Peripartálna hysterektómia – review


Peripartal hysterectomy – review

Peripartal hysterectomy is one of the life – threatening procedures needed to be performed in an urgent situation. Women at highest risk of peripartal hysterectomy are multiparas, women who had a caesarian delivery in either previous or present pregnancy or women who had an abnormal placentation. This report presents the basic issues and brief review of the major indications of peripartal hysterectomy. It also compares the effectiveness of the selected types of operation.

Key words:
peripartal hysterectomy, frequency, indications, risk factors.


Autoři: E. Pálová ;  M. Borovský
Působiště autorů: I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UNB Bratislava, prednosta prof. MUDr. M. Borovský, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2012, 77, č. 3 s. 229-232

Souhrn

Peripartálna hysterektómia je v urgentných prípadoch jeden zo život zachraňujúcich výkonov v modernom pôrodníctve. Medzi najrizikovejšie faktory peripartálnej hysterektómie patrí multiparita, pôrod cisárskym rezom v minulej alebo v súčasnej gravidite a prítomnosť abnormálnych placentácií. Článok prezentuje základné tézy uvedenej problematiky a stručný prehľad najčastejších indikácií peripartálnej hysterektómie. Takisto porovnáva efektivitu zvoleného operačného postupu.

Kľúčové slová:
peripartálna hysterektómia, incidencia, indikácie, rizikové faktory.

ÚVOD

Peripartálna hysterektómia je hysterektómia vykonávaná v čase pôrodu alebo bezprostredne v postpartálnom období. Patrí medzi najzávažnejšie komplikácie v pôrodníctve, je spojená so závažnou materskou a neonatálnou morbiditou a mortalitou. Medzi najčastejšie komplikácie peripartálnej hysterektómie zaraďujeme masívne krvné straty, poranenia uropoetického systému v zmysle poranenia močového mechúra alebo močovodu, riziko nutnosti reoperácií, tromboembolické ochorenia. Nemenej dôležitými sú aj komplikácie v spojitosti s hojením rany [27]. Mortalita matky je udávaná v 1 % až 6 % prípadov s najvyšším výskytom v krajinách tretieho sveta [10, 12, 24]. Najčastejšie udávanou príčinou úmrtia sú hemoragický a septický šok, konzumpčná koagulopatia, pulmonálna embolizácia [16]. Peripartálna hysterektómia zahrňuje hysterektómie vykonávané po vaginálnych pôrodoch i po pôrodoch cisárskym rezom. Z časového hľadiska je možné hysterektómie rozdeliť na urgentné a elektívne. Podľa kritérií Glazeho a Yucela na intrapartálne, vykonávané do 24 hodín od pôrodu, a postpartálne hysterektómie vykonávané po 24 hodinách od pôrodu [6, 24].

Začiatky hysterektómie v pôrodníctve sa spájajú s menom talianskeho pôrodníka Eduarda Porra, ktorý v roku 1871 ako prvý úspešne vykonal peripartálnu hysterektómiu [8]. Tým Porro položil základy operačnej techniky, ktorá sa postupne časom zdokonaľovala. V 50. a neskorých 70. rokoch 20. storočia sa metóda používala elektívne v indikáciách ako sterilizácia, defektné hojenie jazvy uteru, myóm a ďalšie gynekologické poruchy. Vzhľadom na nadmernú krvnú stratu a riziko urologických poranení stratila peripartálna hysterektómia v týchto indikáciách svoje opodstatnenie [2, 7, 21]. Od 80. rokov sa jej uplatnenie významne obmedzilo na urgentné a život ohrozujúce situácie [3, 20].

INCIDENCIA

Napriek rozdielnym údajom v literatúre je odhadovaná incidencia peripartálnej hysterektómie 1 prípad na 1000 pôrodov alebo 1 prípad na 200 pôrodov cisárskym rezom [3, 18, 24]. V závislosti od spôsobu pôrodu incidencia kolíše od 0,12 na 1000 vaginálnych pôrodov až na 1,6 na 1000 pôrodov cisárskym rezom [12]. V USA je incidencia peripartálnej hysterektómie publikovaná v rozsahu od 0,8 do 2,28 na 1000 pôrodov [16]. Najpresnejšie údaje o incidencii peripartálnej hysterektómie boli uverejnené v roku 2008 v perinatologickej analýze (European Perinatal Health Report), ktorá zahrnovala údaje z roku 2004 zo všetkých európskych štátov vrátane Slovenska. Frekvencia peripartálnej hysterektómie v EÚ sa v roku 2004 pohybovala od 0,2 do 1 prípadu na 1000 pôrodov [25]. SR sa s incidenciou 0,8–0,9 na 1000 pôrodov zaraďuje medzi krajiny s najvyšším výskytom peripartálnej hysterektómie (tab. 1). V podrobnejšej analýze z roku 2007 bolo na Slovensku 83,3 % peripartálnych hysterektómií spojených s cisárskym rezom oproti 12,5 % po spontánnom pôrode (tab. 2) [11]. Rozdielnosť publikovaných incidencií je spôsobená odlišnou dobou trvania jednotlivých štúdií, incidenciou cisárskych rezov, rozdielnou pôrodníckou praxou a prístupom pôrodníkov k danej problematike.

Tab. 1. Incidencia peripartálnej hysterektómie v EÚ [25]
Incidencia peripartálnej hysterektómie v EÚ [25]

Tab. 2. Peripartálna hysterektómia a cisárske rezy v SR v rokoch 2008 a 2009 [11]
Peripartálna hysterektómia a cisárske rezy v SR v rokoch 2008 a 2009 [11]

INDIKÁCIE PERIPARTÁLNEJ HYSTEREKTÓMIE

S vývojom terapeutických možností sa v priebehu storočia výrazne zmenili aj indikácie peripartálnej hysterektómie. Pred tridsiatimi rokmi 20. storočia bola najčastejšou indikáciou na vykonanie peripartálnej hysterektómie atónia uteru, ruptúra uteru a placenta praevia [3, 7]. V posledných dvoch dekádach sa výrazne zvýšil podiel placenta accreta ako najčastejšej príčiny, čo je prisudzované zvyšujúcemu sa počtu pôrodov cisárskym rezom, operačných zásahov do maternice a účinnejšej liečby atónie prostaglandínovými preparátmi [3]. V súčasnosti sa za najčastejšiu indikáciu považuje pôrodnícke krvácanie z dôvodu placenta accreta a atónia uteru [27]. Medzi ďaľšie príčiny patrí ruptúra uteru, rozšírenie incízie uteru počas cisárskeho rezu, leiomyóm v tehotenstve, infekcie, lacerácie genitálneho traktu a karcinóm cervixu. Frekvencia atónie uteru sa udáva v rozmedzí 27–43 %, frekvencia abnormálnej placentácie v 33–50 % a ruptúry uteru v 1–8 % publikovaných prípadov [6, 9, 10, 12].

Indikácie peripartálnych hysterektómií obsahuje tabuľka 3 [17].

Tab. 3. Indikácie peripartálnych hysterektómií [17]
Indikácie peripartálnych hysterektómií [17]

RIZIKOVÉ FAKTORY

Tehotné ženy 21. storočia sa výrazne odlišujú od žien v minulých storočiach. Je to dané jednak väčším váhovým prírastkom a vyšším vekom matky (od roku 1990 počet pôrodov vo vekovej skupine 35 až 39 rokov predstavuje 43 %, vo vekovej skupine 40 až 44 rokov 62 %). Svoj podiel má aj výrazný pokrok v metódach asistovanej reprodukcie, ktoré sa podieľajú na zvyšujúcom sa trende viacpočetných tehotenstiev a tým aj na vyššom počte predčasných pôrodov a pôrodov s nižšou pôrodnou hmotnosťou [4].

Cisársky rez je jedným z najvýznamnejších rizikových faktorov peripartálnej hysterektómie. Riziko peripartálnej hysterektómie sa zvyšuje 9,5 až 20krát oproti riziku peripartálnej hysterektómie po vaginálnom pôrode [16]. Jazva na maternici predisponuje k abnormálnej placentácii a riziko stúpa s počtom predchádzajúcich operačných zásahov. S počtom cisárskych rezov sa zvyšuje aj riziko placenta praevia a placenta accreta v nasledujúcich graviditách [19, 23]. Najväčšie riziko sa udáva pre iteratívne pôrody cisárskym rezom. Po 4 pôrodoch cisárskym rezom prestavuje riziko menej ako 3 %, po 6 pôrodoch cisárskym rezom riziko stúpa až na 9 % [19]. Štúdia z roku 2006 porovnávala riziko peripartálnej hysterektómie pri urgentne a elektívne vykonávanom cisárskom reze. U žien s anamnézou jedného pôrodu cisárskym rezom, ktoré plánovali už len jedno tehotenstvo, štúdia preferovala elektívne volený cisársky rez pre výrazne nižšie riziko peripartálnej hysterektómie. K inému záveru dospela v skupine žien, ktoré plánovali dve a viac tehotenstiev; u týchto žien voľba VBAC (vaginal birth after ceaserean section) znižovala počet vykonaných peripartálnych hysterektómií [15].

Viacpočetné tehotenstvá majú až 24krát vyšší výskyt peripartálnej hysterektómie ako jednopočetné tehotenstvá. Riziko sa zvyšuje na OR 2,95 u gemín, OR 25,22 u trigemín a OR 19,53 u quadrigemín [5]. Multiparita (>4) zvyšuje riziko postpartálneho krvácania na približne 2 % v porovnaní s 0,3 % rizikom u nižších parít. Vyššia parita predisponuje k vyššiemu riziku atónie uteru, ktorá nedostatočne reaguje na konzervatívnu terapiu [1].

FORMY PERIPARTÁLNEJ HYSTEREKTÓMIE

Peripartálnu hysterektómiu je možné uskutočniť v dvoch formách: ako subtotálnu so supravaginálnym odstránením uteru a totálnu formu s kompletným odstránením uteru a cervixu. Staršia literatúra odporučovala vykonávať totálnu formu v rámci redukcie potencionálnej malignity cervikálneho pahýľu. V 70. rokoch 20. storočia bola frekvencia malignity v ponechaných pahýľoch od 0,39 % do 1,9 %. V súčasnosti sa frekvencia malignity redukovala na 0,1–0,15 % s najväčším zastúpením žien, ktoré zanedbali pravidelné gynekologické vyšetrenia [9]. Hlavným argumentom v prospech preferencie subtotálnej formy je jej asociácia s nižším rizikom viscerálneho poranenia, krvnej straty, kratším operačným a hospitalizačným časom a úspešná redukcia krvácania v prípadoch atónie a ruptúry uteru [16, 22]. Naproti tomu sa v skupine subtotálne vykonaných hysterektómií vyskytujú častejšie reoperácie v dôsledku obtiažnej identifikácie cervixu pri jeho úplnej dilatácii. Preferencia totálnej formy hysterektómie sa udáva pri patologických placentáciách, ktoré zasahujú do oblasti cervixu [22]. Dilema voľby subtotálnej alebo totálnej formy je v gynekologickej spoločnosti často diskutovaná. Rozhodnutie by malo byť preto prísne individualizované.

ZHRNUTIE

Peripartálna hysterektómia môže predstavovať v urgentných prípadoch veľmi riskantnú operáciu. Teoretická a praktická zručnosť je nutným predpokladom úspešnosti výkonu. Z tohto hľadiska je nutné disponovať dostatočne vyškoleným personálom. V nemocniciach s nižšou frekvenciou pôrodov (mene než 500 pôrodov za rok) sa tento požadovaný štandard zabezpečuje ťažšie. Prognóza pacientky závisí od dynamiky a množstva krvnej straty a od promptnosti túto stratu nahradiť [14]. Pri pohľade do budúcnosti sa bude počet peripartálnych hysterektómií z dôvodu atónie uteru znižovať efektívnym používaním oxytocínu, vytvorením odporučených postupov a zavedením nových chirurgických techník. Počet peripartálnych hysterektómií z dôvodu ruptúry uteru sa bude znižovať uváženým dohľadom pôrodu u žien s predchádzajúcim pôrodom cisárskym rezom. Naproti tomu sa bude zvyšovať ich počet z dôvodu placentárnych patológií pre narastajúci trend pôrodov ukončovaných cisárskym rezom [13, 24].

MUDr. Eva Pálová

I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK a UNB Bratislava

e-mail: epalova@centrum.sk 


Zdroje

1. Babinszki, A., Kerenyi, T., Torok, O., et al. Perinatal outcome in grand and great – grand multiparity: effects of parity on obstetric risk factors. Am J Obstet Gynecol, 1999, 181, p. 669–674.

2. Barclay, DL. Cesarean hysterectomy. Obstet Gynecol, 1970, 35, p. 120–131.

3. Clark, SL., Koonings, PP., Phelan, JP. Placenta praevia/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol, 1985, 66, p. 89–92.

4. Ecker, JL., Frigoletto, FD. Cesarean delivery and the risk – benefit calculus. N Engl J Med, 2007, 356, p. 885–888.

5. Francois, K., Ortiz, J., Harris, C., et al. Is peripartum hysterectomy more common in multiple gestations? Am J Obstet Gynecol, 2005, 105, p. 1369–1372.

6. Glaze, S., Ekwalanga, P., Roberts, G., et al. Peripartum hysterectomy: 1999 to 2006. Obstet Gynecol, 2008, 111, p. 732–738.

7. Chestnut, DH., Eden, RD., Gall, SA., et al. Peripartum hysterectomy: A review of cesarean and postpartum hysterectomy. Obstet Gynecol, 1985, 65, p. 365–370.

8. Kacmar, J., Bhimani, L., Boyd, M., et al. Route of delivery as a risk factor for emergent peripartum hysterectomy: a case-control study 2003, 102, p. 141–145.

9. Kastner, ES., Figueroa, R., Garry, D., et al. Emergency peripartum hysterectomy: Experience at a community teaching hospital. Obstet Gynecol, 2002, 99, p. 971–975.

10. Knight, M. Peripartum hysterectomy in the UK: Management and outcomes of the associated haemorrhage. Br J Obstet Gynecol, 2007, 114, p. 1380–1387.

11. Korbeľ, M., Borovský, M., Danko, J., et al. Analýza perinatologických výsledkov Slovenskej republiky v rokoch 2007–2009. Čes Gynek, 2011, 76, s. 18–24.

12. Kwee, A., Bots, ML.,Visser, GHA., Bruinse, HW. Emergency peripartum hysterectomy: a prospective study in the Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006, 124, p. 187–192.

13. Lombaard, H., Pattinson, RC. Common errors and remedies in managing postpartum hemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol, 2009, 23, p. 317–326.

14. Mlynček, M., Kellner, M., Uharček, P. Peripartálne hysterektómie – audit na Slovensku v roku 2007. Čes Gynek, 2010, 75, s. 88–92.

15. Pare, E., Quinones, JN., Macones, GA. Vaginal birth after caesarean section versus elective repeat caesarean section: Assessment of maternal downstream health outcomes. BJOG, 2006, 113, p. 75–85.

16. Rossi, AC., Lee, RH., Chmait, RH. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol, 2000, 115, p. 637.

17. Shah, M., Wright, JD. Surgical Intervention in the management of postpartum hemorrhage. Obstetric Hemorrhage, 2009, 33, p. 109–115.

18. Shellhaas, SC., Gilbert, S., Landon, MB., et al. The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2009, 114, p. 224–229.

19. Silver, RM., Landon, MB., Rouse, DJ., et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol, 2006, 107, p. 1226.

20. Stanco, LM., Schrimmer, DH., Paul, RH., et al. Emergency peripartum hysterectomy and associated risk factors. Am J Obstet Gynecol, 1993, 168, p. 879–883.

21. Thonet, RGN. Obstetric hysterectomy – an 11-years experience. Brit J Obstet Gynecol, 1986, 93, p. 794–798.

22. Turner, MJ. Peripartum hysterectomy: An evolving Picture. I. J Gynecol Obstet, 2010, 109, p. 9–11.

23. Usta, IM., Hobeika, EM., Abu Musa, AA., et al. Placenta previa-accreta: Risk factors and complications. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193, p. 1045.

24. World Health Organization. Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage. Geneva. WHO 2007.

25. EURO-PERISTAT Project, with SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT. European perinatal health report: 2008. Available at: http://www.europeristat.com

26. Yucel, O., Ozdemir, I., Yucel, N., et al. Emergency peripartum hysterectomy: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet, 2006, 274, p. 84–87.

27. Wright, JD., Devine, P., Shah, M., et al. Morbidity and mortality of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol, 2010, 115, p. 1187.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 3

2012 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se