojem molekulárně biologických metod došlo v epidemiologii listeriózy k zásadnímu posunu od konvenčních metod (např. sérotypizace či PFGE) k celogenomové sekvenaci (Whole Genome Sequencing –⁠ WGS). Tento nástroj je pro kontrolu nákazy klíčový z několika důvodů. Sekvenční data analyzovaná metodou core genome multilocus sequence typing (cgMLST) umožňují s vysokým rozlišením propojit zdánlivě izolované (sporadické) případy onemocnění s konkrétním zdrojem kontaminace, a to i v mezinárodním měřítku (přeshraniční epidemie). V rámci rutinní surveillance je pro identifikaci potenciální epidemické souvislosti izolátů L. monocytogenes aplikována u cgMLST limitní hodnota do deseti alel [14]. Finální interpretace vyžaduje i zohlednění širšího kontextu včetně analýzy dat listu epidemického šetření. Některé sekvenční typy jsou asociovány s vyšším neuroinvazivním potenciálem [3], míra jejich hypervirulence je stále předmětem výzkumu. K hypervirulentním klonům LM jsou řazeny např. ST1, ST2, ST6 sérotypu 4b či ST7, ST8, ST451 sérotypu 1/2a [15]. Zavedení WGS do rutinní surveillance v ČR umožnilo přechod od pasivního sledování k aktivní detekci a řešení ohnisek. Díky vysokému rozlišení lze nyní s vysokou mírou jistoty potvrdit identitu klinického a potravinového izolátu, což je u listeriózy s inkubační dobou (3–70 dní) pro retrospektivní epidemické šetření naprosto stěžejní.

Pomocí molekulární typizace lze rovněž detekovat specifické klony LM, které dlouhodobě přežívají v potravinářských provozech (tzv. perzistentní kmeny). Tyto kmeny mohou intermitentně kontaminovat potravinové výrobky po celé měsíce i roky. Komparace sekvenčních dat izolátů z klinického materiálu a potravin v reálném čase umožňuje dozorovým orgánům rychle identifikovat výrobce, rizikové šarže, případě pozastavit výrobu a tím předejít dalším onemocněním v rizikových skupinách. Obrázek 2 dokumentuje příklad genomické shody mezi klinickými izoláty a izolátem z potraviny (LM306). Jako vehikulum byla jednoznačně potvrzena krájená balená šunka. Metoda sekvenování s vysokou rozlišovací schopností umožnila odlišit epidemické kmeny od sporadických případů listerióz v daném období. Bez celogenomové sekvenace by epidemický klastr, který za období 2023–2025 zahrnoval pacienty z  10 krajů ČR, pravděpodobně nebyl nikdy identifikován jako jeden společný výskyt.

ZÁVĚR

Invazivní listerióza představuje vysoké zdravotní riziko pro rostoucí seniorskou populaci a klade značné nároky na zdravotní systém i následnou péči. Rostoucí incidence onemocnění v EU i ČR vyžaduje zvýšenou pozornost klinických lékařů a implementaci edukace geriatrických pacientů v oblasti bezpečnosti potravinových výrobků. Časná diagnostika, využití metod s vysokou rozlišovací schopností a okamžité zahájení cílené terapie zůstávají základními pilíři pro snížení vysoké letality a eliminaci trvalých následků spojených s tímto onemocněním.

Nutriční terapeuti pracující v institucionální péči by měli při sestavování jídelníčků pro seniory striktně eliminovat rizikové RTE potraviny, jako jsou zrající sýry či krájené balené uzeniny bez následného tepelného opracování, a důsledně dbát na okamžitou spotřebu potravin po otevření originálního balení, aby se minimalizovalo riziko onemocnění v této vysoce vnímavé populaci.