Aktualizace doporučení EULAR pro farmakoterapii revmatoidní artritidy 2025: co se mění oproti doporučením z roku 2022

Nová aktualizace doporučení EULAR pro léčbu revmatoidní artritidy (RA) byla připravena v roce 2025 (1) a publikována v roce 2026. Tato doporučení navazují na přechozí dokument (aktualizace 2022), který vyšel v Annals of the Rheumatic Diseases v roce 2023 (2). Protože od předchozí aktualizace nebyla v Evropské unii schválena žádná nová skupina léčiv pro RA, nejde tentokrát primárně o změny v portfoliu dostupných léčivých přípravků, ale o úpravu a zjednodušení terapeutického algoritmu, zpřesnění strategie léčby k cíli a nové vyhodnocení některých praktických otázek. Počet jednotlivých doporučení byl snížen z jedenácti na devět, zatímco pět zastřešujících principů zůstalo prakticky beze změny.

Klíčové změny v nových doporučeních jsou dvě. První se týká situace, kdy není po léčbě prvním konvenčním syntetickým antirevmatickým lékem (csDMARDs) dosaženo stanoveného cíle. Pacienti se již nerozdělují podle nepříznivých prognostických faktorů, standardním dalším krokem je u všech přidání biologické léčby (bDMARD), v první linii lze zvážit i léčbu inhibitory JAK po individuálním posouzení rizik. Druhou změnou je plánování klinických a bezpečnostních kontrol, kdy lze u pacientů v setrvalé remisi a s dobrou tolerancí léčby prodloužit interval kontrol až na 6 měsíců. Strategii léčby RA podle doporučení EULAR 2025 znázorňuje schéma na obrázku 1.

ZÁKLADNÍ TERAPEUTICKÉ PRINCIPY SE NEMĚNÍ

Léčba RA má být zahájena chorobu modifikujícím antirevmatickým lékem (DMARD) bezprostředně po stanovení diagnózy RA a měla by vycházet ze sdíleného rozhodování mezi pacientem a revmatologem. Cílem je u každého nemocného dosažení a udržení remise, případně alespoň nízké aktivity onemocnění. Remise je preferovaným cílem zejména u časné RA, nízká aktivita může být přijatelným alternativním cílem u dlouhodobého onemocnění po předchozích selháních léčby nebo při limitujících komorbiditách.

Dokument znovu zdůrazňuje význam strategie léčby k cíli („treat-to-target“). U aktivní RA má být aktivita hodnocena v intervalech 1–3 měsíců. Do 3 měsíců se očekává klinicky významné zlepšení, zpravidla alespoň 50% pokles aktivity, a do 6 měsíců dosažení stanoveného cíle. Pokud se tak nestane, má být léčba upravena. Nově je výslovně doplněno, že při dosažení a setrvalém udržení cíle (remise, nízká aktivita) lze frekvenci kontrol aktivity snížit, například na půlroční intervaly, vždy s ohledem na individuální situaci a s podmínkou poučení pacienta o známkách relapsu.

Pro hodnocení remise se mají používat definice ACR/EULAR, tedy Booleova definice remise, CDAI nebo SDAI. Remise podle DAS28 není považována za dostatečně spolehlivou, zejména při léčbě inhibitory IL-6 receptoru nebo inhibitory JAK, které mohou výrazně potlačit CRP a sedimentaci i bez odpovídajícího ústupu synovitidy. Kompozitní indexy je zároveň nutné interpretovat klinicky: Různé souběžné stavy a onemocnění, jako např. fibromyalgie, osteoartróza, deprese nebo jiné bolestivé syndromy, mohou zvyšovat pacientské hodnocení i počet bolestivých kloubů bez skutečné zánětlivé aktivity. Eskalace DMARD proto nemá být založena pouze na výsledném skóre bez objektivního posouzení přítomnosti synovitidy. Ultrazvuková ani MR remise nejsou doporučeny jako léčebný cíl. Nebylo prokázáno, že by strategie řízená zobrazovacími metodami zlepšila klinické či strukturální výsledky léčba, vedla spíše k vyšší léčebné zátěži.

PRVNÍ FÁZE LÉČBY: METHOTREXÁT A KRÁTKODOBĚ GLUKOKORTIKOIDY

Methotrexát (MTX) zůstává základem první léčebné strategie. Má být podáván v účinné dávce a s dostatečnou suplementací kyseliny listové. Při kontraindikaci nebo časné intoleranci MTX se doporučuje zvážit podání leflunomidu nebo sulfasalazinu. Oproti předchozímu dokumentu nejde o věcnou změnu, ale dvě samostatná doporučení pro MTX a alternativní konvenční syntetická DMARD (csDMARD) byla sloučena do jednoho bodu.

EULAR nadále doporučuje při zahájení nebo změně csDMARD krátkodobou překlenovací léčbu glukokortikoidy v různých dávkovacích režimech a různých formách podání. Glukokortikoidy však mají být redukovány a vysazeny tak rychle, jak je to klinicky možné. Úspěch strategie DMARD nelze považovat za kompletní, pokud je k udržení nízké aktivity či remise nadále nutná chronická systémová kortikoterapie, v takové situaci je třeba eskalovat léčbu DMARDs. Aktualizovaná doporučení tedy používání glukokortikoidů neoslabují, naopak je jako krátkodobou součást iniciální strategie znovu výrazně podporují, zároveň však trvají na jejich rychlém vysazení.

ZÁSADNÍ ZMĚNA: KONEC STRATIFIKACE PODLE NEPŘÍZNIVÝCH PROGNOSTICKÝCH FAKTORŮ

Nejdůležitější změna oproti doporučením publikovaným v roce 2023 se týká postupu při nedostatečné odpovědi na první csDMARD. Předchozí algoritmus rozlišoval nemocné podle přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů, mezi něž patřila vysoká přetrvávající aktivita, vysoký počet oteklých kloubů, zvýšené reaktanty akutní fáze, vysoké titry RF nebo ACPA, časné eroze a selhání více csDMARD. Při jejich přítomnosti bylo doporučeno přidat biologické DMARD (bDMARD) nebo inhibitor JAK, zatímco při jejich nepřítomnosti měl být preferován další csDMARD, případně kombinace více csDMARD.

Tato stratifikace je nyní opuštěna. Pokud po standardní léčbě MTX (případně jiným csDMARD při kontraindikaci) není dosaženo cíle, má být přidán bDMARD. Inhibitor JAK lze rovněž zvážit, avšak až po individuálním posouzení příslušných rizik.

Důvodem změny jsou omezená účinnost a nižší perzistence dalšího csDMARD po nedostatečné odpovědi na MTX, dále fakt, že již samotné selhání MTX s krátkodobou kortikoterapií je samo o sobě nepříznivým prognostickým znakem, ale i lepší dostupnost biosimilárních biologik. Druhý csDMARD nebo kombinace csDMARD zůstávají možnou individuální volbou, například v ekonomicky limitovaném prostředí, nejsou však již preferovaným standardním krokem u pacientů bez tradičních rizikových faktorů nepříznivé prognózy RA.

POSTAVENÍ INHIBITORŮ JAK SE NEMĚNÍ, BEZPEČNOSTNÍ UPOZORNĚNÍ TRVÁ

Navzdory rozsáhlé diskuzi ponechává aktualizace 2025 inhibitory JAK ve stejné fázi algoritmu jako bDMARD, tedy v první linii po nedostatečné odpovědi na csDMARD. Nejsou automaticky vyhrazeny až pro selhání biologické léčby, ale jejich použití je formulováno slaběji než
u bDMARD: biologikum „má být přidáno“, zatímco inhibitor JAK „lze zvážit“. Před zahájením inhibitoru JAK musí být posouzen věk nad 65 let, současné nebo dřívější kouření, další kardiovaskulární rizikové faktory, předchozí či aktuální malignita s výjimkou úspěšně léčeného nemelanomového kožního nádoru a rizikové faktory žilní tromboembolie. Nová kontrolovaná data, která by vedla k oslabení nebo naopak dalšímu zpřísnění tohoto varování, nebyla k dispozici.

KOMBINOVANÁ LÉČBA A MONOTERAPIE

Biologické i cílené DMARDs mají být, pokud je to možné, kombinovány s csDMARD, typicky s MTX. U nemocných, kteří csDMARD nemohou užívat, mohou mít v monoterapii určitou výhodu inhibitory IL-6 a inhibitory JAK. Toto doporučení se proti předchozí verzi věcně nemění.

Při selhání prvního bDMARD nebo tsDMARD má následovat jiný bDMARD nebo tsDMARD. Po selhání inhibitoru TNF či inhibitoru receptoru IL-6 je možné přejít na přípravek s jiným mechanismem účinku, ale i na jiný přípravek ze stejné skupiny. Stejný mechanismus léku by však neměl být opakován potřetí. Pro cyklování mezi inhibitory JAK chybějí randomizovaná data, observační výsledky však svědčí pro jeho účinnost. Rutinní terapeutické monitorování koncentrací léčiv a protilátek proti léčivu se nedoporučuje, dle dostupných dat nijak nezlepšuje výsledky léčby oproti standardní péči.

REDUKCE LÉČBY V SETRVALÉ REMISI: DŮRAZ NA POKRAČOVÁNÍ DMARD

Druhou klinicky významnou změnou je přísnější formulace postupu v dlouhodobé remisi. Po úplném vysazení glukokortikoidů a při setrvalé remisi, zpravidla alespoň 6 měsíců, lze zvážit snížení dávky DMARD (bDMARD,
tsDMARDs nebo csDMARDs) nebo prodloužení dávkovacího intervalu, avšak v léčbě se doporučuje pokračovat. Úplné vysazení není vhodné, protože u většiny nemocných dochází během následujícího roku k relapsu. Po opětovném nasazení stejné léčby sice většina pacientů znovu dosáhne remise či nízké aktivity, nikoliv však všichni. Redukce léčby je tedy možná, ale cílem není remise bez léčby za cenu vysokého rizika vzplanutí.

DALŠÍ PRAKTICKÁ UPŘESNĚNÍ

Doporučení jsou určena pro pacienty s klinicky stanovenou RA. Za klíčový diagnostický znak je považován klinický otok kloubu odpovídající aktivní synovitidě; samotný ultrazvukový nebo MR nález diagnózu RA nezakládá. Léčba osob v preklinické fázi nebo s klinicky suspektními artralgiemi není součástí algoritmu. Dosavadní intervenční studie většinou pouze oddálily manifestaci klasifikovatelné RA, ale nezabránily jejímu vzniku.

Samostatné doporučení nebylo vytvořeno ani pro RA s intersticiálním plicním postižením. Antifibrotická léčba může zpomalovat pokles plicních funkcí, dostupné důkazy však zatím neumožňují stanovit jednotnou strategii kombinace léčby DMARD a antifibrotik; vhodná je v této situaci spolupráce s pneumologem.

Nově se dále připouští méně intenzivní bezpečnostní laboratorní monitorování. Pokud pacient nový DMARD po dobu prvních 3–6 měsíců dobře toleruje, lze interval laboratorních kontrol prodloužit přibližně až na 6 měsíců, případně i déle. Frekvence kontrol má být nadále individualizována podle konkrétního léčiva, komorbidit a rizik pacienta.

ZÁVĚR

Aktualizace EULAR 2025 nepřináší nový léčivý mechanismus, ale zjednodušuje a zpřehledňuje terapeutickou kaskádu. Zůstává zachována časná léčba MTX s krátkodobými glukokortikoidy, důsledný přístup dle principu léčby k cíli a rychlá eskalace při nedostatečné odpovědi. Největší změnou je opuštění stratifikace podle nepříznivých prognostických faktorů: po selhání adekvátní csDMARD strategie se doporučuje standardně přidat bDMARD, zatímco další csDMARD již není preferovanou cestou pouze proto, že pacient nemá tradiční rizikové faktory. Postavení inhibitorů JAK se zásadně nemění a zůstává podmíněno pečlivým bezpečnostním posouzením. V setrvalé remisi lze léčbu redukovat, nikoliv však rutinně ukončovat. U pacientů v setrvalé remisi a dobrou tolerancí léčby lze intervaly klinických a laboratorních kontrol prodloužit až na 6 měsíců.