Sonograficky riadená vákuumaspiračná liečba ektopickej gravidity v jazve po cisárskom reze


Ultrasound guided vacuum aspiration treatment of caesarean scar ectopic pregnancy

Objective: To describe the case of ectopic pregnancy in the scar after caesarean section and its successful treatment using the technique of sonographically controlled vacuum aspiration.

Case report: The case of a 35-year-old patient with a history of two caesarean sections referred by a district gynecologist in the 6th week of pregnancy with suspected pathological localization of pregnancy in a scar after a previous caesarean section. The procedure for the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the scar after previous caesarean sections has been successfully resolved using sonographically controlled vaginal vacuum aspiration.

Conclusion: Caesarean scar pregnancy occurs as a complication of previous caesarean section or other uterine instrumental performances. The use of the sonographically controlled vacuum aspiration technique appears to be a successful method of treating pregnancy in a scar after a caesarean section.

Keywords:

caesarean scar pregnancy – ectopic pregnancy – suction curettage – ultrasonography


Autoři: Totka Adrián;  Gábor Martin;  Alföldi Martin;  Kunochová Ivana;  Ferianec Vladimír
Působiště autorů: II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2021; 86(3): 184-188
Kategorie: Kazuistika
doi: 10.48095/cccg2021184

Souhrn

Cieľ práce: Popísať prípad ektopickej gravidity v jazve po cisárskom reze a jej úspešnú liečbu použitím techniky sonograficky riadenej vákuumaspirácie.

Kazuistika: Prezentovaný je prípad 35-ročnej pacientky s anamnézou dvoch cisárskych rezov odoslanej obvodným gynekológom v 6. týždni tehotenstva s podozrením na patologickú lokalizáciu gravidity v jazve po cisárskom reze. Dokumentovaný je postup dia­gnostiky a liečby ektopickej gravidity v jazve po predchádzajúcich cisárskych rezoch úspešne vyriešenej použitím sonograficky riadenej vaginálnej vákuumaspirácie.

Záver: Gravidita v jazve po cisárskom reze vzniká ako následná komplikácia predchádzajúcich cisárskych rezov či iných inštrumentálnych výkonov na maternici. Použitie techniky sonograficky riadenej vákuumaspirácie sa javí ako úspešná metóda liečby gravidity v jazve po cisárskom reze.

Klíčová slova:

gravidita v jazve po cisárskom reze – ektopická gravidita – vákuumaspirácia – ultrasonografia

Úvod

Gravidita v jazve po cisárskom reze (CSP – caesarean scar pregnancy) je vzácnou formou ektopickej gravidity, pri ktorej sa gestačný vak implantuje do jazvy po predchádzajúcom cisárskom reze. Incidencia sa pohybuje od 1: 1 800 až 1: 2 500 tehotenstiev [1–6]. Až 72 % gravidít v jazve po cisárskom reze sa vyskytuje u žien s dvoma a viacerými predchádzajúcimi tehotenstvami ukončenými cisárskym rezom [7,8]. Ak zostane takýto typ patologickej gravidity nerozpoznaný, môže vzniknúť život ohrozujúca ruptúra maternice spojená so závažným život ohrozujúcim krvácaním [5]. Dôležitá je preto jej skorá dia­gnostika metódou transvaginálnej sonografie. V nejasných prípadoch ju môžeme doplniť magnetickou rezonanciou (MR). V našej práci podrobne opisujeme prípad ektopickej gravidity v jazve po predchádzajúcich cisárskych rezoch, úspešne vyriešenej použitím sonograficky riadenej vaginálnej vákuumaspirácie.

Kazuistika

35-ročná pacientka, tertigravida, tertipara, s anamnézou dvoch cisárskych rezov, bola odoslaná obvodným gynekológom v 6. týždni tehotenstva s podozrením na patologickú lokalizáciu gravidity. V klinickom obraze dominovali u pacientky tupé bolesti v podbruší, krvácanie z rodidiel ani iné ťažkosti neudávala. Transvaginálne ultrazvukové vyšetrenie na klinickom pracovisku vykazovalo prítomnosť nidovaného gestačného vaku s vizualizovaným žĺtkovým vakom a vitálnym embryom s CRL (crown-rump length/temeno-kostrčová vzdialenosť) – 4,34 mm (obr. 1, 2) v oblasti dolného segmentu uteru. Výsledok vstupného markeru ľudského choriogonadotropínu (HCG – human chorionic gonadotropin), odobratého v ambulancii bol 9 259,00 IU/l. Pri nasledujúcej kontrole bola transvaginálnym ultrazvukovým vyšetrením potvrdená gravidita v jazve po cisárskom reze. Prítomný bol 1 gestačný vak s vitálnym embryom s CRL – 11,5 mm, zodpovedajúci 7+2 týždňu tehotenstva (obr. 3). Endometrium bolo vysoké, deciduálne zmenené do 30 mm, cavum Douglasi bez voľnej tekutiny. Po potvrdení dia­gnózy vaginálnym ultrazvukovým vyšetrením na klinike bola pacientka odoslaná na príjem. Kontrolné markery HCG odobraté po siedmych dňoch dosahovali hodnotu 27 266,00 IU/l, signifikantný vzostup. Pre rozvoj klinickej symptomatológie u pacientky spojenej s údajom zhoršenia bolestí v podbruší a zakrvácaním z rodidiel bola indikovaná sonograficky riadená vaginálna vákuumaspirácia. Výkon bol realizovaný v celkovej anestéze na operačnom sále. Pomocou vákuumaspiračnej kyrety (veľkosť 7) za asistencie ultrazvukovej kontroly bol odsatý gestačný vak. Dutina maternice a rohy boli revidované pomocou tupej kyrety (obr. 4). Operačný výkon trval približne 20 min a priebeh bol bez komplikácií. Po zákroku boli pacientke podané uterotoniká. Kontrolná hladina markeru HCG odobratého 24 hod po zákroku klesla na 9 907,00 IU/l. Pri kontrolnom ultrazvukovom vyšetrení štvrtý deň po zákroku bola dutina uteru dilatovaná do 7 mm, v oblasti jazvy po cisárskom reze bola dilatácia do 10 mm materiálom zmiešanej echogenity, bez evidentných reziduí (obr. 4). Pre pokles HCG, negatívny ultrazvukový nález a subjektívne dobrý zdravotný stav bola pacientka odoslaná do ambulantnej starostlivosti. Výsledok histologického vyšetrenia potvrdil prítomnosť zvyškov tkaniva po gravidite. Pri ambulantných kontrolách bol zaznamenaný ďalší signifikantný pokles HCG až do nulových hodnôt, pacientka sa cítila dobre, gynekologický nález bol v medziach normy.

Dutina uteru s gestačným vakom a vitálnym embryom (šípka) v mieste jazvy po cisárskom reze, foto autori. </br> Uterine cavity with the gestational sac and a vital embryo
(arrow) at the scar site after a caesarean section, photo by the authors.
Obr. 1. Dutina uteru s gestačným vakom a vitálnym embryom (šípka) v mieste jazvy po cisárskom reze, foto autori.
Uterine cavity with the gestational sac and a vital embryo (arrow) at the scar site after a caesarean section, photo by the authors.

Detailný pohľad na gestačný vak s vitálnym embryom, foto autori. </br> Detailed view of a gestational sac with a vital embryo, photo by the authors.
Obr. 2. Detailný pohľad na gestačný vak s vitálnym embryom, foto autori.
Detailed view of a gestational sac with a vital embryo, photo by the authors.

Rast gravidity do jazvy po cisárskom reze, zodpovedajúci 7+2 týždňu tehotenstva (šípka), foto autori. </br> Growth of pregnancy into the scar after a caesarean
section corresponding to 7+2 weeks of pregnancy (arrow), photo by the authors.
Obr. 3. Rast gravidity do jazvy po cisárskom reze, zodpovedajúci 7+2 týždňu tehotenstva (šípka), foto autori.
Growth of pregnancy into the scar after a caesarean section corresponding to 7+2 weeks of pregnancy (arrow), photo by the authors.

Prázdna dutina uteru v mieste jazvy po cisárskom reze (šípka) po sonografi cky riadenej vákuumaspirácii, foto autori. </br> Empty uterine cavity at the scar site following
a caesarean section (arrow) after sonographically controlled vacuum aspiration, photo by the authors.
Obr. 4. Prázdna dutina uteru v mieste jazvy po cisárskom reze (šípka) po sonografi cky riadenej vákuumaspirácii, foto autori.
Empty uterine cavity at the scar site following a caesarean section (arrow) after sonographically controlled vacuum aspiration, photo by the authors.

Diskusia

Prvý prípad CSP opísali v roku 1978 [9], ale v poslednom desaťročí sa počet hlásených prípadov výrazne zvýšil. Vysvetlením by mohol byť lepší pokrok v dia­gnostike a čoraz viac rozšírené využívanie ultrazvuku vo včasnej fáze tehotenstva. Frekvencia výskytu narastá so stále sa zvyšujúcim počtom inštrumentálnych výkonov na maternici. Preukázaný bol súvis s poranením myometria a endometria maternice [8]. Medzi rizikové faktory patria opakovaný cisársky rez, predchádzajúca abnormálna placentácia, operačné výkony na maternici ako sú kyretáž, myomektómia, metroplastika, hysteroskopia či manuálna evakuácia placenty. Jednotný názor na vedenie gravidity v jazve zatiaľ neexistuje. Invazívny zásah, ako je excízia gestačného vaku prostredníctvom elektívnej laparotómie môže síce znížiť recidívu, ale vzniknutá veľká ranová plocha bude mať vplyv na plodnosť pacientky s rizikom pooperačných adhézií a dlhšieho zotavovania [5,8,10]. Ďalšie invazívne možnosti ako klinovitá resekcia a laparoskopické metódy môžu viesť k strate plodnosti a adhézii tkanív [10,11]. Nekontrolovaná kyretáž a vákuumaspirácia je riskantná. Môže viesť k perforácii dutiny uteru a závažnému krvácaniu do brušnej dutiny [12]. Základným vyšetrením na potvrdenie dia­gnózy gravidity v jazve po cisárskom reze je transvaginálny ultrazvuk [13]. Pri nejasnom náleze je možné použiť magnetickú rezonanciu. Včasné potvrdenie dia­gnózy uvedenými metódami môže predísť závažným komplikáciám a umožní konzervatívny manažment. Ten je dôležitý najmä u mladých žien so zachovaním fertility.

Jazva po cisárskom reze je obvykle umiestnená v dolnom segmente maternice. Hlavným dia­gnostickým znakom CSP je prázdna dutina uteru a zatvorený cervikálny kanál. Gestačný vak je uložený na prednej stene istmu maternice. Medzi ním a močovým mechúrom je myometrium stenčené (1–3 mm), alebo môže v sagitálnom reze úplne chýbať [14]. Pre včasné štádiá tehotenstva (≤ 8 týždňov) je typický trojuholníkovitý tvar gestačného vaku v sagitálnom reze [14]. U tehotenstiev ≥ 8 týždňov, môže byť gestačný vak zaoblený alebo oválny [14]. Jednotlivé typy dopplerovského zobrazenia umožňujú vyhodnotenie impedancie špirálových artérií odrážajúcich cytotrofoblastovú inváziu v I. a II. trimestri. Vaskulárne riečisko tvoria peritrofoblastové artériové toky s typickou nízkou impedanciou a vysokou rýchlosťou peritrofoblastového toku. Medzi dia­gnostické kritériá patrí negatívny „sliding organs sign“ [1]. Tlakom transvaginálnej sondy na krčok ektopicky nidovaná gravidita (gestačný vak) nemení pozíciu, kým abort in cursu pozíciu mení [1,15].

Z dostupných medicínskych databáz doposiaľ nie je uvedený jednotný názor na terapeutický manažment pacientok s CSP. Všeobecne sa odporúča terminácia gravidity v I. trimestri. Cieľom je zabrániť fatálnym následkom ako je ruptúra maternice, závažné krvácanie a iné život ohrozujúce komplikácie vedúce k strate fertility.

Niektorí autori uvádzajú, že systémové podávanie Metotrexátu (MTX), či antifolátu sa bežne používa v lekárskom manažmente liečby choriokarcinómu a ektopických gravidít [16–18]. Avšak systémové podávanie MTX je spojené s relatívne vysokým percentom nežiaducich účinkov a vyšším výskytom brušnej alebo panvovej bolesti. Vzhľadom na nízky efekt a vedľajšie účinky systémového podávania MTX, lokálne podávanie môže byť v manažmente CSP výhodnejšie. Vyplýva to z dosiahnutia vyššej lokálnej koncentrácie a eliminácie nežiaducich účinkov MTX [3]. Autori Kalampokas et al opisujú systémové podávanie MTX v kombinácii s Mifepristonom, ktorého použitie môže byť sľubné v liečbe CSP, vzhľadom na nižšiu celkovú dávku MTX [19].

Inštrumentálna revízia dutiny maternice kyretážou zlyháva až v 70 % prípadoch. Následkom sú závažné kom­plikácie vyžadujúce chirurgickú intervenciu [15, 20,21]. Kritériami pre kyretáž (naslepo alebo s ultrazvukovou asistenciou) sú gravidita ≤ 7 týždňov a hrúbka myometria v jazve ≥ 3,5 mm [15]. Hlavnými rizikami kyretáže sú perforácia a profúzne krvácanie. Na kontrolu krvácania po zákroku sa využívajú rôzne metódy ako lokálne instilovanie vazopresínu, Shirodkarova sutúra [9,15] a intrauterinná tamponáda Foleyovým katétrom [22]. Embolizácia uterinných artérií (UAE – uterine artery embolization) sa už desaťročia používa na liečbu popôrodného krvácania a panvovej traumy s cieľom vyhnúť sa hysterektómii a zachovať fertilitu [23]. Použitie UAE v liečbe CSP bolo prvýkrát zaznamenané v roku 1999 [13]. V posledných desiatich rokoch má široké uplatnenie [24–26]. UAE blokuje prietok krvi uterinných artérií, znižuje angiogenézu v gravidite a vedie k poškodeniu embrya [27]. Avšak, po kompletnej oklúzii maternicových tepien sa vytvoria rozsiahle kolaterály. Ak sa CSP po UAE neukončí, gestačné tkanivo môže pokračovať v raste, čo má za následok opätovné krvácanie [28].

Cieľom terapeutických postupov ako sú hysteroskopia, laparoskopia, lokálna aplikácia KCl, respektíve roztoku hyperosmolárnej glukózy je zachovanie fertility hlavne u pacientok, ktoré ešte nemajú splnené reprodukčné plány. Pri zlyhaní všetkých liečebných metód a v prípadoch nepriaznivých ektopických tehotenstiev je nutná laparotomická intervencia [3,29,30]. Hysteroskopická liečba gravidity v jazve po cisárskom reze predstavuje bezpečnú alternatívu minimálne invazívnej operačnej modality. Hysteroskopické ošetrenie CSP ponúka priamu vizualizáciu miesta implantácie a schopnosť separácie gestačného vaku od myometria pod optickou kontrolou. Uvoľnené embryonálne tkanivo sa dá odstrániť kyretážou a následnou hysteroskopiou vykonať kontrolu s ošetrením prípadného krvácania pomocou elektrokoagulácie. Po zákroku dochádza k pomerne rýchlemu poklesu hladiny HCG do normálnych hodnôt a rýchlej obnove fertility. Hysteroskopia zároveň umožňuje vizualizovať dutinu uteru, verifikovať a odstrániť prípadné intrauterinné adhézie, polypy alebo submukózne myómy. Táto metóda však vyžaduje skúseného operatéra. V prípade komplikácií s rozvojom masívneho krvácania je nutná okamžitá revízia laparoskopiou alebo laparotómiou [26]. Laparoskopia predstavuje miniinvazívnu endoskopickú metódu, ktorá umožňuje priamu vizualizáciu ektopickej gravidity v jazve s jej následnou kompletnou resekciou a primárnou rekonštrukciou defektu s peritonealizáciou [31]. Pre zníženie rizika krvácania sa môže kombinovať s ligáciou uterinných artérií.

Záver

Gravidita v jazve po cisárskom reze vzniká ako následná komplikácia predchádzajúcich cisárskych rezov či iných inštrumentálnych výkonov na maternici. Aby sa zabránilo jej ďalšiemu vzostupu je veľmi dôležité starostlivé zváženie kaž­dej indikácie k ukončeniu tehotenstva cisárskym rezom, ako aj každého inštrumentálneho výkonu na maternici. Použitie techniky sonograficky riadenej vákuumaspirácie sa javí ako úspešná metóda liečby CSP. Oproti ďalším liečebným modalitám ako systémové podávanie Metotrexátu, embolizácia uterinných artérií, laparotómia, či laparoskopia zaťažuje organizmus iba minimálne.

md.adrian.t@gmail.com

Publikačné etika: Redakčná rada potvrdzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritériá pre publikácie zasielané do biomedicínskych časopisov.

Konflikt záujmov: Autori deklarujú, že v súvislosti s predmetom štúdie/práce nemajú žiadny konflikt záujmov.


Zdroje

1. Jurkovic D, Knez J, Appiah A et al. Surgical treatment of Cesarean scar ectopic pregnancy: efficacy and safety of ultrasound‐guided suction curettage. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47 (4): 511–517. doi: 10.1002/uog.15857.

2. Sel G, Sucu S, Harma M et al. Successful management of cesarean scar pregnancy with vacuum extraction under ultrasound guidance. Acute Med Surg 2018; 5 (4): 358–361. doi: 10.1002/ams2.362.

3. Seow KM, Huang LW, Lin YH et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23 (3): 247–253. doi: 10.1002/uog.974.

4. Wang M, Yang Z, Li Y et al. Conservative management of cesarean scar pregnancies: a prospective randomized controlled trial at a single center. Int J Clin Exp Med 2015; 8 (10): 18972–18980.

5. Yin XH, Yang SZ, Wang ZQ et al. Injection of MTX for the treatment of cesarean scar pregnancy: comparison between different methods. Int J Clin Exp Med 2014; 7 (7): 1867–1872.

6. Zhuang YL, Huang LL. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar. Am J Obstet Gynecol 2009; 201 (2): 152.e1–e3. doi: 10.1016/j.ajog.2009.04.038.

7. Karásek V. Gravidita v jizvě po císařském řezu – kazuistika. Ceska Gynekol 2015; 80 (5): 382–385.

8. Wang CJ, Chao AS, Yuen LT et al. Endoscopic management of cesarean scar pregnancy. Fertil Steril 2006; 85 (2): 494.e1–e4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2005.07.1322.

9. Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus: an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report. S Afr Med J 1978; 53 (4): 142–143.

10. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16 (6): 592–593. doi: 10.1046/j.1469-0705. 2000.00300-2.x.

11. Lee CL, Wang CJ, Chao A et al. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous Caesarean section car. Hum Reprod 1999; 14 (5): 1234–1236. doi: 10.1093/humrep/ 14.5.1234.

12. Valley MT, Pierce JG, Daniel TB et al. Cesarean scar pregnancy: imaging and treatment with conservative surgery. Obstet Gynecol 1998; 91 (5 Pt 2): 838–840. doi: 10.1016/s0029- 7844 (97) 00426-2.

13. Miller R, Timor-Tritsch IE, Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) consult series #49: Cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2020; 222 (5): B2–B14. doi: 10.1016/j.ajog.2020.01.030.

14. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R et al. The dia­gnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2012; 207 (1): 44.e1–e13. doi: 10.1016/j.ajog.2012.04.018.

15. Bielik T, Bornay I, Rosová L. Ektopická gravidita v jazve po cisárskom reze úspešne riešená kyretážou a operačnou hysteroskopiou. Slov Gynek Pôrod 2013; 20: 38–42.

16. Marcus S, Cheng E, Goff B. Extrauterine pregnancy resulting from early uterine rupture. Obstet Gynecol 1999; 94 (5 Pt 2): 804–805. doi: 10.1016/s0029-7844 (99) 00492-5.

17. Pascual MA, Hereter L, Graupera B et al. Three dimensional power Doppler ultrasound dia­gnosis and conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean section scar. Fertil Steril 2007; 88 (3): 706.e5–e7. doi: 10.1016/j.fertnstert. 2006.11.183.

18. Wang M, Chen B, Wang J et al. Nonsurgical management of live tubal ectopic pregnancy by ultrasound-guided local injection and systemic methotrexate. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21 (4): 642–649. doi: 10.1016/j.jmig.2014.01.009.

19. Kalampokas E, Boutas I, Panoulis K et al. Novel medical therapy of Cesarean scar pregnancy with a viable embryo combining multidose methotrexate and mifepristone: a case report. Medicine (Baltimore) 2015; 94 (41): e1697. doi: 10.1097/MD.0000000000001697.

20. Arslan M, Pata O, Dilek TU et al. Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89 (2): 163–166. doi: 10.1016/j.ijgo.2004.12.038.

21. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007; 114 (3): 253–263. doi: 10.1111/j.1471-0528.2006.01237.x.

22. Vo TM, Van T, Nguyen L et al. Management of cesarean scar pregnancy among Vietnamese women. Gynecol Minim Invasive Ther 2019; 8 (1): 12–18. doi: 10.4103/GMIT.GMIT_8_18.

23. Wang H, Garmel S. Successful term pregnancy after bilateral uterine artery embolization for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2003; 102 (3): 603–604. doi: 10.1016/s0029-7844 (03) 00230-8.

24. Cao S, Zhu L, Jin L, et al. Uterine artery embolization in cesarean scar pregnancy: safe and effective intervention. Chin Med J (Engl) 2014; 127 (12): 2322–2326.

25. Gao L, Huang Z, Gao J et al. Uterine artery embolization followed by dilation and curet­tage within 24 hours compared with systemic methotrexate for cesarean scar pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2014; 127 (2): 147–151. doi: 10.1016/j.ijgo.2014.05.005.

26. Qian ZD, Huang LL, Zhu XM. Curettage or operative hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2015; 292 (5): 1055–1061. doi: 10.1007/s00404- 015-3730-1.

27. Wu X, Zhang X, Zhu J et al. Caesarean scar pregnancy: comparative efficacy and safety of treatment by uterine artery chemoembolization and systemic methotrexate injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 161 (1): 75–79. doi: 10.1016/j.ejogrb.2011.11.026.

28. Wang YK, Xu B, Dai SZ et al. An efficient conservative treatment modality for cervical pregnancy: angiographic uterine artery embolization followed by immediate curettage. Am J Obstet Gynecol 2011; 204 (1): 31.e1–e7. doi: 10.1016/j.ajog.2010.08.048.

29. Jiménez-Caraballo A, Rodríguez-Donoso G. A 6-year clinical trial of methotrexate therapy in the treatment of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 79 (2): 167–171. doi: 10.1016/s0301-2115 (98) 00 036-0.

30. W LH, Z YL, H LL. Clinical analyses of seventy pregnancies within caesarean scar. Chin J Obstet Gynecol 2007; 42: 487–488.

31. Hudeček R, Felsingerová Z, Felsinger M et al. Laparoscopic treatment of Cesarean scar ectopic pregnancy. J Gynecol Surg 2014; 30 (5): 309–311. doi: 10.1089/gyn.2014.0005.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 3

2021 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se