#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Rukou asistovaná laparoskopická adrenalektomie u objemných tumorů nadledvin


Hand‑assisted laparoscopic adrenalectomy for large adrenal tumours

The aim of this article is to introduce hand‑assisted laparoscopic adrenalectomy as one of the surgical techniques for removing large adrenal tumors which basically combines the advantages of total laparoscopy and open surgery. It is a safe, effective and minimally invasive procedure reducing the number of open conversions. Besides the principles before any surgery, we would like to mention especially the method of operation.

Keywords:

Adrenalectomy – hand-assisted – large tumors


Autoři: Jakub Plachý 1;  Jaroslav Všetička 1;  Jaromír Frydrych 2;  Pavel Srna 3
Působiště autorů: Urologické oddělení, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., Jablonec nad Nisou 1;  Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., Jablonec nad Nisou 2;  Oddělení patologie, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., Jablonec nad Nisou 3
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2020; 24(2): 96-99
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cílem přehledového článku je představení rukou asistované laparoskopické adrenalektomie (RALA), jako jedné z možných operačních technik odstranění větších tumorů nadledvin, která kombinuje výhody totální laparoskopie a otevřené‑ ho chirurgického přístupu. Jedná se o bezpečný, efektivní, minimálně invazivní výkon snižující počet konverzí v otevřenou operaci. Mimo zásad předcházejících operační výkon je zmíněn především vlastní operační postup.

Klíčová slova:

Adrenalektomie – ručně asistovaná – rozměrné nádory

ÚVOD

Rukou asistovaná laparoskopická operativa je rozšířená v několika chirurgických oborech, nejen v urologii. Kromě všeobecně známých výhod laparoskopie, kterými jsou lepší kosmetický efekt, minimální bolestivost s nižší spotřebou analgetik, kratší doba hospitalizace s časným návratem do normálního života, má i své další výhody (1). Umožňuje jednodušší manipulaci s objemnými tumory, dále je zachováno taktilní čití zajišťující bezpečnou disekci i koagulaci, poskytuje také lepší kontrolu větších cév (například přímý přístup na adrenální žílu u operací feochromocytomu nadledviny) a redukuje nutnost konverze v otevřenou operaci. Rukou asistovaná laparoskopie tedy představuje výhody standardní laparoskopie, avšak s využitím lidské ruky pro retrakci, trakci v operační ráně, bez nutnosti použití dalších portů či retraktorů (2).

První zmínka o této technice v literatuře pochází z roku 1994, kdy bylo popsáno provedení radikální nefrektomie s intraabdominální manipulací (3). První rukou asistovaná laparoskopická adrenalektomie byla publikována I. C. Bennettem a M. Rayem v roce 2002 (1), tedy deset let od popsání první čistě laparoskopické adrenalektomie v roce 1992 u pacientky s Cushingovým syndromem a adrenální masou (4).

V tomto sdělení demonstrujeme RALA jako bezpečnou alternativu k laparoskopické adrenalektomii (LA) pro větší tumory nadledvin s kratšími operačními časy a dobře kontrolovatelnými minimálními krevními ztrátami při provádění výkonu zkušeným operatérem.

ANATOMIE

Znalost anatomie a zejména topografické anatomie je naprosto nezbytná i v urologii. Nadledviny (latinsky glandulae suprarenales) jsou uloženy v retroperitoneálním prostoru, kde nasedají na horní póly ledvin v úrovni 11. hrudního obratle a jsou umístěny v jejich tukovém pouzdru. Ventrálně na pravou nadledvinu naléhají játra, na levou pankreas a žaludek. Dorzálně naléhají na bránici a mediálně je pravá nadledvina obrácena k vena cava inferior, levá k aortě. Důležitá je i znalost cévního zásobení. Do nadledviny zpravidla vstupují tři tepny: arteria suprarenalis superior, která je větví arteria phrenica inferior, arteria suprarenalis media odstupující z břišní aorty a arteria suprarenalis inferior z arteria renalis. Z hilu vystupuje vena centralis pokračující jako vena suprarenalis – ta jde vpravo přímo do vena cava inferior, vlevo ústí do vena renalis sinistra (5).

INDIKACE A KONTRAINDIKACE

K chirurgickému výkonu jsou indikovány hor‑ monálně aktivní nádory a také afunkční tumory o velikosti nad 3–5 cm. V případě menšího rozměru se pomocí zobrazovacích metod provádějí kontroly v pravidelných intervalech a při progresi růstu je doporučena adrenalektomie, výjimečně parciální adrenalektomie u solitární nadledviny. Velikost expanze nerozhoduje při podezření na metastatický proces v nadledvině (1, 6). Do nadledvin nejčastěji metastazují primární nádory plic, prsů, melanom, karcinomy gastrointestinálního traktu, pankreatu, ledviny a další (6). Dle několika autorů je horní hranicí pro čistě laparoskopický výkon velikost nádorové léze 6 cm (7).

Kontraindikací adrenalektomie je neprovedené endokrinologické vyšetření před samotným zákrokem a při využití laparoskopického instrumentária jsou to obecné kontraindikace laparoskopických operací. Do absolutních kontraindikací spadá akutní peritonitida nebo střevní perforace, sepse, hypovolemický šok, infekce břišní stěny, nekorigovaná koagulopatie a rozsáhlé abdominální adheze u transperitoneálního přístupu. Relativní kontraindikace pak zahrnují obezitu, těžké plicní či srdeční onemocnění, ascites, aneuryzma břišní aorty i větší umbilikální hernii (8).

PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ A PŘÍPRAVA

V diagnostice útvarů nadledvin se standardně užívají zobrazovací metody výpočetní tomografie (eventuálně hybridní zobrazení spolu s pozi‑ tronovou emisní tomografií) a event. magnetická rezonance, které zároveň podávají informace o velikosti tumoru a jeho vztahu k okolním orgánům. Jak bylo uvedeno, každá expanze musí být řádně vyšetřena endokrinologem.

Kromě obvyklé předoperační přípravy je například u pacientů s feochromocytomem potřebná příprava alfa‑blokátory a doplnění objemu tekutin k zamezení významného poklesu krevního tlaku po odstranění nadledviny produkující katecholaminy (1).

OPERAČNÍ POSTUP

Přestože jsou nadledviny retroperitoneálním orgánem, je výhodnější je operovat transperitoneálně. Nicméně i retroperitoneální přístup je možný. Ten je mnohdy volen u pacientů po předchozích břišních operacích s intraabdominálními adhezemi či u nemocných na peritoneální dialýze.

U transperitoneálního přístupu pacient leží na podloženém boku v antitrendelenburgově poloze břichem směrem k operatérovi. Po přípravě operačního pole je vedena paraumbilikální incize v přední stěně břišní, jenž je později využita i pro extrakci tumoru. Rukou asistovaná laparoskopická adrenalektomie užívá principy standardní transperitoneální laparoskopické techniky. Po zavedení jedné ruky operatéra do operační rány je založen první trokar pro vytvoření kapnoperitonea a 30° optiku, se kterou pracuje asistent. Následně je založen druhý trokar pro vložení laparoskopického instrumentária ovládaného druhou rukou operatéra. Rozestavení portů pro levou i pravou stranu, které na našem pracovišti preferujeme, je zobrazeno na obrázku (obr. 1). Toto uspořádání umožňuje snadný přístup k nadledvině, zatímco je zachována mobilita zápěstí ruky a brání se tak kolizi s laparoskopickým instrumentáriem (9). Lidská ruka, jako nejuniverzálnější nástroj, je využita k retrakci, obnažení, preparaci a stavění krvácení. Ruka rovněž může asistovat i při intrakorporálním uzlení a šití. Mimoto je zachováno taktilní čití, díky kterému je operatér schopen palpovat cévy a sousední orgány. Tím se minimalizuje šance poranění vitálních struktur, zejména během obtížných laparoskopických disekcích (2). Dr. R. V. Clayman jednou pronesl: „Jedna ruka má hodnotu tisíce trokarů“ (10). Během operace se v první řadě snažíme najít rovinu mezi vena cava inferior respektive aortou a nadledvinou. Přitom koagulujeme nebo klipujeme drobné spojky do nadledviny. Vpravo je třeba dávat pozor na frenickou arterii a žílu. Vlevo hledáme rovinu, kde můžeme oddělit nadledvinu od sleziny a kaudy pankreatu. Po naložení klipů na adrenální žílu separujeme nadledvinu od renálního hilu, preparát vsuneme do sáčku, extrahujeme incizí pro operační rukáv a materiál odesíláme k histologickému vyšetření. Vždy kontrolujeme případné krvácení při nízkém intraabominálním tlaku a po vložení drénu uzavíráme ránu po anatomických vrstvách (1).

Rozmístění portů pro levou a pravou stranu<br>
Fig. 1. Position of ports for left and right side
Obr. 1. Rozmístění portů pro levou a pravou stranu
Fig. 1. Position of ports for left and right side

VLASTNÍ VÝSLEDKY

Za poslední čtyři roky bylo na našem pracovišti operováno celkem osm pacientů s velikostí tumoru nad 6 cm. Průměrný operační čas byl do 45 min s krevními ztrátami průměrně do 50 ml. Histologicky benigní onemocnění bylo popsáno v pěti případech, ve třech případech byla prokázána maligní metastáza (obr. 2). Vždy se jednalo o metastázu renálního karcinomu.

Tumor levé nadledviny<br>
Fig. 2. Left adrenal tumor
Obr. 2. Tumor levé nadledviny
Fig. 2. Left adrenal tumor

ZÁVĚR

I přes velmi malý soubor se jeví tento přístup jako bezpečný, efektivní a šetrný pro pacienta. Rukou asis‑ tovaná laparoskopická adrenalektomie kombinuje výhody laparoskopie a otevřené chirurgie. Jediným hlavním rozdílem mezi rukou asistovanou a standardní LA je provedení incize pro extrakci již na začátku operace místo ke konci. Ačkoliv se snažíme o co možná nejkratší incizi, incize pro ruku bývá zpravidla delší. Kromě toho může tato operační technika představovat kratší výukovou dobu pro začínajícího lékaře. Domníváme se, že pro dobře kontrolovatelné krevní ztráty a krátký operační čas má své místo v urologické operativě.

Hlavní stanovisko práce: Použití rukou asistova‑ né laparoskopické adrenalektomie je alternativa minimálně invazivního chirurgického přístupu k nadledvině.

Major statement: The use of hand‑assisted laparoscopic adrenalectomy is an alternative minimal invasive surgical approach to the adre‑ nal gland.

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností.

Došlo: 4. 12. 2019

Přijato: 20. 1. 2020

Kontaktní adresa:

MUDr. Jakub Plachý

Urologické oddělení

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.

Nemocniční 4446/15,

466 01 Jablonec nad Nisou

e‑mail: jakub.plachy@nemjbc.cz


Zdroje

1. Zvara V, Horňák M, Breza J, et al. Urologické operace. 1. české vydání, Martin, Vydavatelství Osveta 2010; 267.

2. Buxton J, Vun SH, Dellen DV, Wadsworth R, Augustine T. Laparoscopic hand‑assisted adrenalectomy for tumours larger than 5 cm. Clinical Endocrinology 2019; 90: 74–78.

3. Tierney JP, Oliver SR, Kusminsky RE, Tiley EH, Boland JP. Laparoscopic radical nephrec‑tomy with intra‑abdominal manipulation. Minimally Invasive Therapy 1994; 3(6): 303–305.

4. Gagner M, Lacroix A, Bolté E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s  syndrome and phe‑ochromocytoma. The New England Journal of Medicine 1992; 327: 1033.

5. Čihák R, Grim M. Anatomie 2. Druhé, upravené a doplněné vydání, Grada Publishing, a. s. 2002; 418.

6. Cingam SR, Karanchi H. Cancer, Adrenal Metastatis. StatPearls Publishing, 2019.

7. Abraham GP, Siddaiah AT, Das K. Laparoscopic extirpation of giant adrenal ganglioneuroma. Journal of Minimal Access Surgery 2014; 10: 45–47.

8. Všetička J. Současné možnosti laparoskopie v urologii. Urolog. praxi 2004; 3: 105–107.

9. Stifelman MD, Sosa RE, Shichman SJ. Hand‑assisted laparoscopy in urology. Rev. Urol. 2001; 3: 63–71.

10. Rosette J, Gill I. Laparoscopic Urologic Surgery in Malignancies. Berlin, Springer 2005; 39.

Štítky
Dětská urologie Nefrologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Česká urologie

Číslo 2

2020 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#