Máme v našej praxi monitorovať hladiny leukocytov, alebo nie?


Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2014; 79(1): 75-76
Kategorie: Dopis redakci

Vážená redakcia,

so záujmom som si prečítal článok MUDr. Kacerovského a MUDr. Musilovej „Management předčasného odtoku plodové vody s ohledem na zánětlivé komplikace – naše zkušenosti“ [5]. Autor v texte uvádza, že „o vyšetření hladiny leukocytů v mateřské cirkulaci se ani nezmiňuji, neboť je zcela irelevantní a jeho provádění zbytečné“. V tom istom čísle časopisu je i článok MUDr. Gőthovej venovaný predčasnému pôrodu s plodom na hranici viability [2]. V časti, v ktorej sa autorka venuje manažmentu pacientky s odtokom plodovej vody, píše, že „je nutné denně sledovat dynamické změny počtu leukocytů a hodnot CRP“. Oba články sa kvalitne a zodpovedne venujú závažnej tehotenskej patológii, ktorou je predčasný pôrod, ktorý predčasným odtokom plodovej vody (PROM) často začína.

Názory na manažment týchto pacientok sa v čase menia, a tak ako to v medicíne býva, neraz sa vraciame i k tomu, čo sme už považovali za prekonané. V začiatkoch mojej medicínskej praxe bol odporúčaný konzervatívny manažment a pacientky s PROM bývali dlhodobo hospitalizované. Denne sme 2× monitorovali zápalové parametre – telesnú teplotu, počet leukocytov a hladiny C-reaktívneho proteínu (CRP). V súčasnosti je väčšinou odborných spoločností odporúčaný manažment aktívny, a tak relatívne rýchlo pristupujeme k indukcii pôrodu aj v nižších gestačných týždňoch. Veríme, že je lepšie odovzdať neonatológom dieťa nezrelé, ale bez infekcie, ako získať síce čas, ale často riskovať intrauterinnú a následnú neonatálnu infekciu. Vieme však, že nie všetky deti sú infekciou bezprostredne ohrozené a že aktívny manažment prináša i zvýšené riziko ťažkej prematurity a zásadne zvyšuje incidenciu cisárskeho rezu [11].

V systematickom review sa udáva, že aktívny manažment znižuje incidenciu chorioamnionitídy, ale riziko neonatálnej infekcie je rovnaké pri aktívnom i expektačnom postupe [11]. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) vo svojich „Green top guidelines“ takisto považuje oba postupy za možné [14]. Ukazuje sa, že tak ako v iných oblastiach medicíny i v prípade PROM je dôležitý individuálny prístup. Individuálny prístup, o ktorom hovorí čoraz viac autorov však vyžaduje snahu o odhalenie hroziacej alebo existujúcej intraamniálnej infekcie [5]. Sledovanie zápalových parametrov je zatiaľ základom odhalenia hroziacej alebo existujúcej infekcie. Česká gynekologie slúži ako mienkotvorný a študijný časopis a jeho publikované závery často zásadne ovplyvňujú našu každodennú prax. Preto si dve tak zásadne rozdielne tvrdenia manažmentu pacientky s PROM zasluhujú z môjho pohľadu pozornosť a prípadnú diskusiu.

Máme v našej praxi monitorovať hladiny leukocytov, alebo nie? Literárne dáta uvádzajú, že monitorovanie hladín leukocytov neprináša žiadny benefit v manažmente pacientok s PROM [1, 3, 12]. Iní naopak monitorovanie hladín leukocytov odporúčajú [7, 15]. Popowski tvrdí, že len veľmi vysoké hladiny leukocytov majú prediktívnu hodnotu, inak monitorovanie význam nemá [10]. Ani monitorovanie CRP neprináša jasné závery, avšak publikácií, ktoré odporúčajú kontroly CRP, je viac ako v prípade leukocytov [4, 7, 8, 9, 11]. Popowski udáva senzitivitu CRP 56–86 %, špecificitu 55–82 % [10]. Iní autori uvádzajú, že súčasné poznatky nepodporujú rutinné monitorovanie hladín CRP [1, 3, 6, 13]. RCOG spochybňuje kontrolovanie oboch parametrov [14]. Frekvencia kontrolných odberov je takisto sporná v rozmedzí 1–7 dní.

V každodennej praxi musí existovať snaha o odhalenie infekcie na každom pracovisku, a preto sa domnievam, že hladiny CRP by sme zatiaľ monitorovať mali. V princípe sa na tom asi zhodnú autori oboch článkov. Vzhľadom k diskutabilnej prediktívnej hodnote by však malo byť snahou kaž-dého perinatologického pracoviska zavádzať nové markery a postupy v predikcii intraamniálneho zápalu v zmysle individuálneho prístupu ku každej tehotnej [5]. Zhodnú sa však autori a českí perinatológovia na odporučení monitorovať hladiny leukocytov? Verím, že áno. Keďže menej je niekedy viac, môj hlas dávam proti rutinnému monitorovaniu hladín leukocytov u pacientok s PROM.

MUDr. Peter Kaščák, PhD.

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

FN Trenčín

Legionárska 28

911 71 Trenčín

pkascak@gmail.com


Zdroje

1. Amirabi, A., Naji, S., Yekta, Z., Sadeghi, Y. Chorioamnionitis and diagnostic value of C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and white blood cellcount in its diagnosis among pregnant women with premature rupture of membranes. Pak J Biol Sci, 2012, 15(9), p. 454–458.

2. Göthová, M. Postup u předčasného porodu s plodem na hranici viability (22.–25. týden) těhotenství. Čes Gynek, 2013, 78(6), s. 573–583.

3. van der Heyden, JL., van Teeffelen, SS., Coolen, AC., et al.Is it useful to measure C-reactive protein and leukocytes in patients with prelabor rupture of membranes? Am J Perinatol, 2010, 27(7), p. 543–547.

4. Jeon, JH., Namgung, R., Park, MS., et al. Positive maternal C-reactive protein predicts neonatal sepsis. Yonsei Med J, 2014, 55(1), p. 113–117.

5. Kacerovský, M., Musilová, I. Management předčasného odtoku plodové vody s ohledem na zánětlivé komplikace – naše zkušenosti. Čes Gynek, 2013, 78(6), s. 509–513.

6. van de Laar, R., van der Ham, DP., Oei, SG., et al. Accuracy of C-reactive protein determination in predicting chorioamnionitis and neonatal infection in pregnant women with premature rupture of membranes: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009, 147(2), p. 124–129.

7. Park, KH., Kim, SN., Oh, KJ., et al. Noninvasive prediction of intra-amniotic infection and/or inflammation in preterm premature rupture of membranes. Reprod Sci, 2012, 19(6), p. 658–665.

8. Park, KH., Lee, SY., Kim, SN., et al. Prediction of imminent preterm delivery in women with preterm premature rupture of membranes. J Perinat Med, 2011, 40(2), p. 151–157.

9. Perrone, G., Anceschi, MM., Capri, O., et al. Maternal C-reactive protein at hospital admission is a simple predictor of funisitis in preterm premature rupture of membranes. Gynecol Obstet Invest, 2012, 74(2), p. 95–99.

10. Popowski, T., Goffinet, F., Batteux, F., et al. Prediction of maternofetal infection in preterm premature rupture of membranes: serum maternal markers. Gynecol Obstet Fertil, 2011, 39(5), p. 302–308.

11. Popowski, T., Goffinet, F., Maillard, F., et al. Maternal markers for detecting early-onset neonatal infection and chorioamnionitis in cases of premature rupture of membranes at or after 34 weeks of gestation: a two-center prospective study. BMC Pregnancy Childbirth, 2011, 11, p. 26.

12. Tita, ATN., William W., Andrews, WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol, 2010, 37(2), p. 339–354.

13. Trochez-Martinez, RD., Smith, P., Lamont, RF. Use of C-reactive protein as a predictor of chorioamnionitis in preterm prelabour rupture of membranes: a systematic review. BJOG, 2007, 114(7), p. 796–801.

14. http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/preterm-prelabour-rupture-membranes-green-top-44

15. Yoon, BH., Yang, SH., Jun, JK., et al. Maternal blood C-reactive protein, white blood cell count, and temperature in preterm labor: a comparison with amniotic fluid white blood cell count. Obstet Gynecol, 1996, 87(2), p. 231–237.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2014 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se