Výsledky chirurgické léčby pa­cientů s „čistým“ úrazovým epidurálním krvácením


Surgical Treatment Outcomes in Patients with „Pure“ Traumatic Epidural Hematoma

Aim:
The aim of this study was to analyse surgical treatment outcomes in patients with pure epidural hematoma (EDH) treated during 5-year period at the Regional Hospital Liberec.

Patients and methods:
Retrospective analysis of patients with pure EDH treated between 2009 and 2013. We focused on trauma mechanism, alcohol intoxication, ipsilateral skull fracture, hematoma location, initial state of consciousness, time from injury to surgery and the effect of this timing on patient outcome as assessed by Glasgow Outcome Scale (GOS).

Results:
During the study period, 39 patients underwent craniotomy for EDH. Mean age was 38.3 (6–71) years, and 26 patients were men (67%). Most common trauma mechanism was fall (23 cases, 59%), alcohol intoxication was noted in 15 patients (38%). Ipsilateral skull fracture was present in 34 patients (87%). Mean time to diagnosis in patients transferred directly to our hospital was 290 minutes, mean time to surgery 419 mi­n­utes. Mean time to diagnosis in patients transferred via a peripheral hospital was 302 minutes, mean time to surgery in these patients was 538 minutes. There was no mortality, 30 patients (77%) achieved GOS 4 or 5, nine patients (23%) GOS 3. Patients’ initial clinical status proved to be significant for favourable GOS. There was no statistically significant difference in GOS between patients transferred directly and those via a peripheral hospital.

Conclusion:
EDH is a serious craniocerebral trauma and its outcome depends on initial clinical status and rapid diagnosis and treatment.

Key words:
epidural hematoma – craniocerebral trauma – prognosis – late diagnosis

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manu­script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.


Autoři: R. Brabec ;  V. Beneš Iii ;  P. Buchvald ;  P. Suchomel
Působiště autorů: Neurochirurgické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s.
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111(3): 323-327
Kategorie: Krátké sdělení

Souhrn

Cíl:
Zhodnocení výsledků chirurgické léčby pa­cientů s čistým úrazovým epidurálním hematomem (EDH) za pětileté období na Neurochirurgickém oddělení Krajské nemocnice Liberec.

Pa­cienti a metody:
Retrospektivní analýza pa­cientů s čistým EDH operovaných v letech 2009–2013. Zaměřili jsme se na příčiny úrazu, přítomnost alkoholu, stejnostranné fraktury lbi, lokalizaci hematomu, iniciální stav vědomí a časovou posloupnost od vzniku úrazu do doby operace a jejich vliv na výsledný stav pa­cientů. Výsledný stav byl hodnocen pomocí Glasgow Outcome Scale (GOS).

Výsledky:
Za uvedené období podstoupilo 39 pa­cientů kraniotomii pro čistý EDH. Průměrný věk pa­cientů byl 38,3 (6–71) roků, při dominanci mužů (26; 67 %). Nejčastější příčinou úrazu byl ve 23 případech pád (59 %), u 15 pa­cientů (38 %) jsme zaznamenali vliv alkoholu. Stejnostrannou frakturu jsme nalezli u 34 pa­cientů (87 %). Čas do stanovení dia­gnózy byl u pa­cientů ze spádu krajské nemocnice v průměru 290 min, celkový čas do operace 419 min. V případě pa­cientů mimospádových 302 min, resp. 538 min. Žádný pa­cient nezemřel, 30 pa­cientů (77 %) dosáhlo GOS 4 či 5, devět pa­cientů (23 %) poté GOS 3. Iniciální stav pa­cienta se ukázal jako prediktivní pro výsledné GOS. Nebyl shledán statisticky signifikantní rozdíl mezi GOS u pa­cientů transportovaných přímo do krajské nemocnice a pa­cienty jedoucí přes oblastní pracoviště.

Závěr:
EDH je závažné kraniocerebrální poranění, u něhož výsledek léčby závisí na iniciálním klinickém stavu pa­cienta a jeho včasném a adekvátním ošetření.

Klíčová slova:
epidurální krvácení – kraniocerebrální trauma – prognóza – pozdní diagnóza

Úvod

Epidurální hematom (EDH) i v současnosti patří k závažným kraniocerebrálním (KC) traumatům, je však chirurgicky dobře řešitelný [1–4] a při včasné dia­gnóze a operaci vykazuje dobrou prognózu. Dřívější možnosti zdravotnictví přesto vedly k výsledkům s ne­úměrně vysokou morbiditou a mortalitou. Příkladem je analýza souboru pa­cientů s EDH ze severočeského kraje v letech 1983–1987 [5]. Hlavní příčina tehdejších neúspěchů byla přisuzována atypickému průběhu podmíněnému přítomností alkoholu, polytraumatu či různé lokalizaci hematomu vedoucí k opožděné dia­gnóze. Jako podporující činitele byly označeny chyby v organizaci, omezené transportní možnosti a nízká dostupnost CT vyšetření, kdy CT přístroj byl k dispozici pouze v krajském zařízení. Klinická dia­gnóza byla v té době stanovována na základě klasického Petitova schématu, který typicky představuje lucidní interval, kontralaterální hemiparézu a homolaterální mydriázu. Avšak příznačnější pro stanovení dia­gnózy EDH než Petitova trias byl nález stejnostranné zlomeniny lbi [3]. Pa­cienti, kteří později zemřeli, byli operováni již v motoricky areaktivním bezvědomí [5]. V dnešní době není dia­gnóza EDH stanovována pouze na základě klinického stavu, stejně tak nesoudíme na možný EDH jen z pouhého zjištění přítomnosti fraktury lbi. Zlomeninu nalezneme sice takřka u všech pa­cientů, ta je ale obvykle zjištěna souběžně s EDH při CT vyšetření. Většina oblastních nemocnic v současnosti disponuje přístroji CT, a tak je dia­gnóza snadná a převážně i rychlá. To je hlavní rozdíl mezi oběma soubory – dnešní dostupnost CT.

Záměrem našeho sdělení bylo analyzovat obdobný současný soubor v Libereckém kraji z období mezi roky 2009–2013, konfrontovat jej se souborem pa­cientů s EDH z let 1983–1987 v porovnatelných parametrech a navíc zde poukázat na ně­kte­rá trvale slabá místa systému péče o pa­cienty s KC poraněním.

Pa­cienti a metody

Byla provedena retrospektivní analýza pa­cientů, jež podstoupili kraniotomii pro EDH v období 2009–2013. Zaměřili jsme se na příčiny úrazu, přítomnost alkoholu, stejnostranné fraktury lbi, lokalizaci hematomu, iniciální stav vědomí posouzený pomocí Glasgow Coma Scale (GCS) [6] a časovou posloupnost od vzniku úrazu do doby operace a jejich vliv na výsledný stav pa­cientů.
Výsledný stav byl hodnocen pomocí Glasgow Outcome Scale (GOS) [7] během ambulantních kontrol tři měsíce po úrazu.

Za uvedené pětileté období bylo v Libereckém kraji operováno celkem 60 pa­cientů pro EDH. Všichni byli ošetřeni na neurochirurgickém oddělení Krajské nemocnice Liberec (KNL). Nezaznamenali jsme dříve běžné probatorní návrty či snahy o ošetření v oblastních nemocnicích [8], naopak postiženým bylo s menší či větší prodlevou provedeno CT vyšetření, a ti s dia­gnózou EDH byli odesláni k definitivnímu ošetření na naše pracoviště. Provedená CT vyšetření umožnila rozdělit soubor pa­cientů na dvě skupiny, z nichž jedna představovala postižené s tzv. sdruženým EDH, tzn. na ty, u kterých byl na CT skenu mimo EDH nalezen zároveň jiný extra- či intracerebrální traumatický hematom nebo mozková kontuze, a na tzv. čisté, tzn. bez přidružených poranění. Abychom vyloučili podíl přidruženého poranění mozku a posoudili vliv samotného EDH na prognózu, zabýváme se dále v našem souboru jen sestavou „čistých“ EDH (tab. 1). Ilustrativní pa­cient je uveden na obr. 1.

Tab. 1. Základní demografická data a etiologie.
Základní demografická data a etiologie.

Pacient po pádu na hlavu v restauraci před hodinou.
Obr. 1. Pacient po pádu na hlavu v restauraci před hodinou.
a – EDH temporo-parietálně vpravo s lehkou kompresí pravé postranní komory, b – patrná fisura, c – pooperační kontrola den po evakuaci, výsledné GOS 5.

Pro účely statistické analýzy bylo GOS dichotomicky rozděleno: dobrý výsledek GOS 4 či 5; špatný výsledek GOS 1–3. Demografická data, iniciální stav pa­cienta, transport přes oblastní nemocnici, lokalizace hematomu a ostatní vstupní parametry byly testovány pro jejich vliv na prognózu.

Výsledky

Celkem jsme operovali 39 pa­cientů pro čistý EDH. Postiženými byli převážně muži středního věku a podle průběhu se jednalo o 35 akutních (do 24 hod), jeden sub­akutní (do tří dnů) a tři chronické (déle než čtyři dny) EDH. Nejčastější příčinou úrazu byl pád (tab. 1), u 15 (38 %) byl zaznamenán vliv alkoholu. Dia­gnóza EDH byla vždy stanovena na podkladě CT vyšetření provedených v oblastních nemocnicích nebo v KNL. Z hlediska lokalizace jsme 46 % hematomů nalezli v temporální, 23 % shodně ve frontální a parietální oblasti a 8 % EDH v zadní jámě. Rentgenologicky či v průběhu operace jsme u 34 pa­cientů (87 %) identifikovali přítomnost stejnostranné fraktury. Přehled je uveden v tab. 2 současně s průměrnými časy do stanovení dia­gnózy pro jednotlivé stupně postižení spádových i mimospádových pa­cientů.

Tab. 2. Doba stanovení diagnózy EDH ve vztahu k iniciálnímu GCS (pouze akutní případy).
Doba stanovení diagnózy EDH ve vztahu k iniciálnímu GCS (pouze akutní případy).

Srovnání pa­cientů transportovaných přímo do KNL a pa­cientů odeslaných přes oblastní nemocnici přináší tab. 3. Čas do stanovení dia­gnózy byl mezi oběma skupinami prakticky stejný (průměrně 290 vs. 302 min), čas mezi dia­gnózou a operací byl delší u pa­cientů transportovaných přes spádové pracoviště (průměrně 129 vs. 236 min).

Tab. 3. Porovnání časové posloupnosti s iniciálním GCS a výsledným GOS.
Porovnání časové posloupnosti s iniciálním GCS a výsledným GOS.

Celkem 30 pa­cientů dosáhlo GOS 4 či 5 (77 %), devět pa­cientů (23 %) GOS 3. Při rozdělení pa­cientů podle iniciálního GCS na lehký (GCS 13–15) stupeň postižení: 24 pa­cientů; střední (GCS 9–12) stupeň postižení: sedm pa­cientů; a těžký (GCS 3–8) stupeň postižení: osm pa­cientů, se iniciální stav projevil jako prediktivní pro dobrý výsledný stav (p = 0,000901, χ2 test). Ze skupiny transportovaných přes oblastní nemocnici (23 pa­cientů) jich do skupiny GOS 3 spadá sedm (30 %), z těch transportovaných přímo do krajské nemocnice (12 pa­cientů) poté pouze dva (16,7 %). Uvedený rozdíl však není statisticky signifikantní (p = 0,450; Fisherův test). Ani ostatní studované parametry včetně věku neměly vliv na prognózu pa­cientů.

Diskuze

EDH je potenciálně život ohrožující těžké KC poranění s mírou úmrtnosti okolo 2–13 % [2,9–11]. Při adekvátním a včasném ošetření ale jeho léčba dosahuje dobrých výsledků: 90 % takto ošetřených pa­cientů je hodnoceno ve sledováních jako stupeň 4 až 5 GOS škály [2,4]. Lepší výsledky vykazují pa­cienti iniciálně v dobrém stavu vědomí bez přítomnosti neurologických příznaků před evakuací [1,9,12–14], což naše série potvrzuje. Naopak prvotně nízké GCS, prodloužený interval mezi úrazem s nástupem neurologických příznaků a evakuací hematomu vyhlídky zraněných zhoršují [1,10,15]. V našem souboru dosáhlo 77 % pa­cientů uspokojivého GOS 4 či 5; zřejmě iniciálně těžší postižení odpovídá za tento rozdíl nebo během příliš krátké doby sledování (kontrola po třech měsících) pa­cient ještě plně nevyužil svůj rehabilitační potenciál a může se v budoucnosti posunout výše.

V současnosti je za standard považováno ošetření EDH do 4 hod [16–18]. Tuto dobu se obvykle daří naplňovat tehdy, pakliže jsou zranění iniciálně přijímáni do center s neurochirurgickou péčí. V opačné situaci, projdou‑li pa­cienti zprvu oblastní nemocnicí, dochází dle literárních zdrojů i našich zkušeností k časovým prodlevám prakticky ve všech mezikrocích [16–18], adekvátně tomu i finálně ke zhoršení podmínek pro uspokojivou léčbu [1,10]. Jako další přitěžující kofaktor je někdy uváděn např. věk pa­cienta, komorbidita apod. [1]. To jsou fenomény, které jistě neovlivníme. Hledáme‑li tedy prostor k ovlivnitelnému zlepšení outcome, nenalezneme jej zásadně od chvíle, kdy je již pa­cient operován, ale v době, než se pa­cient k operaci vůbec dostane. Vztah časové posloupnosti úraz–CT–operace, iniciálního GCS a výsledného GOS v tab. 3 poukazuje na nejzásadnější rozdíl mezi spádovými a mimospádovými pa­cienty v položce čas od CT vyšetření do operace. Zde činí rozdíl téměř 2 hod, adekvátně tomu dochází k prodloužení celkového času od doby úrazu do operace. Výsledné průměrné GOS je rovněž příznivější, ačkoliv rozdíl nebyl statisticky signifikantní.

Ze srovnání se souborem z 80. let 20. století vyplývá, že počet operovaných s EDH je v obou porovnávaných souborech za stejně dlouhé období téměř shodný (39 oproti 34) (tab. 4) [5]. Skupina našich pa­cientů byla průměrně vyššího věku 38,3 (6–71 let) oproti 26,7 (2–60 let), s čímž souvisí i to, že jsme zaznamenali výrazně nižší počet pa­cientů ve věku do 15 let, čtyři (10 %) oproti 13 (36 %). Lze se jen domnívat, že příčinou je větší dostupnost a kvalita ochranných pomůcek i ochota rodičů své potomky jimi vybavovat. S rozvojem cyklistiky je až překvapivé, že jsme nezaznamenali větší nárůst úrazů způsobených pádem z kola. Důvod může být obdobný, zároveň zde však nejsou uvedena těžká kombinovaná KC poranění, provázející toto sportovní odvětví, která nesplňují kritéria „čistého“ EDH. V našem souboru jsme zaznamenali mezi postiženými rovněž dominanci mužů, nikoliv však již tak výraznou: 26 (67 %), resp. 29 (81 %). Ačkoliv ve srovnání se socialistickým Československem došlo ke značnému nárůstu automobilové dopravy, v četnosti poranění mezi našimi pa­cienty se to nijak neprojevilo. I zde ale může hrát značnou roli významné zastoupení těžkých KC traumat, která nebyla zařazena do tohoto souboru. Jako nejčastější příčinu poranění jsme i my nalezli pád (23, resp. 14 poraněných; tab. 4).

Tab. 4. Základní porovnání obou souborů.
Základní porovnání obou souborů.

Abychom byli schopni adekvátně posoudit klinický stav v obou souborech, byli jsme nuceni pa­cienty porovnávat stejným zjednodušeným schématem členícím je do čtyř skupin dle slovního kontaktu a výbavnosti motorické odpovědi (tab. 5) namísto rutinně užívané GCS škály [6]. Z tab. 5 je patrné, že naši pa­cienti byli iniciálně v celkově lepším klinickém stavu. Slovní kontakt byl zaznamenán u 28 (72 %) z nich oproti devíti (26 %) z porovnávaného souboru.

Tab. 5. Stav vědomí před operací (porovnání obou souborů).
Stav vědomí před operací (porovnání obou souborů).

Předpokládali jsme, že současné pokrytí CT přístroji povede ke zkrácení průměrného času do stanovení dia­gnózy. Tab. 4 nám tuto premisu potvrdila. U pa­cientů, jejichž CT vyšetření proběhlo v oblastní nemocnici, došlo ke zkrácení času do stanovení dia­gnózy o průměrných 4,6 hod. Paradoxem je ale pravý opak u pa­cientů ze spádu krajské nemocnice. Zde překvapivý nárůst průměrného času o 2,6 hod ovlivnilo zařazení několika jedinců s výrazně delšími dia­gnostickými intervaly, kteří ale ještě splňovali kritéria akutního EDH.

Modifikovanou GOS je v tab. 6 porovnán výsledný stav pa­cientů obou skupin. Je z ní patrné, že většina pa­cientů v obou souborech skončila v dobrém stavu (GOS 5), tedy bez minimálního neurologického postižení nebo jen s ním (26, resp. 16 pa­cientů), tzn. vrátili se do normálního života před úrazem. Zcela zásadní rozdíl jsme zaznamenali v počtu pa­cientů s finálně nejtěžším postižením či úmrtím, tzn. s GOS 2–1. Zatímco žádný z námi operovaných pa­cientů nezemřel, v porovnávané skupině nepřežilo devět z nich. Uvedené rozdíly však nedosáhly statistického významu (p = 0,4363; Fisher test).

Tab. 6. Glasgow Outcome Scale (porovnání obou souborů).
Glasgow Outcome Scale (porovnání obou souborů).

Předpokládáme‑li ve většině případů obdobný způsob chirurgického ošetření dnes i před lety, vyvstává otázka, proč je výsledný stav v obou skupinách natolik rozdílný. Zde přisuzujeme hlavní význam výše uvedenému rozdílu v iniciálním klinickém stavu pa­cientů obou skupin a zkrácení průměrného času do stanovení dia­gnózy v mimospádových nemocnicích. Ten je dle našeho zjištění dnes prakticky srovnatelný s časem ze spádu krajské nemocnice. Dalším pozitivem je centralizace péče – v současné sérii nebyl žádný pa­cient operován na jiném nežli neurochirurgickém oddělení (na rozdíl od historické série, kde 70 % EDH bylo ošetřeno na spádových chirurgických odděleních [5]). Podpůrným faktorem je jistě i zkvalitnění práce složek Integrovaného záchranného systému a přednemocniční péče, dále pak pooperační intenzivistické péče s trendem v monitorování tkáňového metabolizmu traumatizovaného mozku a morfologickým kontrolám přímo na lůžku pa­cienta příslušných intenzivních jednotek. Všechny tyto okolnosti vedly v naší sérii k nulové mortalitě.

Hlavním úskalím současné péče o KC traumata však nadále zůstává transport ně­kte­rých pa­cientů v iniciálně dobrém klinickém stavu do nejbližší nemocnice, kde je podroben CT vyšetření a následně odeslán k ošetření do nemocnice disponující neurochirurgickou péčí. Dochází tak ke zbytečné prodlevě, která se finálně může odrazit v horším stavu pa­cienta, jak naznačuje podíl pa­cientů s GOS 3 ve skupině takto ošetřených pa­cientů.

Závěr

Navzdory námi zaznamenané nulové mortalitě v analyzovaném souboru je EDH nadále nutno brát jako závažné KC poranění, jehož výsledek léčby i v dnešní době závisí zejména na iniciálním klinickém stavu pa­cienta a jeho včasném a adekvátním ošetření. Při současných propracovaných možnostech chirurgické léčby nelze již očekávat další ovlivnění prognózy na tomto poli. Vzhledem k dobrému pokrytí Libereckého kraje CT přístroji došlo k vyrovnání času do stanovení dia­gnózy spádových i mimospádových pa­cientů, avšak pa­cienti z našeho spádu podstoupili operační zákrok podstatně dříve. Je pochopitelné, že ve snaze převážet tyto pa­cienty přímo do center k definitivnímu ošetření dochází k časovým prodlévám. Přesto v dokonalejší organizaci péče a nových transportních možnostech regionu spatřujeme prostor ke zlepšení. To je mj. i důvod zřízení nového heliportu KNL. Zda skutečně přispěje ke zkrácení doby do definitivního ošetření pa­cientů s KC traumatem v libereckém regionu poznáme až v budoucnu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 18. 2. 2015

Přijato do tisku: 27. 3. 2015

MUDr. Radim Brabec

Neurochirurgické oddělení

Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Husova 10

460 63 Liberec

e-mail: radim.brabec@nemlib.cz


Zdroje

1. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R,Newell DW et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 2006; 58 (Suppl 3): S16– S24.

2. Cheung PS, Lam JM, Yeung JH, Graham CA, Rainer TH. Outcome of traumatic extradural haematoma in Hong Kong Injury 2007; 38(1): 76– 80.

3. Mraček Z, Škúci I. Epidurální hematom v zadní lebeční jámě. Zkušenosti s 18 zraněnými. Cesk Slov Neurol N 1999; 62/ 95(6): 336– 339.

4. Paterniti S, Fiore P, Macri E, Marra G, Cambria M, Falcone F et al. Extradural haematoma. Report of 37 consecutive cases with survival. Acta Neurochir (Wien) 1994; 131(3– 4): 207– 210.

5. Suchomel P. Analysis of the causes of failure in the treatment of simple traumatic epidural hematomas. Rozhl Chir 1990; 69(10): 649– 654.

6. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2(7872): 81– 84.

7. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975; 1(7905): 480– 484.

8. Wester K. Decompressive surgery for „pure“ epidural hematomas: does neurosurgical expertise improve the outcome? Neurosurgery 1999; 44(3): 495– 500.

9. Antoniadis G, Richter HP. Treatment measures in traumatic extracerebral hemorrhage. Management of epi- / subdural hemorrhage and prognosis. Unfallchirurg 1993; 96(11): 582– 586.

10. Ortler M, Langmayr JJ, Stockinger A, Golser K, Russeg­ger L, Resch H. Prognosis of epidural hematoma: is emergency burr hole trepanation in craniocerebral trauma still justified today? Unfallchirurg 1993; 96(12): 628– 631.

11. Ruff LM, Mendelow AD, Lecky FE. Improving mortality after extradural haematoma in England and Wales. Br J Neurosurg 2013; 27(1): 19– 23. doi: 10.3109/ 02688697.2012.709555.

12. Rehman L, Khattak A, Naseer A, Mushtaq. Outcome of acute traumatic extradural hematoma. J Coll Physicians Surg Pak 2008; 18(12): 759– 762. doi: 12.2008/ JCPSP.759762.

13. Taussky P, Widmer HR, Takala J, Fandino J. Outcome after acute traumatic subdural and epidural haematoma in Switzerland: a single‑centre experience. Swiss Med Wkly 2008; 138(19– 20): 281– 285. doi: 2008/ 19/ smw‑ 12056.

14. Wu JJ, Hsu CC, Liao SY, Wong YK. Surgical outcome of traumatic intracranial hematoma at a regional hospital in Taiwan. J Trauma 1999; 47(1): 39– 43.

15. Kuday C, Uzan M, Hanci M. Statistical analysis of the factors affecting the outcome of extradural haematomas: 115 cases. Acta Neurochir (Wien) 1994; 131(3– 4): 203– 206.

16. Bulters D, Belli A. A prospective study of the time to evacuate acute subdural and extradural haematomas. Anaesthesia 2009; 64(3): 277– 281. doi: 10.1111/ j.1365‑ 2044.2008.05779.x.

17. Deverill J, Aitken LM. Treatment of extradural hemor­rhage in Queensland: interhospital transfer, preoperative delay and clinical outcome. Emerg Med Australas 2007; 19(4): 325– 332.

18. Leach P, Childs C, Evans J, Johnston N, Protheroe R, King A. Transfer times for patients with extradural and subdural haematomas to neurosurgery in Greater Manchester. Br J Neurosurg 2007; 21(1): 11– 15.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Erratum

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 3

2015 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se