Hodnocení cerebrovaskulární rezervní kapacity po EC- IC bypassu pomocí TCD


An Assessment of Cerebrovascular Reserve Capacity after EC- IC Bypass with TCD

Aim:
To assess the status of cerebrovascular reserve capacity (CVRC) three months after extra-intracranial bypass (EC-IC) when compared to a reference group of hemodynamically non-compromised patients, and to assess the influence of the angiographic level of bypass fulfillment on the resulting CVRC.

Patient group and methods:

In the years 2005 and 2006, 18 EC-IC bypasses were done on patients for hemodynamic ischemia. The basic technique for CVRC testing was a transcranial Doppler test (TCD) of the middle cerebral artery (ACM). The vasomotor load was a mixture of 7.5% CO2 and 92.5% O2; we used the Ringelstein technique for the calculations. The reference group consisted of 12 volunteers. Perfusion CT was used as the correlating test. During hospitalization we correlated bypass flow for TCD and as a standard with DSA. We assessed the angiographic functionality using the Schmiedeke grade of 0–3. Perioperative mortality and significant mortality was non-existent.

Results:
DSA done early after the operation confirmed flow of all the bypasses; 3 patients (17%) achieved the first grade, 5 patients achieved the second grade (28%) and 10 patients achieved grade 3 (56%). The average percentage of Vmean ACM growth was 36% compared to 10% before the operation. The median of increase in Vmean ACM upon inhalation of CO2 in grade 1 bypasses was 39% with an SD of 9.6; grade 2 bypasses demonstrated an increase of 29% with an SD of 24.4, while a 29% increase and an SD of 11.8 was demonstrated with grade 3. There was no statistically significant difference in Vmean ACM upon inhalation of CO2 for individual levels of angiographic achievement of bypasses (p = 0.88). Those patients who were assessed early-on as grade 1 had the DSA repeated a year later; all of these patients experienced an increase in flow and a shift to grade 3.

Conclusion:
EC-IC bypass restores CVRC with a very low rate of morbidity and mortality. The primary level of angiographic achievement of bypass is not definitive. A bypass increases flow in relation to perfusion demands.

Key words:
EC-IC bypass – transcranial Doppler sonography


Autoři: M. Sameš 1;  R. Bartoš 1;  P. Vachata 1;  A. Zolal 1;  F. Cihlář 2;  M. Derner 2;  V. Pavlov 2
Působiště autorů: Neurochirurgická klinika, UJEP a Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., 2Radiodiagnostické oddělení, Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. 1
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2009; 72/105(4): 359-363
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Vyhodnotit stav cerebrovaskulární rezervní kapacity (CVRC) za tři měsíce po provedení extra- intrakrani álního (EC‑IC) bypassu srovnáním s referenční skupino u hemodynamicky nekompromitovaných paci entů a poso udit vliv angi ografického stupně plnění bypassu na výsledno u CVRC.

So ubor a metodika:

V letech 2005– 2006 bylo provedeno 18 EC‑IC bypassů z indikace hemodynamické ischemi e. Základní metodo u pro vyšetření CVRC bylo dopplerometrické (TCD) vyšetření střední mozkové arteri e (ACM). Vazomotoricko u zátěží byla směs 7,5% CO2 a 92,5% O2, k výpočtu jsme využívali Ringelsteinovu techniku. Referenční skupinu tvořilo 12 dobrovolníků. Korelující vyšetřovací metodo u bylo perfuzní CT. Během hospitalizace korelujeme průchodnost bypassu pomocí TCD a standardně pomocí DSA, angi ograficko u funkčnost jsme hodnotili podle Schmi edeka stupněm 0– 3. Peri operační mortalita a významná mortalita byla nulová.

Výsledky:
DSA provedená časně po operaci potvrdila průchodnost všech bypassů, plnění prvního stupně dosáhli tři paci enti (17 %), druhého stupně pět paci entů (28 %), třetího stupně 10 nemocných (56 %). Průměrný procentu ální nárůst Vme an ACM činil 36 % oproti 10 % před operací. Medi án zvýšení Vme an ACM při inhalaci CO2 u bypassů stupně plnění 1 bylo o 39 % s SD 9,6; pro stupeň 2 o 29 % s SD 24,4 a pro stupeň 3 o 29 % s SD 11,8. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl Vme an ACM při inhalaci CO2 pro jednotlivé stupně angi ografického plnění bypassu (p = 0,88). U paci entů časně hodnocených stupněm 1 bylo s odstupem roku zopakováno DSA, u všech paci entů došlo ke zvýšení průtoku a posunu v hodnocení na stupeň 3.

Závěry:
EC‑IC bypass obnovuje CVRC při velmi nízké morbiditě mortalitě výkonu. Primární stupeň angi ografického plnění bypassu není definitivní, průtok bypassem se zvyšuje v závislosti na požadavcích perfuze.

Klíčová slova:
EC-IC bypass – transkraniální dopplerovská sonografie

Úvod

Extra-intrakraniální (EC‑IC) bypass zavedlido armamentaria terapie mozkové ische-mie Yasargil a Donaghy, kteří první operaci provedli kolegiálně na různých pracovištích téhož dne roku 1969 [1–2]. Rozmach této principem jednoduché, mikrochirurgicky však precizní operace zastavila roku 1985 Barnettova studie, která neprokázala její protektivní přínos pro pacienty [3]. Někteří neurochirurgové, např. Schmiedek, však tuto techniku pokládali nadále za užitečnou a vymezili striktní indikační kritéria pro selektovanou skupinu pacientů, kteří z EC‑IC bypassu profitují. Klíčovým momentem je průkaz alterace cerebrovaskulární rezervní kapacity (CVRC). Základní neinvazivní skríningovou vyšetřovací metodou hodnotící CVRC je transkraniální dopplerometrie (TCD). Naše práce si klade za cíl jednak vyhodnotit stav CVRC za tři měsíce po provedení EC‑IC bypassu srovnáním s referenční skupinou hemodynamicky nekompromitovaných pacientů a zejména posoudit vliv angiografického stupně plnění bypassu na výslednou CVRC.

Materiál a metodika

V období let 2005–2006 jsme na našem pracovišti provedli 18 EC‑IC bypassů z indikace hemodynamické ischemie u 10 mužů a 8 žen. Věk pacientů se pohyboval v rozmezí od 41 do 69 let, v průměru 58 let (SD 7,76). Indikačními kritérii byla jednostranná okluze vnitřní karotidy v 10 případech, oboustranná okluze ve třech případech, inoperabilní či endovaskulárními technikami neošetřitelná dlouhá preokluze vnitřní karotidy u čtyř pacientů, v jednom z těchto případů kombinovaná s druhostrannou okluzí karotidy a ve dvou případech okluze C1–2 úseku karotidy. Všechny tyto léze způsobily symptomy mozkové ischemie. Časový interval mezi rozvojem prvního příznaku mozkové ischemie a před­operačním vyšetřením CVRC byl tři měsíce. Klademe důraz na vyloučení ošetřitelné hemodynamicky významné stenózy kontralaterální karotidy, po jejímž vyřešení čekáme též tři měsíce na potenciální spontánní restituci CVRC. Při průkazu snížené nebo vyčerpané CVRC byl přidělen operační termín a výkon proveden do 4–6 týdnů.

Základní skríningovou metodou vyšetření CVRC bylo transtemporální dopplerometrické vyšetření průtoků střední mozkové arterie (ACM) 2MHz sondou (DWL, Sipplingen, Německo). Vazomotorickou zátěž představovala inhalace premixované směsi 7,5% CO2 a 92,5% O2 (Linde) pomocí jednosměrného ventilového sy­stému. Ke kvantifikaci jsme používali modifikovanou Ringelsteinovu techniku [4], vycházející z relativního rozdílu klidové střední průtokové rychlosti (Vmean N) a maximální střední průtokové rychlosti dosažené při inhalaci CO2 (Vmean CO2), tzn. CVRC (%) = (Vmean CO2 – Vmean N) / Vmean N. Oproti původnímu výpočtu Ringelsteinovou technikou, podle které celková fyziologická rezerva při inhalaci 5% CO2 a následné maxilální hyperventilaci činí 87,8 ± 16 %, jsme v úvahu nebrali maximální pokles Vmean při hyperventilaci. Dle stejného autora je fyziologický vzestup hodnocený pouze při hyperkapnii 52,5 %. Společně s literárním údajem nám sloužil i vlastní pracovní soubor 12 hemodynamicky nekompromitovaných dobrovolníků. V této kontrolní skupině bylo šest mužů a šest žen, věkové složení 37–59 let, průměr 47 let, SD 6,35. Soubory jsme otestovali na normalitu dat a poté jsme statistické vyhodnocení při normálním rozložení dat prováděli pomocí F-testu a dvouvýběrového t‑testu se shodným rozptylem.

Jako korelující vyšetřovací metodu jsme u všech pacientů používali perfuzní CT (Siemens, Erlangen, Německo) s identickou zátěží pomocí CO2. Vyšetření bylo provedeno ve dvou standardních řezech, v modalitách Time To Peak (TTP), Cerebral Blood Volume (CBV) a Cerebral Blood Flow (CBF).

EC‑IC bypass byl proveden mikrochirurgickou technikou end to side s našitím a. temporalis superficialis (STA) na větev z povodí ACM, 10/0 či 11/0 vláknem. Všichni pacienti byli podrobně o výkonu informováni a podepsali před operací informovaný souhlas. Průchodnost bypassu byla verifikována přímou dopplerometrií 16MHz sondou, cílem bylo zachovat průtok centrifugálně distálně do periferie a dosáhnout reverze toku centripetálně do proximální větve (obr. 1).

Průtok bypassu byl verifikován peroperačně pomocí TCD. Posílený tok periferní části acceptora směrem od sondy distálně (obrázek vlevo), obrácený tok směrem centripetálně v proximální části přijímací cévy (obrázek vpravo).
Obr. 1. Průtok bypassu byl verifikován peroperačně pomocí TCD. Posílený tok periferní části acceptora směrem od sondy distálně (obrázek vlevo), obrácený tok směrem centripetálně v proximální části přijímací cévy (obrázek vpravo).

V případě průkazu již před operací kranializované oftalmické periferie dependentní na frontální větvi STA je jednoduché a racionální tuto přirozenou kolaterálu zachovat. Jako dárce (donora) jsme frontální větev využili u devíti pacientů, ve stejném počtu případů jsme použili parietální větev STA.

Během hospitalizace po operaci kontrolujeme průchodnost bypassu pomocí TCD a taktéž standardně pomocí digitální subtrakční angiografie (DSA) selektivním nástřikem a. carotis externa (ACE), angiografickou funkčnost hodnotíme dle Schmiedeka stupni 0–3 (tab. 1). Stupeň plnění byl hodnocen radiologem specializovaným na cévní problematiku a neurochirurgem zaslepeně bez znalosti jmen jednotlivých pacientů. Vztah angiografického stupně plnění EC‑IC bypassu a CVRC byl hodnocen pomocí neparametrického Kruskal-Wallisova testu (nulová hypotéza: mediány jsou u všech tří skupin sobě rovny).

Tab. 1. Angiografická klasifikace plnění bypassu podle Schmiedeka [4].
Angiografická klasifikace plnění bypassu podle Schmiedeka [4].

Celkem jsme provedli 10 bypassů na straně pravé a 8 na straně levé. Perioperační mortalita a významná morbidita souboru byla nulová, ve dvou případech jsme museli řešit sekundární hojení rány.

Statistické vyhodnocení dat pacientů s EC‑IC bypassem bylo při nenormálním rozložení dat provedeno pomocí neparametrického Wilcoxonova párového testu. Bylo nutno vyřadit pacienty se změřenými hodnotami pouze před operací (uzavřený bypass) a/nebo pouze po operaci (nepřítomné temporální okno před operací). Do statistického hodnocení jsme tedy mohli zařadit 13 pacientů.

Výsledky

U kontrolní skupiny dobrovolníků se jednalo o 24 dopplerometrických měření ACM, u kterých jsme zaznamenali průměrný relativní nárůst Vmean při inhalaci CO2 54 % (SD 17), průměrná klidová Vmean ACM zachycená v 50–55 mm byla 61 cm/s (SD 7,2), po zátěži 93 cm/s (SD 11,4). Doba do dosažení maximální vazoaktivní odpovědi (TTP) byla variabilní proměnnou (30–150 s). Nezjistili jsme statisticky významný rozdíl CVRC mezi muži a ženami (p = 0,31), nekuřáci měli statisticky významně vyšší CVRC ve srovnání s kuřáky (63 % s SD 17,9 proti 48 % s SD 12,1; p = 0,01).

U čtyř pacientů jsme před operací nebyli schopni provést TCD vyšetření pro ultrasonograficky neprostupné temporální okno. U těchto pacientů byl EC‑IC bypass indikován na základě vyšetření pomocí perfuzního CT s identickou zátěží CO2. Prů­měrná Vmean ACM na straně okluze při normoventilci před operací byla 34 cm/s, v rozmezí od 10 do 72 cm/s, SD 15,8. Průměrná Vmean ACM při zátěži CO2 u těchto pacientů byla 36 cm/s, v rozmezí od 14 do 66 cm/s, SD 14,5. Průměrný % nárůst Vmean ACM tedy činil zvýšení o 10 %, ve třech případech jsme však zaznamenali „paradoxní reakci“ danou intracerebrálním stealem.

DSA, provedená časně po operaci, potvrdila průchodnost všech bypassů. Plnění prvního stupně dosáhli 3 pacienti (17 %), stupně druhého 5 pacientů (28 %) a stupně třetího 10 pacientů (56 %). Stupeň třetí byl ještě rozdělen na stav, kdy se plnilo pouze povodí ACM – 7 pacientů (39 %), a stav, při kterém se plnila i a. cerebri anterior (ACA) – 3 pacienti (17 %) (obr. 2). Výsledný stupeň plnění bypassu zobrazuje přehledně tab. 2.

Příklad nejlepšího stupně 3b plnění bypassu, anastomózou je zásobena i a. cerebri anterior.
Obr. 2. Příklad nejlepšího stupně 3b plnění bypassu, anastomózou je zásobena i a. cerebri anterior.

Tab. 2. Shrnutí angiografických výsledků na základě plnění bypassů podle klasifikace Schmiedeka [4].
Shrnutí angiografických výsledků na základě plnění bypassů podle klasifikace Schmiedeka [4].

Dopplerometrické vyšetření STA provedené po třech měsících od provedení bypassu potvrdilo průchodnost 17 bypassů (94 %). V jednom případě došlo překvapivě ke spontánní asymptomatické obliteraci bypassu, časně po operaci hodnoceného jako 3a, kterou jsme následně verifikovali i pomocí DSA. U této pacientky nedošlo k restituci CVRC. Následující výsledky se tedy týkají 17 pacientů s patentním EC‑IC bypassem.

U všech 17 pacientů vzniklo kraniotomií temporální dopplerometrické okno. Průměrná Vmean ACM při normoventilaci byla 46 cm/s, v rozmezí od 34 do 72 cm/s, SD 13,6. Průměrný Gosslingův index pulzatility (PI) byl roven 0,82 (0,51–1,65 s SD 0,3). Průměrná Vmean ACM při inhalaci CO2 se zvýšila na 62 cm/s, v rozmezí od 42 do 102 cm/s, SD 17,1. PI se snížil na 0,74 (0,46–1,41 s SD 0,3). Průměrný procentní nárůst Vmean ACM činil 36 %, oproti 10 % před operací. Ani u jednoho pacienta jsme nezaznamenali známky intracerebrálního stealu.

Při srovnání dopplerometrických měření u 13 pacientů před operací a po ní došlo po EC‑IC bypassu k signifikantnímu nárůstu střední hodnoty Vmean ACM při normoventilaci z mediánu 30 cm/s (SD 15,9) na 42 cm/s, SD 14,9 (p = 0,01). Signifikantně vzrostla rovněž střední hodnota Vmean ACM při inhalaci CO2 s mediánem 32 cm/s (SD 14,5) před operací na medián 60 cm/s po EC‑IC bypassu, SD 19,2 (p = 0,002). Medián zvýšení Vmean ACM při inhalaci CO2 u bypassů stupně plnění 1 bylo o 39 % s SD 9,6; pro stupeň 2 o 29 % s SD 24,4 a pro stupeň 3 o 29 % s SD 11,8. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl Vmean ACM při inhalaci CO2 pro jednotlivé stupně angiografického plnění bypassu (p = 0,88).

Vzhledem k tomu, že jsme nezaznamenali signifikantní rozdíl mezi získanou CVRC pro jednotlivé angiografické stupně časného plnění EC‑IC bypassu, rozhodli jsme se u pacientů, které jsme na časné DSA hodnotili jako stupeň plnění 1, zopakovat selektivní DSA s odstupem 17, 24 a 29 měsíců od operace. Ve všech třech případech došlo ke zvýšení průtoku bypassem a ten jsme ve všech případech přehodnotili na stupeň 3a, kdy se plnilo celé povodí ACM.

Diskuze

EC‑IC bypass byl jako mikrochirurgická elegantní metoda zaveden do klinické praxe Yasargilem [1] a Donaghym [2] roku 1969 a po téměř dvě desetiletí byla široce užívanou metodou. Mezinárodní studie vedená Barnettem [3], publikovaná roku 1985, však neprokázala preventivní význam stran opakování mozkové ischemie u odoperovaných pacientů. Po zveřejnění těchto výsledků byla však operativa EC‑IC bypassu na velké části pracovišť opuštěna. Hlavními výtkami této studii již z pohledu prací z 90. let byla metodická nedůslednost a absence vyšetření CVRC (tehdy ještě neznámé) v indikačních kritériích [4,5].

V diskuzi se musíme věnovat původní práci Ringelsteina [6], ze které vychází naše metodika hodnocení CVRC. Tento autor vyšetřoval 40 hemodynamicky nekompromitovaných dobrovolníků, 40 pacientů s jednostrannou a 15 s oboustrannou okluzí vnitřní karotidy. Jako vazoaktivní zátěž použil inhalaci 5% CO2 a hyperventilaci, po dosažení ustáleného stavu hodnot vydechovaného CO2, krevního tlaku a srdeční akce, vycházel z hodnot změřených během následujících 20 kardiálních cyklů. U zdravých osob byl relativní střední rozdíl mezi Vmean ACM při hypo a hyperkapnii 87,8 ± 16 %. Jako vztažná hodnota je brána Vmean ACM při normoventilaci (100 %). Průměrná hodnota horní asymptoty při hyperkapnii dosáhla 152,5 %, hodnota dolní asymptoty při hyperventilaci byla 64,7 %. U 40 pacientů s jednostrannou okluzí karotidy byla reaktivita signifikantně nižší na straně okluze (střední hodnota 45,2 %) než na straně patentní (67,7 %). Při dalším rozdělení těchto pacientů na symptomatické a asymptomatické pozoroval další rozdíly. Na straně symptomatické okluze (28 pacientů) byla střední hodnota reaktivity významně nižší (37,6 %) než v případě okluze asymptomatické (62,9 %). Dále byla reaktivita výrazněji alterována u pacientů, jejichž infarkt byl na CT hodnocen jako low-flow, tedy hemodynamicky podmíněný (36,7 ± 25 %), oproti pacientům s normálním CT (60,2 ± 16,9 %) a pacientům s teritoriálním infarktem (52,6 ± 27,8 %). U 15 pacientů s oboustrannou okluzí ACI byla reaktivita taktéž výrazně snížena na obou stranách (vpravo 36,6 ± 15,9 %, vlevo 44,9 ± 24,6 %). V další práci srovnává vazomotorický efekt CO2 s v zahraniční literatuře často používaným acetazolamidem [7]. Ten působí jako reverzibilní inhibitor karbonanhydrázy, jenž způsobuje extracelulární acidózu mozkové tkáně, jeho efekt nastupuje oproti inhalaci CO2 relativně pomaleji s 15–20minutovým odstupem. Ve výše uvedeném článku hodnotí vazoaktivní impulz daného inhalací CO2 a intravenózním podáním 1g acetazolamidu jako statisticky vysoce podobný, s korelačním koeficientem r = 0,69 při posuzování celkové CO2 reaktivity i při hyperventilaci a korelačním koeficientem r = 0,79 při posuzování pouze horní části CO2 křivky. Jako hlavní výhodu podání acetazolamidu udává nezávislost výsledku na spolupráci pacienta.

Stav CVRC není konstantní proměnnou, v průběhu času po uzávěru karotidy dochází k jejímu vývoji. Na tento aspekt poukazují Widder et al [8], prostřednictvím výsledků souboru 98 pacientů ve střední době sledování 26 měsíců. Během počátečních tří měsíců došlo ke spontánnímu zlepšení CVRC, zde posuzované při zátěži CO2, u 64 % pacientů, u kterých nebyla přítomna druhostranná stenóza či okluze karotidy. Toto spontánní zlepšení však vykazovalo pouze 22 % pacientů (4 z 18) s oboustrannou okluzí karotidy.

Stav CVRC však závisí i na anatomické přítomnosti tří hlavních intrakraniálních kolaterál, tedy arteria communicans anterior (ACom), arteria communicans posterior (PCom) a arteria opthalmica. Článek Vernieriho et al [9], kteří hodnotí 104 pacientů s okluzí karotidy, konstatuje, že přítomnost všech tří kolaterál predikuje normální CVRC, v této práci hodnocenou pomocí BHI (Breath Hold Index), a minimální riziko cévní mozkové příhody (CMP). Skupina s jednou či dvěma průchodnými kolaterálami je však již stran CVRC a rizika iktu nehomogenní a nelze ji předpovídat pouze na základě anatomických dat.

Po uvedení normálních a patofyziologických hodnot je nutné zmínit se o pracích, kterým vděčíme za renesanci EC‑IC bypassu.

Karnik et al [10] selektovali ze 104 pacientů s jednostrannou okluzí karotidy pomocí TCD při použití acetazolamidu 28 pacientů, u kterých byla dle jeho kritérií CVRC vyčerpána (< 10% nárůst Vmean ACM po podání acetazolamidu, za fyziologickou hodnotu pokládal 40,1 ± 20,6% vzestup Vmean ACM). U 14 z nich byl proveden EC‑IC bypass (skupina A), u dalších 14 (skupina B), která sloužila jako kon­trolní, bypass nebyl z různých důvodů indikován. Klidové hodnoty Vmean ACM před operací byly ve skupině A 46 ± 15,1 cm/s, ve skupině B 48,1 ± 16,7 cm/s, s minimální odpovědí na podání acetazolamidu. Po operaci došlo u 10 pacientů z hodnocených 13, tedy u 77 %, k normalizaci CVRC. Ve skupině A byla střední klidová hodnota Vmean ACM 41,9 ± 13,1 cm/s, po podání acetazolamidu došlo její zvýšení na 53,5 ± 16 cm/s. V naší práci došlo ke zlepšení CVRC u všech pacientů s patentním ECIC bypassem. Průměrná klidová Vmean ACM byla 46 cm/s (v rozmezí od 34 do 72 cm/s), při inhalaci směsi CO2 se zvýšila na 62 cm/s (v rozmezí od 42 do 102 cm/s).

Schmiedek et al [4] sledovali CVRC pomocí 133Xe SPECT taktéž se zátěží acetazolamidem u 28 pacientů po EC‑IC bypassu. V jeho souboru je závažná morbidita a mortalita 14 %, tedy relativně vysoká, částečně způsobená vysokou incidencí infarktu myokardu v časném pooperačním období a v jednom případě časnou obliterací bypassu. Nicméně i jeho soubor zaznamenává bezprostřední zlepšení CVRC ze střední hodnoty 0,5 ± 3,7 ml/100g/min na 4,9 ± 5,1 ml/100g/min jeden týden po provedení bypassu, nedocházelo ke zvýšení klidového CBF (53,9 ± 8,8 ml/100g/min). Vyzdvihuje i klinický dopad operace, kdy během střední doby sledování tří let nedošlo k opakování příznaků mozkové ischemie u žádného z pacientů.

Anderson et al [5] předkládají další práci snažící se rozptýlit nihilizmus z období Barnettovy studie. Hodnotí 13 pacientů po provedení EC‑IC bypassu, vybraných z velkého souboru 400 bypassů realizovaných v období 1970–1990, tedy z období bez hodnocení kolateralizace jako indikačního faktoru. Vstupním kritériem bylo dokumentované opakování CMP před operací, a to pomocí CT změn, zásadní další selekcí bylo hodnocení CBF pomocí inhalace 133Xe a detekce 32kanálovou scintilační kamerou (NOVA Diagnostic system), zátěž byla realizována inhalací CO2. Zřejmě nejdůležitějším závěrem studie je absence opakování CMP po EC‑IC bypassu u všech pacientů, při střední době sledování 30 měsíců. Zlepšení globální (hemisferální) CVRC na CO2 nebylo prokázáno, avšak ROI detektory anatomicky lokalizované nad oblastmi předpokládané chronické penumbry prokázaly zlepšení z 1,71 % ISI (Initial Slope Index)/mmHg na 4 % ISI/mmHg.

Iwama et al [11] používají s námi identickou klasifikaci DSA plnění EC‑IC bypassu, nicméně ta byla provedena s delším časovým odstupem od operace, za 3–6 měsíců. U 10 pacientů dosáhl stupně 1 (20 %), u 13 stupně 2 (25 %) a u 28 pacientů stupně 3 (55 %). Podobné výsledky vykazuje náš soubor – 17 % stupeň 1, 28 % stupeň 2 a 56 % stupeň 3. Výrazně lepší výsledky DSA plnění bypassu popisuje u pacientů s okluzí ACI než stenózou ACI či ACM, ve druhé skupině pouze 15 % pacientů hodnotí jako stupeň plnění 3 (2 ze 13), oproti první skupině, ve které se stupněm 3 plnilo 68 % bypassů (26 ze 38). Horší výsledky popisuje také u pacientů s anterográdní kolateralizací přes ACom, PCom či stenózu ACI, zde stupně 3 dosahuje pouze 19 % bypassů (4 z 21). Signifikantním předpokladem dobrého plnění je retrográdní leptomeningeální kolateralizace, kde stupně 3 dosahuje 89 % bypassů (24 z 27).

Druhým prediktorem funkce bypassu byl stav CVRC – v této studii hodnocený pomocí SPECT s N-izopropyl-p-[123I] jodoamphetaminem pomocí acetazolamidu. U žádného pacienta s normální reaktivitou na acetazolamid nebylo dosaženo stupně plnění bypassu 3. U 37 pacientů s jednostranným EC‑IC bypassem autoři taktéž hodnotili restituci CVRC na stupni plnění bypassu. Ke zlepšení CVRC došlo u 15 pacientů (stupeň 3 u 12, stupeň 2 u 2), ani jeden bypass hodnocený jako „poor grade“ tedy CVRC nezlepšil. Naopak pouze u jednoho pacienta s plněním bypassu stupněm 3 nedošlo k restituci CVRC, což bylo běžné u pacientů, kteří byli hodnoceni jako stupeň 1. Překvapivé na této studii je, že u 16 pacientů nebyla CVRC po operaci vůbec hodnocena.

Poučný je komentář významného japonského neurochirurga Shigeaki Kobayashiho [11], který při určení úspěšnosti provedení EC‑IC bypassu vyzdvihuje nutnost klasifikace jeho průtoku a nikoli pouze sdělení, zda je bypass patentní.

Rozdílné oproti našemu souboru bylo načasování pooperační DSA, která byla v našem případě realizována do týdne po operaci, zatímco v práci japonských autorů za 3–6 měsíců. Etickou otázkou bylo zopakování DSA s odstupem také u našich pacientů. Toto vyšetření jsme považovali za oprávněné u tří pacientů s časným pooperačním plněním stupně 1. Zde jsme zaznamenali překvapivou shodu s TCD vyšetřením, u všech těchto pacientů se DSA obraz plnění zlepšil na stupeň 3. Hlavním bodem našeho sdělení je tedy průkaz schopnosti maturace EC‑IC anastomózy a zřejmě posun načasování provedení kontrolní DSA do období, kdy již TCD vyšetření nevykazuje další změnu CVRC. Jako časná kon­trola průchodnosti EC‑IC bypassu se jeví smysluplné vyšetření pomocí TCD či CT angiografie (CTAG).

Závěr

EC‑IC bypass při léčbě hemodynamicky podmíněného iktu je procedurou vykazující nízkou morbiditu a mortalitu. Při alteraci mozkové hemodynamiky má potenciál obnovit cerebrovaskulární rezervní kapacitu. Před jeho indikací je však nutné vyloučit a ošetřit eventuální druhostrannou hemodynamicky významnou stenózu karotidy. Pokud je zvládnuta jeho mikrochirurgická technika, vykazuje vysoký stupeň bezprostřední průchodnosti. Při hodnocení funkce bypassu je důležité posuzovat i stupeň plnění bypassu. Primární stupeň plnění bypassu časně po operaci není definitivní, EC‑IC bypass se stává v závislosti na požadavcích mozkové perfuze dynamicky se vyvíjející kolaterálou. Angiografické vyšetření provedené časně po operaci nemusí odrážet definitivní stupeň revaskularizace.

Práce byla podpořena grantem NR/8849-4/2006.

doc. MUDr. Martin Sameš, CSc.
Neurochirurgická klinika
Masarykova nemocnice
Sociální péče 12A
401 13 Ústí nad Labem-Bukov
e-mail: martin.sames@mnul.cz

 

Zdroje

1. Yasargil MG. Anastomosis between the superfici al temporal artery and a branch of the middle cerebral artery. In: Yasargil MG (ed). Microsurgery Appli ed to Ne urosurgery. Stuttgart: Ge orge Thi eme Verlag 1969: 105– 115.

2. Donaghy RM, Yasargil MG. Micro angei onal surgery and its techniques. Prog Brain Res 1968; 30: 263– 267.

3. The EC/ IC Bypass study Gro up. Failure of extracrani al- intracrani al arteri al bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an internati onal randomized tri al. N Engl J Med 1985; 313(19): 1191– 1200.

4. Schmi edek P, Pi epgras A, Leinsinger G, Kirsch CM, Einhüpl K. Improvement of cerebrovascular reserve capacity by EC‑IC arteri al bypass in pati ents with ICA occlusi on and hemodynamic ischemi a. J Ne urosurg 1994; 81(2): 236– 244.

5. Anderson DE, McLane MP, Reichman OH, Origitano TC. Improved cerebral blo od flow and CO2 re activity after microvascular anastomosis in pati ents at high risk for recurrent stroke. Ne urosurgery 1992; 31(1): 26– 34.

6. Ringelstein EB, Si evers C, Ecker S, Schneider P, Otis SM. Nonivasive assessment of CO2‑induced cerebral vasomotor response in normal individu als and pati ents with internal carotid artery occlusi ons. Stroke 1988; 19(8), 963– 969.

7. Ringelstein EB, Van Eyck S, Mertens I. Evalu ati on of cerebral vasomotor re activity by vari o us vasodilatating stimuli: comparison of CO2 to acetazolamide. J Cereb Blo od Flow Metab 1992; 12(1): 162– 168.

8. Widder B, Kleiser B, Krapf H. Co urse of cerebrovascular re activity in pati ents with carotid artery occlusi ons. Stroke 1994; 25(10): 1963– 1967.

9. Verni eri F, Pasqu aletti P, Matteis M, Passarelli F, Tro isi E,Rossini PM et al. Effect of collateral blo od flow and cerebral vasomotor re activity on the o utcome of carotid artery occlusi on. Stroke 2001; 32(7): 1552– 1558.

10. Karnik R, Valentin A, Ammerer HP, Donath P, Slany J.Evalu ati on of vasomotor re activity by transcrani al Doppler and acetazolamide test before and after extracrani al- intracrani al bypass in pati ents with internal carotid artery occlusi on. Stroke 1992; 23(6): 812– 817.

11. Iwama T, Hashimoto N, Takagi Y, Tsukahara T, Hayashida K.. Predictability of extracrani al/ intracrani al bypass functi on: a retrospective study of pati ents with occlusive cerebrovascular dise ase. Ne urosurgery 1997; 40(1): 53– 59.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se