Stupeň spokojenosti pacientů pokračujících v léčbě hyperaktivního močového měchýře mirabegronem


Degree of satisfaction of patients continuing overactive bladder treatment with mirabegron

Objective:
Overactive bladder syndrome is chronic disease with high prevalence rate (9–42%). This syndrome requires long term therapy, but the treatment persistence is after 3 months over all 26% with further decline in one-year period as low as 18.5%. Main reasons for stopping the treatment are low efficacy, ‘the medication didn’t work as expected’ and side effects. How much satisfied are patients with mirabegron persisting on its treatment? To answer this question, we provided secondary analysis of multicentre follow-up study of patients on mirabegron. We compared subjective and objective parameters between patients continuing mirabegron treatment and those who discontinued the medication.

Design:
Secondary analysis multicentre prospective follow-up.

Settings:
Ob/Gyn department First Faculty of Medicine, Charles University and General University Hospital, Prague.

Methods:
It is secondary analysis of multicentre prospective study following patients with mirabegron 50 mg treatment. We have analysed objective data from micturition diary and subjective data using visual analogue scales (UB-VAS – urgency bother visual analogue scale, and TS-VAS – treatment satisfaction visual analogue scale) and compared data between the group of patients continuing mirabegron treatment and patients who stopped the medication during the study.

Results:
We included 206 patients (176 women, 30 men) with diagnosis of overactive bladder. Patients continuing the treatment (group n1) had baseline UB-VAS 70.1 vs. 75.0 (p = n.s.) in patients who stopped the medication during the follow-up period (group n2). Baseline episodes of severe urgency and urge incontinence where n1 – 5.1 vs. n2 – 6.2 (p = n.s.). Six months’ urgency bother score UB-VAS was n1 – 32.4 vs. n2 – 58.9 (p < 0,001). Treatment satisfaction TS-VAS was n1 – 80.3 vs. n2 – 57.7 (p < 0,001). Number of severe urgencies with or without urge incontinence was after 6 months n1 – 2.1 vs. n2 – 3.3 (p = n.s.), lower in group continuing the treatment. When comparing the data between patients stopping the medication for reason of low efficacy (group s1) with patients stopping for other reasons (group s2) UB-VAS bas: s1 - 68.5 vs. s2 – 43.9 (p = 0.001); TS VAS s1 – 45.1 vs. s2 – 58.4 (p = n.s.) and number of severe urgency with or without incontinence s1 – 5.9 vs. s2 – 3.2 (p = 0.009).

Conclusion:
Our data shows that patients expectation on treatment with mirabegron is not low. Patients accept treatment either without side effects or with decrease of severe urgency with or without urge incontinence around 50%. Regardless the reason the patients continuing the treatment scale treatment satisfaction – TS-VAS over 70 points.

Keywords:
persistence, mirabegron, overactive bladder, treatment efficacy


Autoři: K. Švabík 1,9;  J. Mašata 1;  J. Krhut 2,9;  R. Zachoval 4,9;  T. Hanuš 3,9;  M. Halaška 5,9;  L. Horčička 6,9;  L. Krofta 7,9;  M. Hanáková 8;  A. Martan 1,9
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 1;  Urologické oddělení FN, Ostrava, přednosta doc. MUDr. J. Krhut, Ph. D. 2;  Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. T. Hanuš, DrSc. 3;  Urologické oddělení FTN Krč, Praha, přednosta doc. MUDr. R. Zachoval, Ph. D., MBA 4;  Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha přednosta prof. MUDr. M. Halaška, DrSc. 5;  Nestátní zdravotnické zařízení GONA, s. r. o., gynekologie, Praha, vedoucí lékař MUDr. L. Horčička 6;  Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc. 7;  Uromeda, s. r. o., Brno, vedoucí lékařka MUDr. M. Hanáková 8;  EUNI Inkoboard – www. euni. cz 9
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2017, 82, č. 1 s. 48-52

Souhrn

Cíl studie:
Hyperaktivní močový měchýř patří mezi chronická onemocnění s relativně vysokou prevalencí (9–42 %). Terapie je dlouhodobá, avšak setrvání na léčbě (perzistence) je nízké a již po třech měsících ji užívá většinou necelých 26 % a po roce pouhých 18,5 % pacientů. Mezi hlavní důvody pro vysazení léčby patří její nedostatečná účinnost, nenaplnění očekávaného efektu a nežádoucí efekt léčby. Jak spokojeni musí pacienti být, aby v léčbě hyperaktivního měchýře mirabegronem pokračovali? Pro zodpovězení této otázky jsme provedli sekundární analýzu multicentrického klinického sledování pacientů užívajících mirabegron a porovnali subjektivní a objetivní parametry hodnocení mezi pacienty, kteří pokračovali v léčbě mirabegronem, a těmi, kteří léčbu předčasně ukončili.

Typ studie:
Sekundární analýza multicentrického prospektivního sledování.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha.

Metodika:
Jedná se o sekundární analýzu multicentrické studie sledující longitudinálně pacienty léčené mirabegronem 50 mg. Mikčním deníkem a subjektivním hodnocením v podobě viuzálních analogových stupnic (UB-VAS – urgency bother visual analogue scale, TS–VAS – treatment satisfaction visual analogue scale) jsme porovnali skupinu, která pokračuje v léčbě mirabegronem, a skupinu, která léčbu vysadila.

Výsledky:
Do sledování bylo zahrnuto 206 pacientů/tek (176 žen, 30 mužů) s diagnózou hyperaktivního močového měchýře. Pacienti, kteří zůstali po půl roce na léčbě (skupina – n1) měli průměrnou výchozí hodnotu UB-VAS 70,1 vs. 75,0 (p = n.s.) v porovnání se skupinou, která v průběhu monitorování léčbu vysadila (skupina – n2). Vstupní počet epizod závažné urgence s urgentní inkontinencí nebo bez urgentní inkontinence byl n1 – 5,1 vs. n2 – 6,2 (p = n.s.). Po půl roce obtíže vyjádřené pomocí UB-VAS byly ve skupině s pokračující léčbou n1 – 32,4 vs. n2 – 58,9 (p < 0,001). Spokojenost s léčbou – TS-VAS byla ve skupině s pokračující léčbou n1 – 80,3 vs. n2 – 57,7 (p < 0,001). Počet závažných urgencí s urgentní inkontinencí nebo bez urgentní inkontinence byl ve skupině bez vysazení n1 – 2,1 vs. n2 – 3,3 (p = n.s.). Při porovnání podskupin pacientů, kteří vysadili léčbu z důvodu neúčinnosti (skupina s1) oproti ostatním důvodům (skupina s2), byl patrný rozdíl v hodnocení UB-VAS: s1 – 68,5 vs. s2 – 43,9 (p = 0,001) a počet urgencí s či bez urgentní inkontinence s1 –5,9 vs. s2 – 3,2 (p = 0,009). Spokojenost s léčbou – TS VAS byla ve skupině s1 – 45,1 vs. s2 – 58,4 (p = n.s.).

Závěr:
Pacienti jsou ochotni tolerovat takovou léčbu mirabegronem, která sníží jejich urgentní obtíže v podobě počtu závažných urgencí s či bez urgentní inkontinence alespoň o 50 % a zároveň nebude mít nežádoucí účinky. Efekt léčby hodnotí hodnotou TS-VAS nad 70 bodů. Nižší hodnocení spokojenosti pak vede k úplnému přerušení léčby.

Klíčová slova:
hyperaktivní močový měchýř, perzistence, mirabegron, efekt léčby

ÚVOD

Hyperaktivní močový měchýř patří mezi syndromy s relativně vysokou prevalencí.

V České republice na základě dat získaných mezi pacientkami gynekologické ambulance se uvádí, že 22 % z nich trpí příznaky urgence, tzv. syndromem hyperaktivního měchýře (OAB – overactive bladder syndrome) [7]. Diagnóza se stanovuje na základě přítomnosti souboru symptomů: urgence (klíčový symptom) spojené buď s močovou inkontinencí, či bez ní, většinou doprovázena frekvencí (polakisurií) a nykturií, bez přítomnosti zánětu močového měchýře či jiné patologie [5].

Efekt léčby hyperaktivního měchýře je monitorován přímo pacientem, a jelikož se nejedná o život ohrožující stav, má pacient rozhodující slovo k pokračování či nepokračování terapie. Pezistence na léčbě parasympatolytiky je však nízká a již po třech měsících ji užívá necelých 26 % a po roce pouhých 18,5 % pacientů [10]. Na tomto stavu se podílí více faktorů. Mezi hlavní důvody pro vysazení léčby patří její nedostatečná účinnost, nenaplnění očekávaného efektu a nežádoucí účinky léku [1, 3, 9, 11]. Vliv na perzistenci má i výběr preparátu. Ve studii sledující perzistenci na parasympatolytické léčbě se ukázalo, že perzistence je vyšší u preparátů se selektivnějším účinkem [12].

V současnosti je k dispozici k léčbě hyperaktivního měchýře i lék s β3 adrenergním efektem – mirabegron, tj. s jiným mechanismem účinku než dříve studovaná parasympatolytika [2]. Vzhledem k tomu, že z klinických studií vyplývá dobrý efekt mirabegronu na léčbu příznaků OAB i u pacientů s nedostatečným efektem parasympatolytik, očekávali bychom díky dobrému efektu a malému množství nežádoucích účinkům vyšší perzistenci na jeho léčbě. Z dostupných dat se ukazuje perzistence na léčbě opravdu vyšší, avšak rozptyl hodnot je stále poměrně široký. Při sledování uživatelek mirabegronu ve Velké Británii byla roční perzistence na léčbě kolem 31 % [4]. V naší studii při ročním sledování byla perzistence užívání mirabegronu až 71 % [8]. Pacienti jako hlavní důvod ukončení léčby uvádějí nedostatečnou účinnost. Co si pod pojmem „nedostatečná účinnost” můžeme představit? Jak nedostatečná účinnost léku musí být, aby vedla k jeho vysazení, či jak spokojeni musí pacienti být, aby v léčbě hyperaktivního měchýře pokračovali? Pro zodpovězení těchto otázek jsme provedli sekundární analýzu dat z multicentrického klinického sledování pacientek užívajících mirabegron. Porovnali jsme subjektivní a objetivní parametry hodnocení mezi pacienty, kteří v léčbě mirabegronem dlouhodobě pokračovali, oproti těm, kteří léčbu předčasně ukončili.

SOUBOR A METODIKA

Jedná se o sekundární analýzu multicentrické studie sledující longitudinálně 206 pacientů/tek, u kterých byla zahájena léčba mirabegronem 50 mg. Sledování probíhalo v období od 5/2014 do 9/2015 u deseti lékařů na osmi pracovištích (šest gynekologů a čtyři urologové) z toho bylo šest klinických center a dvě ambulantní centra. Pacienti vyplnili před zahájením léčby subjektivní hodnocení obtíží v podobě vizuální hodnotící škály obtíží hyperaktivního měchýře – UB-VAS (urgency bother visual analogue scale) Hodnoty se pohybovaly v rozmezí 0–100, kdy hodnota 0 znamenala žádné obtíže, hodnota 100 – maximální možnou míru obtíží. Dále vyplnili dvoudenní mikční deník, ve kterém byl hodnocen počet závažných urgencí s urgentní inkontinencí či bez ní. V průběhu sledování, tj. za 3 a 6 měsíců, vždy při potřebě další preskripce, opět vyplnili dvoudenní mikční deník, UB-VAS a také vizuální škálu hodnotící spokojenost s léčbou v podobě TS-VAS (treatment satisfaction visual analogue scale) v rozmezí 0–100 (hodnota 0 = úplná nespokojenost s léčbou, 100 = maximální spokojenost s léčbou). Vyhodnotili jsme a porovnali subjektivní a objektivní parametry mezi skupinou, která pokračovala v léčbě po celou dobu sledování, a skupinou, která léčbu v průběhu sledování z různých důvodů vysadila, přičemž tato skupina byla nejprve hodnocena jako celek. Následně byly vyhodnoceny výsledky podskupin, kdy k vysazení vedl buď nedostatečný efekt léčby, nebo to byly jiné důvody.

Data byla analyzována s použitím software Statistica 12 (Statsoft, USA). Byl použit dvouvýběrový t-test, p-hodnota nižší než 0,05 byla považována za významnou pro rozdílnost skupin.

VÝSLEDKY

Do sledování bylo zahrnuto 206 pacientů/tek s diagnózou hyperaktivního močového měchýře, trvající déle než 3 měsíce, z toho 178 (86 %) již bylo dříve léčeno parasympatolytiky (průměrná doba předchozí léčby – 714 dní). Průměrný věk ve sledované skupině byl 62,8 let (23–89 let) s průměrným BMI (body mass index) 27,3 (SD 4,96). Ve sledované skupině bylo 176 (85,4 %) žen a 30 (14,6 %) mužů. Během sledování 60 pacientů ukončilo léčbu, z toho 24 (40 %) z důvodů neúčinnosti, 10 (16,7 %) z důvodu nežádoucích účinků, 26 (43,3 %) z jiných důvodů (hospitalizace pro jiné onemocnění, chirurgický výkon, nedostatečný follow-up apod.). Kompletní data chyběla u 14 ze 60 pacientů, kteří vysadili léčbu (tři z důvodu nedostatečného účinku, čtyři z důvodu nesnášenlivosti a ostatní z jiných důvodů).

Pacienti, kteří zůstali na léčbě (skupina – n1), měli výchozí hodnotu UB-VAS 70,1 vs. 75,0 v porovnání se skupinou pacientů, kteří v průběhu monitorování léčbu vysadili (skupina – n2). Vstupní počet epizod závažné urgence s urgentní inkontinencí či bez ní byl n1– 5,1 vs. n2 – 6,2. Po třech měsících léčby bylo UB-VAS n1 – 40,5 ve skupině bez vysazení oproti n2 – 55,4 ve skupině vysazující léčbu. Spokojenost s léčbou byla ve skupině n1 – 72,3 vs. n2 – 52,3 a množství závažné urgence a urgentní inkontinence n1 – 2,8 vs. n2 – 4,5. Po půl roce léčby byly obtíže vyjádřené pomocí UB-VAS ve skupině s pokračující léčbou n1 – 32,4 vs. n2 – 58,9. Spokojenost s léčbou – TS-VAS byla ve skupině s pokračující léčbou n1 – 80,3. vs. n2 – 57,7. Počet urgencí s či bez urgentní inkontinence byl ve skupině bez vysazení n1 – 2,1 vs. n2 – 3,3 (tab. 1).

Tab. 1. Výsledky léčby
Výsledky léčby
UB-VAS – Urgency bother visual analogue scale; TS-VAS – Treatment satisfaction visual analogue scale

Při porovnání skupin pacientů, kteří vysadili léčbu z důvodu neúčinnosti (skupina s1) oproti ostatním důvodům (skupina s2), byl patrný rozdíl v hodnocení UB-VAS s1 – 68,5 vs. s2 – 43,9 (p = 0,001), počtu urgencí s či bez urgentní inkontinence s1 –5,9 vs. s2 3,2 (p = 0,009). Nebyl signifikantní rozdíl v TS VAS s1 – 45,1 vs. s2 – 58,4 (p = n.s.).

DISKUSE

V naší práci prezentujeme analýzu porovnávající subjektivní spokojenost s léčbou u pacientů, kteří pokračují v léčbě hyperaktivního močového měchýře mirabegronem, a pacientů, kteří léčbu vysadili. Dále jsme vyhodnotili subjektivní údaje o obtěžování urgencí a objektivní data z mikčního deníku.

Perzistence na léčbě hyperaktivního měchýře parasympatolytiky klesá nejvíce v časném období (první tři měsíce) po jejím nasazení, kdy pokračuje v další terapii jen čtvrtina pacientů, další pokles není již tak strmý s výslednou roční perzistencí přibližně 19 % [10]. Důvody vedoucí pacienty k vysazení jsou multifaktoriální. Nicméně jako nejvýznamější důvod pro vysazení léčby se uvádí její nedostatečná účinnost, nenaplnění očekávaného efektu a nežádoucí účinky léku [1, 3, 9, 11]. Avšak co to znamená nenaplnění očekávaného efektu, resp. jaký je očekávaný efekt? Z našich dat vyplývá, že klesne-li subjektivní hodnocení obtěžování urgencí pod 50, tak pacienti hodnotí léčbu jako úspěšnou a pokračují v ní. Toto subjektivní hodnocení přibližně odráží počet závažných urgentních epizod za tři a šest měsíců, kdy pokles ve skupině, která pokračovala v léčbě, byl z původních 5,1 na 2,8 resp. 2,1, oproti skupině žen, která nepokračovala v léčbě, kdy z původního počtu 6,2 se snížil počet závažných urgencí jen na 4,5 resp. 3,3. Rozdíl počtu urgencí u žen, které vysadily později, byl dokonce statisticky nevýznamný. V tomto případě nelze vyloučit chybu II. typu na základě malého počtu případů a zahrnutí všech důvodů k vysazení. Protože při porovnání podskupin podle důvodů vysazení je patrná výrazná absence poklesu urgentních epizod u skupiny pacientů vysazujících léčbu právě z důvodu nedostatečného účinku. Z výsledků můžeme tedy konstatovat, že za relativně uspokojivý je považován pokles závažných urgencí s urgentní inkontinencí či bez ní kolem 50 % a více. U pacientů, kteří vysadili z důvodu jiných než nedostatečné účinnosti léčby, tento závěr neplatí. V těchto případech pacienti i při podobném efektu léčby (poklesu urgentních epizod) jako u pacientů, kteří v léčbě pokračují, terapii vysazují.

Při hodnocení spokojenosti s léčbou (TS-VAS), pacienti pokračující v léčbě hodnotí spokojenost poměrně vysoko, hodnota překračuje více než 70 a s pokračující dobou se ještě dále zvyšuje. Důvodem pro vysazení medikace bylo hodnocení spokojenosti méně než 60. Tento parametr platí u všech důvodů pro vysazení. Toto je poměrně překvapující hodnota, protože bychom očekávali mnohem horší hodnocení spokojenosti s léčbou vedoucí k jejímu úplnému vysazení.

Ukazuje se, že do určité míry se nároky na léčbu s časem i zvyšují, protože pacienti, kteří vysadili léčbu později a měli počet závažných urgencí nižší než pacienti, kteří vysadili léčbu po prvních třech měsících (3,3 vs. 4,5), přesto hodnotili své obtíže spíše závažněji (UB-VAS – 58,9 vs. 55,4). Podobná práce Duckett a spol. hodnotící perzistenci a tolerabilitu léčby mirabegronem, udává jen data o hlavním důvodu vysazení, což je nedostatečný účinek, avšak chybějí data kvantifikující nedostatečnost účinku ve skupině, která vysadila léčbu [4]. V naší práci se ukazuje, že s přetrvávající dobou léčby se zvyšuje spokojenost s léčbou, a dokonce i její efekt v podobě poklesu urgencí. Což je jiný závěr, než prezentuje dříve citovaná práce Ducketta, kde u žen, které pokračovaly v léčbě, pozorovali pokles efektu léčby v subjektivním hodnocení pomocí dotazníku. Naše práce naznačuje opak, a to jak pomocí subjektivního hodnocení, tak pomocí objektivního kritéria, tj. počtu závažných urgencí a urgentní inkontinence.

Perzistence léčby v naší studii po půl roce užívání byla 73 %, což je vysoká hodnota v porovnání s daty s parasympatolytickou léčbou a i mirabegronem [4, 6, 8]. Nemyslíme si však, že tento fakt by mohl nějak negativně ovlivnit naši analýzu.

Jak z klinických studií, tak i z naší práce vyplývá poměrně dobrý efekt terapie hyperaktivního měchýře mirabegronem. Z předchozích analýz léčby parasympatolytiky víme, že konkrétní výběr preparátu s lepším účinkem má výrazný vliv na spokojenost s léčbou a její pokračování – perzistenci [12].

ZÁVĚR

Perzistence léčby hyperaktivního měchýře je oproti jiným chronickým onemocněním nižší a o pokračování léčby rozhoduje převážně sám pacient na základě subjektivního hodnocení efektu léčby. Z naší práce plyne, že nároky na efekt léčby mirabegronem nejsou nízké. Pacienti jsou ochotni tolerovat takovou léčbu mirabegronem, která sníží jejich urgentní obtíže, v podobě počtu závažných urgencí s či bez urgentní inkontinence, zhruba o 50 % a zároveň nebude mít vedlejší (nežádoucí) účinky. Na vizuální analogové škále pak hodnotí takový stav jako zlepšení přibližně o 30–40 bodů a efekt léčby hodnotou nad 70 bodů. Nižší hodnocení spokojenosti zpravidla vede k úplnému přerušení léčby.

As. MUDr. Kamil Švabík, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: kamil@svabik.cz


Zdroje

1. Benner, JS., Nichol, MB., Rovner, ES., et al. Patient-reported reasons for discontinuing overactive bladder medication. BJU Int, 2010, 105, p. 1276–1282.

2. Bridgeman, MB., Friia, NJ., Taft, C., Shah, M. Mirabegron: beta3-adrenergic receptor agonist for the treatment of overactive bladder. Ann Pharmacother, 2013, 47, p. 1029–1038.

3. Brubaker, L., Fanning, K., Goldberg, EL., et al. Predictors of discontinuing overactive bladder medications. BJU Int, 2010, 105, p. 1283–1290.

4. Duckett, J. Balachandran, A. Tolerability and persistence in a large, prospective case series of women prescribed mirabegron. Int Urogynecol J, 2016.

5. Haylen, BT., de Ridder, D., Freeman, RM., et al. A. International Urogynecological, and S. International Continence, An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn, 2010, 29, p. 4–20.

6. Kim, TH., Lee, KS. Persistence and compliance with medication management in the treatment of overactive bladder. Investig Clin Urol, 2016, 57, p. 84–93.

7. Martan, A., Horcicka, L., Hanus, T., et al. [Prevalence of women with overactive bladders in the Czech Republic]. Ces Gynek, 2011, 76, s. 144–150.

8. Martan, A., Krhut, J., Masata, J., et al. Persistence in the treatment of OAB with mirabegron in a clinical multicenter clinical study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2016, p. S24–S25.

9. Sackett, DL. The hypertensive patient: 5. Compliance with therapy. Can Med Assoc J, 1979, 121, p. 259–261.

10. Svabik, K., Krhut, J., Finsterle, V., Martan, A. Perzistence užívání léčby hyperaktivního močového měchýře v České republice. Čes Gynek, 2013, 78, s. 252–256.

11. Vermeire, E., Hearnshaw, H., Van Royen, P., Denekens, J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther, 2001, 26, p. 331–342.

12. Wagg, A., Compion, G., Fahey, A., Siddiqui, E. Persistence with prescribed antimuscarinic therapy for overactive bladder: a UK experience. BJU Int, 2012.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2017 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se