Guillain-Barré syndrom v graviditě


Guillain-Barré syndrome in pregnancy

Objective: A case report of a 23-year-old pregnant woman diagnosed with Guillain-Barré syndrome in the 31st week of pregnancy.

Case report: We present a case study of a patient in the 31st week of pregnancy hospitalized at the University Hospital in Brno for expressed bulbar syndrome, neck muscle weakness, paresthesia of the arms and medical history of diarrhea in the previous week. During hospitalization, there was a rapid progression of symptoms and respiratory failure, requiring orotracheal intubation. The diagnosis of Guillain-Barré syndrome was determined and intravenous immunoglobulin therapy was initiated. The pregnancy was terminated in the 32nd week of gestation based on the maternal indication after a completed lung maturation of the fetus.

Conclusion: Guillain-Barré syndrome is a neurological disease that can rarely occur during pregnancy and puerperium. The syndrome presents a serious pregnancy complication with an uncertain prognosis and risk for both mother and fetus. If the syndrome is diagnosed in time and treated correctly, the prognosis is favorable despite the complicated course.

Keywords:

Guillain-Barre syndrome – respiratory failure in pregnancy – maternal morbidity – neurological symptomatology – intravenous immunoglobulins – neurological consequences


Autoři: Hledíková Andrea 1;  Hruban Lukáš 1;  Jura René 2;  Sas Igor 3;  Hrdý Ondřej 3;  Janků Petr 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno 1;  Neurologická klinika LF MU a FN Brno 2;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF MU a FN Brno 3
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2021; 86(3): 189-193
Kategorie: Kazuistika
doi: 10.48095/cccg2021189

Souhrn

Cíl: Prezentace případu 23leté gravidní ženy s dia­gnostikovaným Guillain-Barré syndromem ve 31. týdnu těhotenství.

Vlastní pozorování: Uvádíme případ gravidní pacientky hospitalizované ve 31. týdnu těhotenství ve Fakultní nemocnici Brno pro vyjádřený bulbární syndrom, slabost šíjového svalstva a horních končetin s anamnézou průjmového onemocnění. V průběhu hospitalizace došlo k rychlé progresi symptomů a respiračního selhání s nutností orotracheální intubace. Byla stanovena dia­gnóza Guillain-Barré syndrom a zahájena terapie intravenózními imunoglobuliny. Po dokončení maturace plodu ve 32. týdnu těhotenství bylo přistoupeno k ukončení gravidity císařským řezem z mateřské indikace.

Závěr: Guillain-Barré syndrom je neurologické onemocnění, které se může vzácně vyskytnout i během těhotenství a šestinedělí. Představuje závažnou komplikaci gravidity s nejistou prognózou a rizikem pro matku i plod. Je-li Guillain-Barré syndrom včas dia­gnostikován a správně léčen, pak je prognóza i přes komplikovaný průběh příznivá.

Klíčová slova:

Guillain-Barré syndrom – respirační selhání v graviditě – mateřská morbidita – neurologická symptomatologie – intravenózní imunoglobuliny – neurologické následky

Úvod

Guillain-Barré syndrom (GBS) neboli autoimunitní inflamatorní demyelinizační polyneuropatie (AIDP) je zánětlivé onemocnění postihující nervový systém. V patogenezi se uplatňuje zkřížená imunitní reakce, při níž dochází k disperzní demyelinizaci periferních nervů a míšních kořenů. U dvou třetin pacientů předchází bakteriální infekce respiračního nebo gastrointestinálního traktu či virové onemocnění [1]. Doposud bylo popsáno několik variant onemocnění. V ně­kte­rých případech převažuje axonální postižení, jako např. faryngo-cerviko-brachiální (FCB) varianta, která se projevila i v námi popisované kazuistice. Další, méně častou formu je senzomotorická neuropatie postihující axony motorických i senzorických nervů.

Klinicky se GBS projevuje symetrickou slabostí končetin s ascendentní progresí a obrnou dýchacích svalů. Slabost je většinou doprovázena bolestmi v zádech a paresteziemi v končetinách. Mezi další klinické symptomy patří postižení kraniálních nervů pod obrazem bulbárního syndromu (dysfagie, dysartrie, porucha dávivého reflexu) a oboustranné faciální léze. V rámci postižení vegetativního nervového systému je často přítomna autoimunitní dysfunkce s poruchami srdečního rytmu a vegetativní nestabilitou, v těžších případech vedoucí k poruše funkce respiračních svalů [2].

Typický průběh onemocnění je charakteristický náhlým začátkem a rychlou progresí. Poté dochází ke stabilizaci klinického stavu a k následné pozvolné spontánní úpravě neurologického deficitu. Incidence v souvislosti s graviditou je obdobná jako v běžné populaci a činní 1–2 případy/100 000 obyvatel, přičemž roste s věkem. Častější výskyt v souvislosti s těhotenstvím je popisován ve II. trimestru (47 %) a III. trimestru (40 %), v porovnání s nižším výskytem v I. trimestru (13 %) [2]. Recentní epidemiologická data naznačují, že riziko rozvoje GBS signifikantně zvyšuje preeklampsie. Pacientky s preeklampsií mají téměř dvojnásobný výskyt GBS oproti běžné populaci [3]. Dia­gnostika onemocnění je založena především na přítomnosti klinických symptomů, elektromyografickém a likvorovém vyšetření [4]. Pro dia­gnózu GBS svědčí nález proteinocytologické disociace v likvoru [5]. Léčba AIDP v graviditě využívá stejných principů jako u netěhotných. Základem léčby GBS je dokonalá ošetřovatelská péče, často s nutností podpůrné nebo řízené ventilace. Významně ovlivnit průběh GBS může výměnná plazmaferéza nebo aplikace intravenózního imunoglobulinu.

Mateřská mortalita činí 5 %. Mezi nejčastější příčiny mateřské mortality patří arytmie, sepse, pneumonie a komplikace trombembolie. Neurologický deficit jako únava, afonie, chronická bolest a obstipace přetrvává dlouhodobě u 20 % pacientek [2]. Výskyt GBS v graviditě může být vzácně rizikem i pro novorozence, který je ohrožen přestupem autoprotilátek přes placentu a následně kardiopulmonální nestabilitou [5]. Intrauterinní postižení plodu v rámci GBS u gravidní ženy v literatuře dosud popsáno nebylo.

Vlastní pozorování

Na Neurologickou kliniku Fakultní nemocnice Brno (FN Brno) byla ve 30. týdnu těhotenství přeložena z okresního neurologického oddělení 23letá primigravida s anamnézou 1 den trvajících obtíží charakteru bulbárního syndromu, slabosti šíjového svalstva a horních končetin, poruch polykání a řeči. Na spádovém pracovišti provedeno elektromyografické vyšetření (EMG) bez známek periferní neuropatie či poruchy nervosvalového přenosu. Anamnesticky zjištěno před týdnem prodělané průjmové onemocnění způsobené bakterií Campylobacter jejuni, potvrzené kultivací stolice. Dále v anamnéze dvakrát výskyt spontánního pneumothoraxu a gestační diabetes na dietě. V rodinné anamnéze popsána geneticky podmíněná cerebrální arteriopatie (CADASIL – cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy).

V rámci diferenciální dia­gnostiky FCB varianty GBS bylo třeba odlišit zejména ischemický iktus v zadní mozkové cirkulaci, myastenii, botulizmus, Wernickeho encefalopatii, kmenovou encefalitidu a paraneoplastickou neuropatii.

Byla provedena následující paraklinická vyšetření:

  • nukleární mozková rezonance mozku a krční páteře;
  • ultrazvukové vyšetření horního mediastina a břicha;
  • elektromyografické vyšetření;
  • lumbální punkce s následným bio­chemickým a cytologickým vyšetření likvoru;
  • kompletní laboratorní testy vč. sérologie (toxoplazma, herpes simplex virus, rubeola, borrelie, varicella zoster, hepatitidy, cytomegalovirus);
  • vyšetření paraneoplastických, antiglykolipidových a jiných specifických protilátek (anti-GaD, anti-Ach, anti-Hu, anti-Yo, anti-CV2, anti-amphiphysin, anti-MUSK, anti-PNMA2).

V rámci vstupního gynekologického vyšetření konstatován fyziologický porodnický a ultrazvukový nález eutrofického plodu s hmotnostním odhadem 1 450 g odpovídající 31. týdnu gravidity. Objektivní porodnický nález odpovídal danému gestačnímu týdnu.

Na základě výsledků dostupných vyšetření a klinického obrazu byla stanovena dia­gnóza GBS a byla zahájena terapie intravenózními imunoglobuliny (IVIG v dávce 2 g/kg) za současné aplikace nízkomolekulárních heparinů jako prevence trombembolie. S ohledem k progresi bulbárního syndromu byla pacientka přeložena na Kliniku anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno (KARIM). Druhý den hospitalizace bylo přistoupeno k zajištění dýchacích cest pomocí orotracheální intubace vzhledem k progresi bulbárního syndromu a respirační insuficience. Potvrzeny laboratorní známky hepatopatie s dominující elevací transamináz (ALT 15 μkat/l, AST 9 μkat/l, žlučové kyseliny 5 μmol/l – v normě). Třetí den hospitalizace bylo porodníkem indikováno zahájení maturace plicní tkáně kortikoidy. Vitalita plodu byla průběžně kontrolována v rámci pravidelných ultrazvukových vyšetření dvakrát týdně. Sedmý den hospitalizace (31+2 týden gravidity) bylo rozhodnuto o ukončení gravidity císařským řezem. Důvodem byl přetrvávající závažný stav pacientky bez tendence ke zlepšení při respiračním selhání s nutností umělé plicní ventilace. Pro navození nervosvalové blokády bylo použito rokuronium z důvodu zvýšeného rizika hyperkalemické srdeční zástavy při použití suxamethonia (denervace svalů vede ke zvýšenému množství extrajunkčních acetylcholinových receptorů). Nedepolarizující svalová relaxancia lze použít s vědomím vyšší citlivosti těchto pacientů k jejich účinku. Dále je během anestezie třeba počítat s vegetativní dysautonomií, která se vyskytuje u 20–30 % těchto nemocných a projevuje se nejčastěji sinusovou tachykardií, je popisován i výskyt závažné bradykardie nebo hypotenze [6].

Operační výkon proběhl bez komplikací, porozen eutrofický chlapec o hmotnosti 1 750 g, Apgar skóre: 4-7-7. Krevní ztráta odhadnuta na 300 ml. V jedné době založena u rodičky tracheostomie umožňující umělou plicní ventilaci s odsáváním slin z hypofaryngu i přechod na ventilaci spontánní. Po výkonu pokračuje intenzivní péče na KARIM FN Brno. Dochází k postupnému zlepšování stavu, pacientka zvládá spontánní ventilaci, výživa zajištěna pomocí perkutánní endoskopické gastrostomie. Pravidelně je prováděna rehabilitace s logopedickým cvičením a podpora laktace. Od 18. dne hospitalizace (12. den po porodu) je pacientka přeložena zpět na Neurologickou kliniku FN Brno spontánně ventilující, oběhově stabilní, s dominující poruchou polykání a parézou horních končetin. Pacientka je schopna chůze. Další průběh komplikován bronchopneumonií, která je následkem opakovaných mikroaspirací do dýchacích cest při částečně přetrvávající poruše polykání v rámci bulbárního syndromu. V průběhu šestinedělí (31. den po porodu) se u pacientky vyskytla akutní přechodná psychotická porucha v souvislosti s šestinedělím a kumulací stresogenních faktorů, zejména zdravotních. Na doporučení psychiatra jsme zastavili laktaci a zahájili přechodnou terapii pomocí antipsychotik.

Na spádové neurologické oddělení byla pacientka k další terapii přeložena 47. den po císařském řezu se zavedenou tracheostomickou kanylou, s perkutánní gastrostomií, s přetrvávající orofaryngeální dysfagií těžkého stupně a s chabou parézou horních končetin lehkého stupně. V dalším průběhu došlo k výraznému zlepšení klinického stavu nemocné, k úpravě dysfagie ad integrum s následnou dekanylací a minimálním reziduálním neurodeficitem ve smyslu chabé parézy horních končetin lehkého stupně. Stav novorozence po porodu odpovídal gestačnímu stáří 32. týdne. Novorozenec byl vzhledem k rentgenovému nálezu na hrudníku svědčícímu pro respiratory distress syndrome II.–III. stupně napojen na respirátor a uměle ventilován po dobu 3 dnů, vč. podání surfaktantu. Po porodu vyjádřeno podezření na adnátní infekci, která se následně nepotvrdila. Novorozenec byl propuštěn 36 dní po porodu v dobrém stavu. Dle následné dispenzární péče v neonatologické ambulanci FN Brno nebyly zjištěny nedostatky v prospívání kojence a bylo doporučeno pokračování ve Vojtově rehabilitační metodě.

Diskuze

V literatuře zabývající se problematikou GBS jsou popisovány infekční i jiné případné spouštěče onemocnění. Kromě infekčních agens jako Campylogacter jejuni, cytomegalovirus, virus Ebstein Barrové, virus chřipky a Mycoplasma pneumonie jsou zmíněny případy GBS vzniklé po chirurgickém výkonu či vakcinaci [1]. Výskyt syndromu byl zaznamenán i v souvislosti s infekcí covid-19 [7].

V naší kazuistice byl začátek GBS vztažen k proběhlému průjmovitému onemocnění způsobenému bakterií Campylobacter jejuni. Infekce bakterií Campylobacter jejuni bývá u čtvrtiny až poloviny pacientů asymptomatická. V případě bakteriemie u gravidní ženy může být plod ohrožen intrauterinní infekcí vedoucí až k abortu, vzácně i k intrauterinnímu úmrtí. Kromě vzniku GBS syndromu je gravidní žena ohrožena reaktivní artritidou v souvislosti s campylobakterovou infekcí [8].

Léčba GBS využívá aplikaci intravenózních imunoglobulinů nebo výměnnou plazmaferézu, pouze ve výjimečně závažných případech mohou být použity obě tyto metody. Oba léčebné způsoby mají specifické nežádoucí účinky a v literatuře nepanuje jednoznačná shoda ve volbě a způsobu léčby v průběhu gravidity [2,5].

Výskyt hemodynamické nestability v souvislosti s prováděním plazmaferézy je způsoben změnami objemu krve při výkonu, patří ke zvažovaným nežádoucím účinkům v porovnání s léčbou intravenózními imunoglobuliny u těhotných žen [5]. Proto je během provádění výměnné plazmaferézy u gravidní pacientky vhodná poloha v pozici na levém boku z důvodu prevence aortokavální komprese. Zároveň je doporučena profylaktická suplementace kalcia a monitorace hladin fibrinogenu, která je v graviditě až o 50 % zvýšena. Po dokončení plazmaferézy je v případě Rh-negativních pacientek doporučeno podání anti-D-globulinu [2]. Mezi další nežádoucí účinky plazmaferézy patří diluční koagulopatie, infekce, alergické reakce a metabolická acidóza nebo hypokalcemie vzniklá v souvislosti s užitím citrátu [9].

Mezi nežádoucí účinky podání IVIG patří bolest hlavy, hyperglykemie, hyperkoagulační stav, akutní ledvinné selhání a akutní poškození plic spojené s transfuzí [2]. Efekt této specifické imunoterapeutické léčby je největší, pokud je zahájena do 14 dní od vzniku motorického deficitu. Včasné zahájení terapie výrazně zlepšuje prognózu, urychluje úpravu neurologického deficitu a snižuje mortalitu [10]. V případě námi popisované kazuistiky byla léčba IVIG zahájena již v den příjmu na Neurologickou kliniku FN Brno. Aplikace imunoglobulinů proběhla bez nežádoucích účinků.

V doposud největším publikovaném souboru 29 gravidních pacientek s dia­gnostikovaným GBS publikovaným Chanem et al v roce 2004 byla léčba pomocí IVIG použita u necelé čtvrtiny případů. Většina pacientek byla léčena pomocí plazmaferézy. Pouze dvě pacientky byly léčeny oběma způsoby – jak plazmaferézou, tak aplikací IVIG [5]. Ve třech případech bylo těhotenství uměle ukončeno. V jednom případě došlo k intrauterinnímu úmrtí plodu. Jedna pacientka náhle zemřela doma ve 25. týdnu těhotenství, pravděpodobně z důvodu aspirace v souvislosti s tracheoezofageální píštělí. Deset pacientek porodilo vaginálně. V jednom případě byl porod indukován pro preeklampsii ve 36. týdnu těhotenství. Dvakrát byl použit forceps, který byl u jedné pacientky prováděn v kómatu. Jedna pacientka porodila spontánně ve 38. týdnu, zatímco byla tetraplegická a uměle ventilovaná. Čtrnáct pacientek porodilo císařským řezem, kdy v deseti případech se jednalo o porodnickou indikaci a ve čtyřech případech byla důvodem progrese GBS a přidružené (respirační selhání, rychlá progrese neurologického deficitu, sepse, hemodynamická nestabilita). Během jednoho císařského řezu došlo v úvodu do anestezie při užití sukcinylcholinu k srdeční zástavě a k následné úspěšné resuscitaci [5]. Feldmanem publikovaný případ srdeční zástavy pro hyperkalemii objevující se krátce po užití sukcinylcholinu poukazuje na možné abnormální uvolnění kalia ze svalových buněk v případech neurologického postižení u pacientů s GBS a možnost výskytu život ohrožujících komplikací v průběhu anestezie [11].

V případě námi popisované kazuistiky došlo k nutnosti intubace a mechanické ventilace při respiračním selhání (2. den hospitalizace). Následně vzniklá pneumonie jako komplikace související s nutností zajištění dýchacích cest byla řešena antibio­tickou terapií.

V literatuře je popisován vznik pneumonie asociované s umělou plicní ventilací, sepse a pneumothoraxu u mechanicky ventilovaných pacientů v 15–40 %, přičemž stav pacientů s dysfunkcí autonomního nervového systému, svalovou slabostí, bulbárním syndromem a elevací transamináz vyžaduje mechanickou plicní ventilaci častěji [12]. Z těchto rizikových faktorů spojených s častější nutností mechanické ventilace byla v námi popisovaném případu přítomna svalová slabost, bulbární syndrom a elevace transamináz.

Ukončení gravidity z důvodu GBS dle Chana et al nevede ke zkrácení trvání onemocnění a nemá vliv na mateřskou morbiditu a mortalitu [5]. V případech, kdy u těhotné ženy došlo k rychlé progresi neurologických symptomů, sepsi, hemodynamické nestabilitě či zhoršení respirační insuficience, bylo přistoupeno k ukončení gravidity císařským řezem. S ohledem na závažnost stavu a rychlou progresi respiračního selhání byl i v našem případě zvolen aktivní přístup a gravidita byla ukončena císařským řezem.

Námi popisovaný případ lze při porovnání s literárními údaji hodnotit jako závažnou formu GBS. Respirační selhání s nutností ventilační podpory je v souvislosti s GBS provázeno nárůstem mateřské mortality až na 10–15 % [2]. Přes komplikovaný průběh onemocnění pacientka po rekonvalescenci nevykazovala známky neurologického deficitu, který je popisován až u jedné pětiny pacientů.

U jedné pacientky ze souboru publikovaného Chanem et al došlo k vyjádření novorozenecké formy GBS, jejímž patofyziologickým předpokladem je transplacentární přechod mateřských protilátek. Pacientka byla léčena intravenózními imunoglobuliny a následně pro přetrvávající závažný stav výměnnou plazmaferézou. Tato pacientka porodila ve 38. týdnu pod obrazem tetraplegie a za podpory umělé ventilace. U novorozence byla klinicky patrná paréza dolních končetin a absence proprioceptivních reflexů. Pro respirační tíseň byl novorozenec 12 dní intubován a byly mu aplikovány intravenózní imunoglobuliny. Následně došlo k úpravě stavu během 2 týdnů [5].

Další podobný případ neonatálního GBS byl popsán Luijckem et al v roce 1997 v Německu. Těhotná s dia­gnózou GBS vaginálně porodila ve 38. týdnu při vyjádřené tetraplegii a s respirační podporou. Dvanáctý den po porodu byl novorozenec přijat na jednotku intenzivní péče pro respirační insuficienci, hypotonii a stupňující se potíže při sání mléka. Stav novorozence vyžadoval mechanickou ventilaci. Klinicky byla vyjádřena chabá paréza všech končetin a nevýbavnost šlachově-okosticových reflexů. Po zahájení terapie intravenózními imunoglobuliny se stav novorozence normalizoval v průběhu 14 dní [13].

U novorozence v námi popisované kazuistice nebyly pozorovány žádné známky neonatálního GBS.

Závěr

Guillain-Barré syndrom je neurologické onemocnění na autoimunitním podkladě, které se v těhotenství vyskytuje vzácně. Pro tento syndrom je typický náhlý začátek potíží a variabilní průběh. Ve fázi progrese se mohou vyskytnout závažné, život ohrožující komplikace, které mohou být důvodem k ukončení gravidity. Přestup maternálních protilátek přes placentu může po porodu vyústit v dechovou a oběhovou nestabilitu novorozence s příznaky neonatálního GBS. Adekvátní včasná dia­gnostika a terapie vede u většiny pacientek k úplnému vyléčení.

Janku.Petr@fnbrno.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.


Zdroje

1. Yang B, Lian Y, Liu Y et al. A retrospective analysis of possible triggers of Guillain-Barre syndrome. J Neuroimmunol 2016; 293: 17–21. doi: 10.1016/j.jneuroim.2016.02.003.

2. Pacheco LD, Saad AF, Hankins GD et al. Guillain-Barré syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol 2016; 128 (5): 1105–1110. doi: 10.1097/AOG.0000000000001716.

3. Vlčková E, Voháňka S, Rajdová A et al. Neuromuskulární choroby a gravidita. Cesk Slov Neurol N 2019; 82/115 (3): 252–264. doi: 10.14735/amcsnn2019252.

4. Hukuimwe M, Masta TT, Gidiri MF. Guillain-Barré syndrome in pregnancy: a case report. Womens Health (Lond) 2017; 13 (1): 10–13. doi: 10.1177/1745505717704128.

5. Chan LY, Tsui MH, Leung TN. Guillain-Barré syndrome in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83 (4): 319–325.

6. Voháňka S, Štourač P, Klincová M. Anestezie a nervosvalová onemocnění. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/114 (5): 501–514. doi: 10.14735/amcsnn2018501.

7. Toscano G, Palmerini F, Ravaglia S et al. Guil­lain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2. N Engl J Med 2020; 382 (26): 2574–2576. doi: 10.1056/NEJMc2009191.

8. Smith JL. Campylobacter jejuni infection during pregnancy: long-term consequences of associated bacteremia, Guillain-Barré syndrome, and reactive arthritist. J Food Prot 2002; 65 (4): 696–708. doi: 10.4315/0362-028x-65.4. 696.

9. Liu S, Dong C, Ubogu EE. Immunotherapy of Guillain-Barré syndrome. Hum Vaccin Immunother 2018; 14 (11): 2568–2579. doi: 10.1080/21645515.2018.1493415.

10. Škorňa M, Bednařík J, Junkerová J et al. Český národní registr Guillainova-Barého syndromu. Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113 (4): 418–427. doi: 10.14735/amcsnn2017 418.

11. Feldman JM. Cardiac arrest after succinylcholine administration in a pregnant patient recovered from Guillain-Barré syndrome. Anesthesiology 1990; 72 (5): 942–944. doi: 10.1097/00000542-199005000-00026.

12. Kalita J, Ranjan A, Misra UK. Outcome of Guillain-Barré syndrome patients with respiratory paralysis. QJM 2016; 109 (5): 319–323. doi: 10.1093/qjmed/hcv190.

13. Luijckx GJ, Vles J, de Beats M et al. Guillain-Barré synrome in mother and newborn child. Lancet 1997; 349 (9044): 27. doi: 10.1016/s0140-67 36 (97) 24001-8.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 3

2021 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se