Autoři: Lukáš M. Působiště autorů: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a 1. LF UK v Praze Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2022; 76(1): 10-11 Kategorie: Kvíz
U nemocné narozené v roce 1977, která nikdy před tím vážně nestonala, se v březnu 2019 objevily tenesmy a průjmy s příměsí krve a hlenu. V dubnu 2019 byla pacientka vyšetřena ve spádové gastroenterologické poradně, kde byla provedena koloskopie s nálezem extenzivní formy ulcerózní kolitidy, jejíž diagnóza byla podpořena také výsledkem histologického vyšetření. Zavedená terapie mesalazinem (4 g denně) a systémovými glukokortikoidy nevedla k významnějšímu zlepšení klinické symptomatologie, přervávaly urgence a přítomnost krve a hlenu ve stolici. Při snížení dávky prednisonu < 30 mg denně navíc docházelo k významnému zhoršení obtíží. Terapie azathioprinem nebyla možná pro známky akutní pankreatitidy, které se objevily třetí týden po nasazení léku. V červenci 2019 byla zařazena do klinické studie s etrolizumabem (antiintegrinová monoklonální protilátka anti-α4b7/anti-αE/b7), bohužel rovněž bez významnějšího klinického efektu. V lednu 2020 byla nemocná převedena na terapii infliximabem v akcelerovaném režimu 10 mg/kg a ve zkrácených intervalech. Efekt terapie byl v průběhu roku 2020 jen malý, a proto byla od září terapie infliximabem ukončena a byla zahájena léčba vedolizumabem, v prodlouženém indukčním režimu (4 infuze v průběhu10 týdnů) a posléze v udržovacím podávání 1krát za 4 týdny. V lednu 2021 musela být pacientka hospitalizována pro vysoké známky zánětlivé aktivity a hlubokou sideropenní anemii (Hb 79 g/l, feritin 2 μg/l). V březnu 2021 byla pro refrakterní průběh ulcerózní kolitidy indikována k provedení laparoskopické restorativní proktokolektomie a formaci ileo-pouch-anální anastomózy (operatér prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. – chirurgická klinika ÚVN v Praze) s pojistnou axiální ileostomií. V červnu 2021 byla obnovena střevní kontinuita. Nadále dostávala pouze symptomatickou protiprůjmovou terapii a probiotika. V září 2021, tj. za 3 měsíce po zrušení pojistné ileostomie, se stav nemocné významně zhoršil, došlo ke zvýšení počtu stolic: celkem 4–5krát v noci a 5krát přes den, noční inkontinence a přítomnost menšího množství krve ve stolici. Byla provedena „pouchoskopie“ s nálezem křehké sliznice v celém J-pouchi s drobnými povrchovými vřídky. Terapie ciprofloxacinem a metronidazolem po dobu 3 týdnů vedla k přechodnému zlepšení klinické symptomatologie, počet stolic se snížil na 1krát v noci a 5krát přes den, ustoupily projevy inkontinence stolice. V listopadu 2021 však došlo k recidivě obtíží, pacientka byla přeléčena nejprve rifaximinem, který neměl žádný efekt, a poté opět ciprofloxacinem a metronidazolem celkem na dobu 6 týdnů. Efekt antibiotické terapie byl jen částečný. Kontrolní endoskopie ileálního vaku byla provedena koncem ledna 2022 a nález je patrný na přiložených obr. 1 a 2.
Obr. 1. Endoskopie ileálního vaku („pouchoskopie“), pohled ze střední části těla pouche směrem na jeho vrchol a k přívodné kličce. Fig. 1. Ileal sac endoscopy (“pouchoscopy”), a view from the middle part of the pouch body towards its apex and the lead loop.
Obr. 2. Endoskopie ileálního vaku („pouchoskopie“) a pohled do přívodné kličky. Fig. 2. Ileal sac endoscopy (“pouchoscopy”) and a view into the supply loop.
Otázka: Jaká je vaše diagnóza a jakou další terapii byste u pacientky zvolili? Správnou odpověď naleznete na str. 77.
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
