Refrakční vady u příslušníků Armády České republiky

Souhrn

Cíl: Zhodnotit zastoupení refrakčních vad u příslušníků Armády České republiky, doporučit bezpečný způsob korekce refrakčních vad s ohledem na specifické potřeby vojáků (zejména příslušníky bojových jednotek a leteckého personálu) a navrhnout systém řešení těchto vad za účelem zvýšení jejich bojeschopnosti.

Metodika: Dotazník k zjištění předchozích refrakčních zákroků a nošení korekce. Měření refrakce ručním autorefraktometrem a zhodnocení aktuální centrální zrakové ostrosti na ETDRS optotypech (Landoltovy prstence).

Výsledky: Celkem jsme změřili 259 vojáků z povolání (518 očí). Návratnost dotazníků byla 100 %. Četnost výskytu myopie vyšší než -0,75 D byla 22 % (113 očí), myopie vyšší než -0,5 D 32 %, 166 očí. Průměrná hodnota myopie byla -0,78 D (SD ±0,6). Hodnoty hypermetropie se pohybovaly od +0,25 do

+5,0 D. Průměrná hodnota hypermetropie byla 0,63 D (SD ±0,7).

Hodnoty astigmatismu se pohybovaly od -0,25 do -3,75. Průměrná hodnota astigmatismu byla -0,55 Dcyl (SD ±0,5). Průměrná zraková ostrost byla 84,1 písmen ETDRS (SD ±6,1), zrakovou ostrost horší než 80 písmen vykazovalo 23 % příslušníků sledované skupiny. Laserovou refrakční operaci podstoupilo 25 osob (10 %). Zraková ostrost po laseru byla změřena u 19 osob (38 očí). Průměrná nekorigovaná zraková po laseru ostrost byla 83,9 (SD ±6,1) písmen ETDRS. Průměrná doba od laserové refrakční operace byla 6,8 (SD ±4,8) roku.

Závěr: Navzdory výběru a omezením při vstupu je prevalence vady srovnatelná s běžnou populací. Na rozdíl od běžné populace však v souboru nebyly zastoupeny vady větší než -3,0 D. Vzhledem k zjištění nedostatečné korekce v případě refrakčních vad, je třeba klást zvýšený důraz na záchyt a pravidelné sledování vojáků z povolání s refrakční vadou.

ÚVOD

Současný vývoj výzbroje a výstroje příslušníků moderních armád klade stále větší požadavky na zrakové funkce, nicméně v populaci stoupá procentuální zastoupení refrakčních vad [1–4]. Zrakové funkce zprostředkovávají asi 80 % všech přijatých informací o okolním prostředí. Kvalita této informace do značné míry závisí na zrakové ostrosti (ZO) jedince. Maximální nekorigovaná ZO je do značné míry limitována refrakční vadou (krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatismus). Existuje několik možných způsobů korekce refrakčních vad – brýlová korekce, kontaktní čočky a refrakční operace. S ohledem na stávající používanou výstroj a výzbroj není korekce brýlemi (zvláště u bojových jednotek) zcela vhodná – koliduje s používáním balistické helmy, protichemické masky, balistických brýlí, NVG (night vision goggles – brýle pro noční vidění) a zaměřovačů. ZO při použití brýlí navíc mohou snižovat okolní podmínky (déšť, rychlé změny teplot, prašné prostředí) a tím omezovat bojeschopnost vojáka [5–7]. Korekce kontaktními čočkami se pro vojenské účely jeví na první pohled jako vhodnější, jelikož tyto limitující faktory nemá. Zásadní nevýhodou jsou však zvýšené nároky na hygienu při péči o kontaktní čočky (riziko infekce s následným rozvojem rohovkového vředu, který může natrvalo vyřadit vojáka z činné služby) [5,7]. Toto riziko stoupá při nepřetržitém polním výcviku a zejména při nasazení v zahraničních operacích (zvláště v oblastech se sníženým nebo omezeným hygienickým standardem a v prašném prostředí) [5,7]. Vzhledem k výše uvedeným nežádoucím faktorům ovlivňujících používání brýlí a kontaktních čoček příslušníky ozbrojených sil, je v současné době trendem v moderních armádách zlepšení nekorigované ZO pomocí laseru. Laserové refrakční operace prošly za několik posledních desetiletí vývojem, který umožňuje bezpečné a efektivní zlepšení nekorigované ZO. Specializované programy k odstranění refrakčních vad laserem jsou součástí léčebně preventivní péče u ozbrojených sil USA a Austrálie, a to nejen pro příslušníky bojových jednotek, ale i výkonných letců [7]. Pro vytvoření podobného programu v rámci AČR (Armády České republiky) však bylo potřeba nejprve zhodnotit zastoupení refrakčních vad v populaci vojáků v činné službě.

MATRIÁL A METODIKA

Měření refrakčního statusu u příslušníků AČR bylo provedeno na nemocniční základně v Těchoníně u příslušníků strážní roty po návratu z mise Resolute Support v Afghánistánu. Všichni navrátivší se příslušníci obdrželi a následně vyplnili anonymní dotazník týkající se refrakčních vad, jejich korekce a eventuálních předchozích refrakčních zákroků. Vzhledem k individuálnímu přístupu byla návratnost vyplněných dotazníků 100 %. Následně byla všem změřena refrakce. Vyšetření refrakce probíhalo pomocí ručního autorefraktometru Handy Ref-K (NIDEK), bez předchozí cykloplegie. Výsledky měření autorefraktorem byly spárovány s vyplněným dotazníkem. V roce 2019 bylo vyšetření doplněno o měření centrální ZO na ETDRS optotypech  (Landoltovy  prstence)  ze  vzdálenosti 4 metrů (85 písmen ETDRS je ekvivalent ZO 1,0) Měřila se nekorigovaná ZO, u příslušníků používajících korekci pak ZO s použitím stávající korekce. Cílem bylo zjistit aktuální ZO.

V rámci projektu LASERVISION jsme změřili 259 vojáků z povolání (518 očí). Ve všech případech se jednalo o příslušníky strážní roty zajišťující ochranu vojenského letiště v Bagramu, Afghánistán, u všech tedy byla důležitá dobrá ZO a v optimálním případě nezávislost na brýlové korekci. Měření proběhlo ve 3 termínech v roce 2018 (84 osob/168 očí) a v 5 termínech v roce 2019 (175 osob/350 očí). V souladu s doporučením oponentní rady bylo v roce 2019 dotazníkové šetření a měření refrakce doplněno o měření ZO (nekorigované nebo s aktuální brýlovou korekcí).

VÝSLEDKY

Četnost výskytu myopie vyšší než -0,75D byla 22 % (113 očí), myopie vyšší než -0,5 D dokonce 32 %, 166 očí. Hodnoty myopie se pohybovaly od -0,25 do -3,0 D. Průměrná hodnota myopie byla -0,78 D (SD ±0,6). Graf 1. Hodnoty hypermetropie se pohybovaly od +0,25 do +5,0 D. Průměrná hodnota hypermetropie byla 0,63 D (SD ±0,7). U 19 očí jsme naměřili hypermetropii větší než 1 D (jednalo se o mladší jedince a měření bylo prováděno bez cykloplegie, tudíž skutečné počty i hodnoty mohou být vyšší), u 4 očí se jednalo o hodnoty přes +3 D. Graf 2. Hodnoty astigmatismu se pohybovaly od -0,25 do -3,75. Průměrná hodnota astigmatismu byla -0,55 Dcyl (SD ±0,5). Astigmatismus vyšší než -0,75 Dcyl jsme zjistili u 165 očí (31 %), u 4 očí byla hodnota vyšší než -3 Dcyl, což může naznačovat přítomnost keratokonu. Graf 3. ZO horší než 80 písmen ETDRS mělo 23 % příslušníků sledované skupiny. Z celkového počtu 259 osob mělo brýle v anamnéze nebo je mělo předepsáno 30 osob. Správnou korekci přitom mělo méně než 30 % z nich (9 osob), 8 mělo nedostatečnou korekci s centrální ZO pod 80 písmen ETDRS), 1 osoba nepoužívala korekci vůbec, přičemž jeho CZO byla pouze 35 písmen ETDRS. Zbylých 12 osob mělo brýle v anamnéze a jejich CZO byla horší než 75 písmen ETDRS. Průměrná ZO byla 84,1 písmen ETDRS (SD ±6,1). Graf 4. Laserovou refrakční operaci podstoupilo 25 osob (10 %), většina během doby aktivní služby. Refrakční centrum ÚVN využil k odstranění refrakční vady pouze 1 voják. Graf 5. ZO po laseru byla změřena u 19 osob (38 očí). Průměrná nekorigovaná ZO byla 83,9 (SD ±6,1) písmen ETDRS. Graf 6. ZO 85 písmen ETDRS a lepší byla naměřena u 63 %, 24 očí. Graf 7. ZO 80 písmen ETDRS a lepší byla naměřena v 89 %, 34 očí. Graf 8. Průměrná doba od laserové refrakční operace byla 6,8 (SD ±4,8) roku.

DISKUZE

Výskyt myopie v populaci se udává asi 20 % dospělé populace [4]. Prevalence vady v současné době stoupá, ve východoasijských zemích dosahuje prevalence 80–90 % [2,3]. S ohledem na proces výběru personálu a stanovených zdravotních limitů posudkovými předpisy (Vyhláška 357/2016 Sb. Vyhláška o zdravotní způsobilosti k výkonu vojenské činné služby) jsme očekávali nižší procentuální zastoupení myopie u vojáků AČR. Výsledky projektu LASERVISION ukazují, že navzdory výběru a omezením při vstupu je prevalence vady srovnatelná s běžnou populací: 22 % má myopii vyšší než -0,75 D, myopii vyšší než -0,5 D dokonce 32 %. Na rozdíl od běžné populace však v souboru nebyly zastoupeny vady větší než -3,0 D. Prevalence vysoké myopie (nad -5,0 D) je přitom celosvětově 2,7 % [4]. Nepřítomnost vyšších vad svědčí o efektivitě výběrového procesu.

Z výsledků měření vyplývá, že ZO horší než 80 písmen ETDRS mělo 23 % osob. Zraková ostrost 80 písmen ETDRS může být dostatečná za fotopických testovacích podmínek, v bojovém prostředí při vyšší nadmořské výšce, v prašném prostředí, za šera a při vystavení přetížení za letu, však může významně ovlivňovat rozlišovací schopnost jedince [8,9]. Z celkového počtu 259 osob mělo brýle v anamnéze nebo je mělo předepsáno 30 osob. Správnou korekci s dostatečnou ZO přitom mělo jen necelých 30 % vojáků. Nedostatečnou korekci měl i jeden z velitelů skupin, který brýlovou korekci nepoužíval a jehož ZO byla pouze 35 písmen ETDRS na obou očích (refrakční vada byla na pravém oku -1,75 D/-0,25 Dcyl a na levém oku -1,25 D/-0,75 Dcyl). Tyto nedostatky přitom mohou přímo či nepřímo ohrožovat plnění bojových úkolů a bezpečnost samotných vojáků nejen v extrémních podmínkách bojového nasazení, ale i v průběhu výcviku v době míru. Zajímavým zjištěním byl značný počet osob, které podstoupily laserový refrakční zákrok pro myopii. Celkem se jednalo o 25 osob, což je 10 % personálu. K dotazníkovému šetření a měření refrakčního stavu jsme záměrně vybrali příslušníky bojových útvarů vracející se z plnění úkolu v zahraniční operaci, u nichž jsme předpokládali, že potřebují k výkonu své operační činnosti dobrou ZO. Tato skutečnost tedy může ovlivňovat poměrně vysoké procento zastoupení provedených refrakčních operací. Skutečný podíl vojáků podstoupivších laserový refrakční zákrok v celé AČR může být významně nižší. Nedostatečnou kontrolu nad prováděnými refrakčními operacemi u vojáků v činné službě indikuje skutečnost, že většina zákroků byla provedena na soukromých klinikách (pouze 1 voják podstoupil operaci v refrakčním centru Ústřední vojenské nemocnice).

U 19 osob se nám podařilo anamnesticky zjistit dobu od operace a zároveň změřit ZO po provedeném zákroku. Průměrná doba od laserové refrakční operace byla 6,8 roku (SD ±4,8), u poloviny sledovaných uplynula doba do 5 let, u čtvrtiny dokonce jen 2 roky. 63 % osob mělo po zákroku nekorigovanou ZO 85 písmen ETDRS a lepší. ZO 80 písmen ETDRS a větší mělo dokonce 89 % osob. Výsledky jsou srovnatelné s výzkumem Godiwalla et al., kteří naměřili po 13–14 měsících po operaci nekorigovanou CZO 20/20 a lepší v 82 %, v delším sledovacím období (4–11 let) pak stejnou ZO dosahovalo jen 49 % osob [10]. Cennamo et al. uvádí při 20letém sledování nekorigované ZO lepší než 20/25 u 37 % pacientů [11]. Dlouhodobé výsledky jsou dle Dirani et al. závislé na závažnosti preoperační refrakční vady – výsledky u PRK i LASIK jsou lepší u lehké a střední myopie. Při sledovací době 2–13 let refrakce v rozmezí ±0,5 D dosahovalo 45 % pacientů po PRK s lehkou a střední myopií a jen u 25 % pacientů s těžkou myopií. U LASIKu to bylo 68 % v případě lehké až střední myopie a 37 % u těžké myopie. Dlouhodobá stabilita refrakce byla lepší u LASIKu [12]. Ve výzkumu Yamazaki et al. dosáhli pacienti po čtyřletém sledování po PRK nekorigované ZO 0,7 (70 písmen ETDRS) a vyšší v 82 % při předoperační vadě do -4 D, ve skupině nad -4 D to bylo jen 77 % [13]. Výsledky svědčí pro jednoznačný přínos laserových refrakčních operací u vojáků v činné službě, zejména v případě nižší a střední myopie. Dlouhodobá stabilita a nekorigovaná ZO je dostačující u pozemního personálu (kratší doba aktivní služby u bojových jednotek, nižší nároky na centrální ZO, cena výcviku). V případě leteckého personálu je (vzhledem k délce a finanční náročnosti výcviku) dlouhodobá stabilita klíčová. Výsledky výše uvedených výzkumů se přímo promítly do nové metodiky, která upřesňuje posuzování leteckého personálu dle Vyhlášky č. 282/1999 Sb. (O posuzování zdravotní způsobilosti vojenského leteckého personálu) po refrakční operaci: věkový limit na provádění operace (min 21 let), prokázaná předoperační stabilita vady, požadavek na omezení předoperační refrakční vady na -3 D, minimální tloušťka rohovky po zákroku 450 um. Vzhledem k tomu, že při dlouhodobém sledovaní po laserovém refrakčním zákroku dosahuje jen polovina sledovaných ZO 1,0 (85 písmen) a průměrná refrakce je větší než ±0,5 D, není v současné době možné akceptovat laserové refrakční operace u žadatelů o studium oboru vojenský pilot na Univerzitě obrany.

ZÁVĚR

Výsledky projektu (dotazníkové šetření a měření zastoupení refrakčních vad v AČR mají využití v oblasti personalistiky, zejména při náboru nových uchazečů. Dále poslouží ke zkvalitnění péče o vojáky v činné službě a aktivní zálohy v případě diagnostiky refrakční vady – pravidelné kontroly, správná korekce poučení o režimu nošení korekce a doporučení nejvhodnější korekce refrakční vady (brýle, kontaktní čočky nebo refrakční operace) s ohledem na služební zařazení vojáka. Dalším krokem je vytvoření koncepce armádního refrakčního programu, který umožní kontrolu nad kvalitou prováděných refrakčních zákroků u příslušníků AČR. Tento program může fungovat i jako nefinanční benefit pro vojáky z povolání nebo nefinanční náborový příspěvek, rozšiřuje počet vhodných uchazečů o službu v AČR a nepřímo zvyšuje bojeschopnost vojáků v činné službě a aktivních záloh díky nezávislosti na brýlové korekci.

Navazujícím výzkumem bude posouzení dlouhodobé stability výsledků refrakčních zákroků (zhodnocení stavu refrakce, nekorigované a nejlépe korigované ZO a kontrastní citlivosti a stability rohovky s odstupem 10–15 let po operaci). Prokázání dobré dlouhodobé stability refrakce a dostatečná nekorigovaná ZO by umožňovala zrevidovat přístup k posuzování vojenského leteckého personálu během vstupních vyšetření a využít výsledky při tvorbě nového předpisu.

Použité předpisy:

Vyhláška Ministerstva obrany 282/1999 Sb. O posuzování zdravotní způsobilosti vojenského leteckého personálu

Vyhláška Ministerstva obrany 357/2016 Sb.

Vyhláška o zdravotní způsobilosti k výkonu vojenské činné služby

Věstník MO č. 4 ze dne 5. 3. 2021 částka 4: Posuzování zdravotní způsobilosti při použití NVG (přístroje nočního vidění) u vojáků, kteří podstoupili laserový refrakční zákrok pro myopii. Upřesnění standardů lékařských požadavků na vydávání osvědčení zdravotní způsobilosti leteckého personálu pro oblast zrakové soustavy

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce dosud nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna.

Práce je publikací dílčích výsledků projektu obranného výzkumu LASERVISION – Vliv laserových refrakčních operací oka na kvalitu vidění při použití NVG, který probíhal v letech 2018–2020 ve spolupráci Ústavu leteckého zdravotnictví Praha a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha. Na projekt byla čerpána účelová podpora Ministerstva obrany na základě smlouvy č. 1801 2 1270.

pplk. MUDr. Veronika Poláčková, FEBO, DAvMed
Ústřední vojenská nemocnice
– Vojenská fakultní nemocnice Praha Oční klinika 1. LF UK a ÚVN
U vojenské nemocnice 1200 Praha 6
E-mail: veronika.polacek@gmail.com