Sexuální morbidita po chirurgické léčbě zhoubných gynekologických nádorů


Sexual morbidity after surgery for gynaecologic cancer

Objective:
Sexual dysfunctions after surgery for gynaecologic cancer.

Design:
Review article.

Setting:
Department of Gynaecology and Obstetrics, 1st Medical Faculty, Charles University, Prague.

Method:
An overview of published data.

Conclusion:
Sexual functions are the basic part of quality of life. Even there exist just limited studies dedicated to postsurgical sexual morbidity, it is conclusive in most of them, that surgical therapy for gynaecologic malignant tumours is connected with long-lasting anatomical and physiological changes, which can cause sexual dysfunctions in women. These are often complex and some of them last for more than two years after the operation. Well-timed sexuological counseling and openness of health care providers in sexual topics are very important parts of complex care of oncogynaecologic patients and their partners.

Key words:
sexual dysfunctions, gynaecologic cancer, sexuological counseling.


Autoři: P. Velechovská;  P. Weiss;  D. Cibula
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2010, 75, č. 3 s. 171-176

Souhrn

Cíl studie:
Podat přehled znalostí o sexuálních dysfunkcích po chirurgické léčbě gynekologických zhoubných nádorů.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK Praha.

Metodika:
Kritický přehled publikovaných dat.

Závěr.:
Sexuální funkce patří mezi základní součásti kvality života. I když existuje v současné době jen omezené množství studií věnujících se pooperační sexuální morbiditě, je ve většině z nich průkazné, že chirurgická léčba zhoubných gynekologických nádorů je komplikována dlouhodobými anatomickými a fyziologickými změnami, které mohou u žen způsobit sexuální dysfunkce. Ty jsou často komplexní a některé přetrvávají i více než dva roky po terapii. Vhodně načasované sexuologické poradenství ze strany zdravotníků musí být důležitou součástí komplexní péče o onkogynekologické pacientky a jejich partnery.

Klíčová slova:
sexuální dysfunkce, gynekologické zhoubné nádory, sexuologické poradenství.

ÚVOD

Gynekologické zhoubné nádory postihují ženy po fyzické i psychické stránce více než jiné typy nádorů, neboť děloha, ovaria, pochva a vulva jsou spojeny s mateřstvím, fertilitou a sexualitou [24]. Vzhledem k zlepšujícím se terapeutickým postupům se úměrně zvyšují i šance pacientek na přežití. S prodlužujícím se intervalem bez recidivy nabývají na významu pozdní následky zhoubného onemocnění a následky léčby, a to jak fyzické, tak psychosociální, které mohou velmi negativně ovlivňovat kvalitu života pacientek. Bylo prokázáno, že čím mladší je žena v době diagnózy, tím větší psychické strádání lze u ní očekávat [15]. Sexuální funkce představují jednu z hlavních oblastí, která může být gynekologickým maligním onemocněním a jeho léčbou ovlivněna.

Pacientky se zhoubným gynekologickým nádorem jsou často velmi mladé ženy ve fertilním věku, sexuálně aktivní, mnoho z nich plánujících těhotenství. Pro tuto skupinu žen je velmi důležité při diagnóze a plánování léčby konzultovat vliv léčby na jejich základní funkce, ať už jde o vyprazdňování moči, stolice, ale i zachování fertility a kvality sexuálního života. Je důležité odlišit obtíže časné (tj. do 6 měsíců po léčbě) a obtíže pozdní (déle než 6 měsíců po léčbě).

Sexuální funkce nejsou ovlivněny pouze anatomickými změnami, ale také změnami hormonálními, zvláště pokud je součástí léčby odstranění ovarií.

V tomto přehledovém článku se věnujeme vlivu chirurgické léčby zhoubných gynekologických nádorů na sexuální funkce žen.

ZHOUBNÉ NÁDORY DĚLOŽNÍHO HRDLA

V současné době je základní léčebnou modalitou pro ženy s časným stadiem karcinomu děložního hrdla (stadia IB1 – IIA) radikální hysterektomie. Výsledky přežívání po tomto výkonu jsou velmi příznivé, morbidita je však vysoká: ztráta fertility, dysfunkce močového měchýře, kolorektální dysfunkce, lymfedémy a sexuální dysfunkce [9, 11].

Mezi hlavní anatomické změny vzniklé následkem operace patří zkrácení pochvy a snížení elasticitypoševní stěny, které jsou považovány za příčinu diskomfortu při pohlavním styku vedoucí ke snížení sexuální aktivity a k obtížím s dosahováním orgasmu [2, 5, 9]. Při odstranění parametrií navíc může dojít k přerušení nervového zásobení poševní stěny, což způsobuje nedostatečnou relaxaci hladké svaloviny cév vaginálního plexu, nedostatečnou vazokongesci a lubrikaci pochvy během vzrušení pacientky [7]. Připojení ovarektomie u premenopauzálních žen vyvolá předčasný nástup menopauzy a s ní spojených příznaků způsobených nedostatkem endogenních estrogenů a androgenů a vzestupem SHBG (sexual hormone binding globulin). Jedná se především o atrofii vaginy a vulvy, návaly horka, častější urologické infekce, výkyvy nálad a zvýšenou iritabilitu [4]. Odstranění ovarií v rámci radikální hysterektomie není standardní součástí operace a je v současné době individuálně posuzováno u každé pacientky. Další častou změnou jsou lymfedémy dolních končetin, které mohou vznikat po provedení pánevní lymfadenektomie a jsou považovány za komplikace pozdní [5, 21]. Mají negativní vliv na vzhled pacientky, její mobilitu a sebevědomí, mohou způsobovat bolest a diskomfort pacientky [10]. I když lze předpokládat jejich negativní vliv i na sexuální život pacientek, v dostupných studiích nebyla popsána přímá souvislost.

Sexuálními dysfunkcemi po radikální hysterektomii pro zhoubné nádory děložního hrdla se v posledních letech zabývala řada studií. Byla použita velmi rozmanitá metodika, soubory byly často heterogenní (s velkým rozmezím, pokud jde o věk i stadium onemocnění) s velikostí souborů 20 až několika set probandek (tab. 1). Podrobněji se v následujících odstavcích budeme věnovat studiím, které jsou zajímavé svou metodikou, velikostí souborů a získanými výsledky.

Tab. 1. Pozdní sexuální morbidita po chirurgické léčbě ZN děložního hrdla
Pozdní sexuální morbidita po chirurgické léčbě ZN děložního hrdla

Parciálně prospektivní studii s dosti velkým souborem pacientek představuje práce Jensena a kol. z roku 2003 [11], která sledovala sexualitu 173 pacientek s diagnózou karcinomu děložního hrdla stadií IA2 až IIA bez metastatického postižení pánevních lymfatických uzlin, které podstoupily radikální hysterektomii typu II–III se systematickou pánevní lymfadenektomií. Ovaria byla odstraněna u postmenopauzálních žen, u premenopauzálních bylo zachováno alespoň jedno ovarium. Bylo sledováno sedm hlavních oblastí sexuality: libido, vaginální lubrikace, orgasmus, dyspareunie, vliv zkrácení pochvy na pohlavní styk, sexuální aktivita a sexuální satisfakce. Informace se získávaly pomocí dotazníků, a to v intervalu 5 týdnů, 3, 6, 12, 18 a 24 měsíců po operaci. Výsledky byly porovnány s věkově shodnou skupinou žen z obecné populace bez anamnézy maligního onemocnění a bez hysterektomie. Studie popisuje závažnou sexuální morbiditu pacientek po radikální hysterektomii, především potíže s dosažením orgasmu a pocit diskomfortu při styku v prvních 6 měsících z důvodu zkrácení pochvy, závažnou dyspareunii v prvních 3 měsících a sexuální nespokojenost v prvních 5 týdnech po operaci. Přetrvávající pokles libida a vaginální lubrikace byl popisován po celou dobu 2 let sledování. Ženy retrospektivně uvedly pokles libida a lubrikace i vzhledem ke stavu před operací. Avšak i přes tyto obtíže 91 % pacientek potvrdilo po 12 měsících po operaci návrat sexuální aktivity ve stejné frekvenci jako před operací.

Dlouhodobými obtížemi po terapii karcinomu děložního hrdla se zabýval též Wenzel a kol. ve své retrospektivní práci u pacientek, které byly 5–10 let po ukončení léčby. Studie byla výjimečná výběrem souboru, který zahrnoval 51 žen ve věku 17–45 let v době diagnózy, tj. ve fertilním věku. Při porovnání sexuality souboru s kontrolní skupinou bylo na straně onkologických pacientek signifikantně vyšší procento sexuálních dysfunkcí, především obtíží s dosažením orgasmu, bolestí při penetraci a snížená lubrikace. Celkem 31 % pacientek po terapii ukončilo svou sexuální aktivitu. Hlavními důvody předčasného ukončení sexuálního života byly absence partnera (44 %), nezájem o sex – ať už ze strany pacientky, nebo partnera (13 %), únava (13 %), fyzické obtíže (13 %) a jiné (50 %). I když 66 % pacientek užívalo hormonální substituční terapii (HRT), menopauzální příznaky, především snížení lubrikace a návaly, se u nich vyskytovaly častěji než u kontrolní skupiny. Tento fakt však může být spojen s nižším věkovým průměrem kontrolní skupiny. Podle studie změna anatomických poměrů po radikální hysterektomii měla dopad na sebepojetí a sebevědomí ženy. Autoři konstatují, že mladší věk negativně ovlivňuje psychickou nepohodu související s diagnózou a léčbou maligního onemocnění [26].

Jednou z mála prospektivních prací je multicentrická studie Pieterse a kol. z roku 2006, která sledovala negativní dopad radikální hysterektomie (RH) na sexuální funkce žen [19]. U všech pacientek byla provedena RH typu III. Z celého souboru podstoupilo 38 % žen adjuvantní radioterapii. Longitudinálním sledováním 94 pacientek po dobu 24 měsíců po operaci a jejich srovnáním s kontrolní skupinou 224 žen dospěli autoři k závěru, že hlavními negativními důsledky radikální hysterektomie na sexualitu ženy jsou snížená lubrikace, zúžená a zkrácená pochva, snížená senzitivita vulvy, především oblast labií, dyspareunie a sexuální nespokojenost. Při porovnání skupiny s adjuvantní radioterapií a skupiny léčené jenom chirurgicky, byla pouze v prvních 3 měsících signifikantně snížena sexuální aktivita u žen po kombinované léčbě. Ve dvouletém sledování nebyly zjištěny signifikantní rozdíly v sexuálních funkcích obou skupin.

I další autoři [5, 11, 25] popisují krátkodobé a dlouhodobé sexuální dysfunkce po provedené radikální hysterektomii. Krátkodobé symptomy zahrnují obtíže s dosažením orgasmu, dyspareunii, sexuální nespokojenost, stres a diskomfort při souloži z důvodu zkrácení pochvy, nedostatečnou relaxaci při styku a celkovou nespokojenost se svým tělem. Tyto obtíže trvají od ukončení terapie asi do šesti měsíců po léčbě. Dlouhodobé symptomy, trvající více než šest měsíců po léčbě, zahrnují snížení libida a nedostatečnou vaginální lubrikaci [5, 9, 11, 12]. Tyto příznaky mohou vyústit ve sníženou frekvenci pohlavního styku [11, 18].

Lindau et al. [15] popsali ve své studii na poměrně velkém souboru významně vyšší četnost komplexní sexuální morbidity než v kontrolní skupině zdravých žen (62 % vs. 43 %, p=0,003). Sexuální morbiditu definovali jako sexuální dysfunkci ve třech a více ze šesti hlavních domén sexuality (libido, vzrušivost, lubrikace, orgasmus, satisfakce, dyspareunie). Tyto obtíže označili jako možnou příčinu snížení frekvence sexuálních aktivit, nebo dokonce příčinu jejich ukončení.

Jednou z největších dostupných studií je práce Parka a jeho spolupracovníků z roku 2007 [17], která se zabývala kvalitou života a sexuální funkcí u 860 pacientek po terapii karcinomu děložního hrdla 3–21 let po operaci. Hlavními dlouhodobými komplikacemi byly vaginální atrofie a lymfedémy. Obavy ze sexuálního výkonu byly zjištěny u poloviny pacientek po chirurgické léčbě, jedna třetina pacientek hodnotila negativně svůj „body image“.

Závažnost a doba trvání sexuálních dysfunkcí po terapii zhoubného nádoru děložního hrdla je značně ovlivněna psychosexuálním poradenstvím pacientek před, během a po proběhlé terapii. O insuficienci, nebo dokonce absenci poradenství pojednává práce Tangjitgamola a kol. z roku 2007 [23]. Jde o retrospektivní studii, které se zúčastnilo 105 žen po radikální hysterektomii (typ III) pro karcinom děložního hrdla. Ženy poukazovaly na nedostatečnou informovanost o tomto tématu v době stanovení diagnózy, v době plánování terapie, ale i během pooperačního sledování. Plných 62 % pacientek nedostalo žádné informace o sexuální morbiditě. Analýza poté potvrdila, že u žen, které v rámci pooperačního sledování na toto téma s lékařem diskutovaly, bylo zjištěno signifikantně nižší procento sexuálních komorbidit.

Uvedené výzkumy potvrzují, že odborná veřejnost se kromě samotných výsledků terapie začíná více věnovat i problematice kvality života se zaměřením na sexuální funkce u žen, které podstoupily operaci pro zhoubné nádory děložního hrdla. Výsledky dostupných studií (uvedených v tabulce 1) jsou však pro heterogenitu souborů i metodiky obtížně srovnatelné. Rozsáhlejší studie však jednoznačně potvrzují, že sexuální dysfunkce po radikální hysterektomii jsou časté a některé z nich přetrvávají i více než dva roky po léčbě. Za jejich hlavní příčinu lze považovat poškození autonomních nervových pletení při odstranění parametrií, zkrácení a zúžení pochvy a odstranění ovarií u premenopauzálních žen.

ZHOUBNÉ NÁDORY DĚLOŽNÍHO TĚLA

Maximum výskytu zhoubných nádorů děložního těla je mezi 50. a 59. rokem života. Základní léčebnou modalitou u časných stadií je chirurgie, a to extrafasciální hysterektomie, u stadií IIB pak radikální hysterektomie. Standardní součástí výkonu je bilaterální adnexektomie.

V současné době nejsou dostupné kvalitní, metodicky dobře zpracované prospektivní studie zabývající se sexuálními dysfunkcemi po chirurgické léčbě zhoubných nádorů děložního těla.

Kylstra a kol. [12] sledovali sexuální morbiditu u časných stadií gynekologických zhoubných nádorů. V souboru bylo 10 žen s karcinomem endometria. Prospektivním dotazníkovým sledováním bylo zjištěno, že 12 měsíců po chirurgické léčbě jsou sexuální funkce u onkogynekologických pacientek srovnatelné se souborem věkově shodných zdravých žen. Hlavním nežádoucím účinkem chirurgické léčby byla snížená lubrikace pochvy, avšak není jasné, zda u pacientek pouze po radikální hysterektomii, nebo u žen, u kterých byla připojena adnexektomie [12]. Výsledky studie přitom jsou pro velmi malý soubor probandek pouze orientační.

Po prosté hysterektomii Rhodes se spolupracovníky [20] neprokázali negativní vliv zákroku na sexuální funkce ženy. U benigních gynekologických onemocnění bylo dokonce zjištěno zlepšení některých sexuálních funkcí, což lze vysvětlit indikacemi – myomatózní děloha, metroragie apod., které mohou být samy o sobě příčinou sexuálních problémů.

Vzhledem k tomu, že nemáme v současné době k dispozici vědecky podložené informace o sexuálních dysfunkcích po chirurgické terapii zhoubných nádorů děložního těla, můžeme pouze na základě klinických zkušeností předpokládat, že po provedení prosté hysterektomie sexuální funkce nebudou samotnou operací příliš ovlivněny. Pokud jde o sexuální morbiditu po provedené adnexektomii u postmenopauzálních žen, prospektivní data nemáme zatím k dispozici. Zkušenosti však svědčí o tom, že při sledování sexuálních funkcí probandek je nutné pamatovat i na psychický vliv diagnózy zhoubného onemocnění na pacientky a na kvalitu jejich života.

Zhoubné nádory ovaria

Základem léčby zhoubných nádorů ovaria je kombinace operační a systémové protinádorové léčby. Karcinom ovaria je provázen vysokou mortalitou, protože je diagnostikován v 80–85 % v pokročilých stadiích.

Problematikou sexuálních dysfunkcí po chirurgické léčbě zhoubných nádorů ovaria se věnovalo zatím jen několik retrospektivních studií.

Recentní práce norské skupiny Liavaagové a jejích spolupracovníků [13] zdůrazňuje asociaci poklesu estrogenů a vzestupu SHBG po adnexektomii v rámci terapie zhoubného nádoru ovaria se sexuálním diskomfortem. Ten byl popisován především jako suchost pochvy při nedostatečné lubrikaci a bolest při penetraci. Snížení sexuální satisfakce bylo podle autorů výsledkem sníženého libida, vzrušení, uspokojení. Frekvence sexuálních aktivit klesala následkem fyzických obtíží, sníženého libida a sexuálních dysfunkcí.

V jedné z nejnovějších studií se Mirabeau-Beale a kol. [16] zabývali kvalitou života a pozdními komplikacemi léčby pacientek s časným a s pokročilým stadiem zhoubného nádoru ovaria. Autoři zjistili, že kvalita života se v jednotlivých skupinách signifikantně neliší. U obou skupin byl zjištěn zhoršený emocionální stav, snížená kvalita života, snížení libida a sexuální aktivity. Příznaky posttraumatické stresové poruchy byly pozorovány u 7 % žen s časným stadiem onemocnění. Naopak pacientky v pokročilém stadiu choroby uváděly lepší sociální podporu, a to především ze strany partnera.

Liavaagová [13] uvedla horší sexuální satisfakci u žen po iatrogenní menopauze než u žen, které po přirozené menopauze podstoupily oboustrannou adnexektomii v rámci léčby gynekologického maligního onemocnění.

Souhrnem těchto několika dostupných studií lze říci, že sexualita žen po léčbě zhoubného nádoru ovaria může být ovlivněna zejména náročnou radikální léčbou. V centru obtíží pacientky je především nedostatek pohlavních hormonů po adnexektomii, celkový vliv chemoterapie a psychické strádání. Studie jsou však velmi nesystematické a prospektivní studie zatím nejsou k dispozici.

Zhoubné nádory vulvy

Maligní nádory vulvy se vyskytují nejčastěji v sedmé a osmé dekádě života. Základní modalitou léčby je chirurgie. V posledních letech sledujeme významné snížení radikality výkonů na vulvě, je tedy snaha provádět excizní výkony namísto kompletních vulvektomií.

Častými komplikacemi maligního onemocnění vulvy a chirurgické terapie jsou lymfedémy a pruritus. Ingvinální lymfadenektomie způsobuje diskomfort v oblasti třísel a obtíže při sezení.

V práci Jandy a kol. [10], která patří v dostupné literatuře mezi nejnovější, byla popsána dlouhodobě snížená frekvence sexuální aktivity u pacientek se zhoubnými nádory vulvy mladších než 65 let. Dyspareunie byla dlouhodobou komplikací léčby a spolu s pruritem snižovala sexuální satisfakci žen. Autoři kladli velký důraz na sexuologické poradenství po léčbě zahrnující resekční výkony na vulvě.

Zajímavou studii publikovali Green a jeho kolegové [8], kteří sledovali sexuální morbiditu po vulvektomii u 41 žen. Šlo o retrospektivní studii, ve které pacientky pomocí dotazníků popsaly svou sexualitu před operací a 3 měsíce po operaci. U všech pacientek byla sledována významná sexuální pooperační morbidita – snížení frekvence styku, pokles libida a vzrušivosti. Pacientky však neuváděly negativní vliv vulvektomie na partnerský vztah. Provedení vulvektomie neovlinilo ani kvalitu a frekvenci orgasmu, ani výskyt dyspareunií. Naopak, ženy trpící dyspareunií před operací uvedly častější sexuální aktivitu po ní, což autoři zdůvodňují zlepšením přístupu do pochvy po odstranění nádoru. Ve studii bylo 25 žen sexuálně aktivních před léčbou, z toho 18 pacientek v sexuální aktivitě pokračovalo i po operaci. Závěr studie byl překvapivý: i když je sexuální morbidita po vulvektomii vysoká, rozsah a radikalita terapie nekorelovala se stupněm závažnosti sexuálních dysfunkcí.

Ve stejné studii neměla klitoridektomie, jako součást vulvektomie, signifikantní dopad na sexuální morbiditu. Autoři to odůvodnili příliš malým souborem pacientek, u kterých byla klitoris odstraněna (pouze 7 % výkonů). O klitoridektomii jako významném prediktoru sexuálních dysfunkcí se naopak zmiňuje Andersen [1], který se věnoval především léčbě CIS vulvy. Recentní studie na toto téma bohužel nejsou k dispozici.

Souhrnem lze říci, že z dostupných dat nelze přesně specifikovat, jaké sexuální dysfunkce se po chirurgické léčbě zhoubných nádorů vulvy vyskytují nejčastěji a v jakém rozsahu negativně ovlivňují sexuální život žen. Prospektivní studie jsou nezbytné k upřesnění této problematiky.

Zhoubné nádory pochvy

Primární nádory pochvy jsou vzácné, častější je sekundární šíření nádorů z jiných pánevních orgánů (děloha, cervix, vulva, rektum). U lokálního nálezu je řešením parciální nebo totální kolpektomie.

Dlouhodobou sexuální morbiditu u žen po terapii zhoubných nádorů děložního hrdla a vaginy sledovala Lindau se spolupracovníky [14] ve své recentní retrospektivní studii. Autoři sledovali skupinu 221 žen s mediánem doby přežití 26 let od diagnózy a výsledky srovnali se zdravou, věkově shodnou skupinou probandek. V souboru bylo zařazeno 26 % pacientek po totální kolpektomii, dalších 51 % podstoupilo kolpektomii parciální. Pomocí dotazníků byly sledovány sexuální vztahy, sexuální aktivity, postoje a dysfunkce, dále pak kvalita péče, včetně sexuologického poradenství, a celková kvalita života. U pacientek byla ve srovnání s kontrolní skupinou zjištěna signifikantně vyšší komplexní sexuální morbidita (především nízké libido, snížená lubrikace pochvy, dyspareunie, snížená schopnost dosahovat orgasmu). Více než jedna třetina žen se cítila neatraktivní a celých 62 % pacientek potvrdilo, že lékař nikdy neinicioval konverzaci na téma vlivu nádorového onemocnění a jeho léčby na sexualitu.

Naprostý nedostatek studií zabývajících se sexuální morbiditou po terapii zhoubných nádorů pochvy je pravděpodobně důsledkem jejich relativně nízké incidence, vyšším věkem pacientek a chirurgickým řešením, které často znemožňuje vaginální styk. Zajímavé by bylo především sledování alternativních (především nekoitálních) sexuálních aktivit pacientek po uvedeném zákroku.

DISKUSE

Z uvedených studií vyplývá, že sexuální morbidita po terapii gynekologických zhoubných nádorů je výsledkem především negativního působení anatomických změn vzniklých chirurgickým odstraněním gynekologických orgánů. Významnou roli však hrají i psychické faktory. Diagnózu zhoubného nádoru provází úzkost a obavy týkající se dalšího sexuálního života, otázky, zda sexuální aktivita nezpůsobí rekurenci onemocnění. Tyto obavy trápí nejenom pacientky, ale i jejich partnery [4, 23].

Sexuální morbidita je často komplexní a dlouhodobá. Změny vzhledu těla po operaci mohou negativně ovlivňovat sebevědomí ženy, způsobovat hypoaktivní sexuální poruchu a averzi k sexu. Iatrogenní menopauza v rámci chirurgické terapie je často provázena akutními klimakterickými příznaky, kdy snížené libido, nedostatečná lubrikace a dyspareunie mohou snižovat frekvenci sexuálního styku a k celkovou nespokojenost se sexuálním životem. Zkrácení pochvy, přerušení nervových a cévních vaginálních pletení v rámci radikální hysterektomie negativně působí na kvalitu vaginálního styku po operaci. Pruritus a nepříjemný zápach znemožňují ženám po vulvektomii často jakýkoli intimní kontakt s partnerem.

Sexuologické poradenství je nezbytnou součástí komplexní terapie zhoubného onemocnění. Pacientky nevyžadují vždy intenzivní sexuologickou péči, často postačí ze strany lékaře pouhé ujištění, že sexuální problémy po operaci jsou běžné, a že o nich v případě potřeby mohou mluvit [22]. V případech, kdy po operaci není již z anatomických důvodů možný vaginální styk, je třeba pomoci páru nalézt alternativní možnosti intimního kontaktu [17].

V současné době není k dispozici dostatek kvalitních, prospektivních studií zabývajících se pooperační sexuální morbiditou. Většina prací je limitována retrospektivní metodikou [3, 4, 6, 10, 14, 17]. Pacientky často popisují své sexuální funkce před operací s několikaměsíčním odstupem, což může vést ke značnému zkreslení. Další limitací těchto studií je někdy malý rozsah a velká různorodost výzkumných souborů. V řadě prací je porovnávána sexuální morbidita u pacientek s různými gynekologickými maligními nádory, které jsou řešeny různými terapeutickými postupy (např. radikální hysterektomie vs. prostá hysterektomie s následnou radioterapií apod.) [2]. To samozřejmě rovněž výrazně snižuje validitu získaných dat. Významnou limitací je i široké věkové rozmezí pacientek – často se porovnávají ženy ve věku 18 až 80 let, přičemž nejsou odděleny výsledky premenopauzálních žen od výsledků postmenopauzálních pacientek [11, 19]. Srovávají se skupiny žen s partnerem a bez partnera, což může velmi ovlivnit celkový podíl sexuálně aktivních žen po léčbě [12, 19]. Vliv partnerského vztahu na sexuální dysfukce ženy je popsán v řadě studií. Autoři zjišťují zejména kladný vztah partnerského soužití na libido pacientky [5, 6, 11, 13].

V neposlední řadě je nutno poukázat i na rozdílnou metodiku studií, na používání validizovaných vs. nevalidizovaných dotazníků, na spoluposouzení celkové kvality života pacientek a na jejich psychologické obtíže, které mohou sexualitu značně ovlivňovat. Všechna uvedená omezení do jisté míry relativizují platnost získaných výsledků. Další výzkum je v této oblasti zjevně nezbytný.

ZÁVĚR

Sexuální funkce patří mezi základní součásti kvalitního života. Chirurgická léčba zhoubných nádorů je však často komplikována dlouhodobými anatomickými a fyziologickými změnami, které mohou u žen způsobovat deterioraci sexuálních funkcí. Negativní následky terapie jsou většinou krátkodobého charakteru, ale některé přetrvávají i více než dva roky po léčbě. Sexuální funkce jsou navíc výrazně ovlivněny i psychologickými faktory a celkovou kvalitou života pacientek.

Nejvíce pozornosti je v dostupných studiích věnováno sexuálním dysfunkcím po chirurgické terapii časných stadií zhoubných nádorů děložního hrdla, které často postihují ženy ve fertilním věku. Pokud jde o nádory ovaria, dělohy, pochvy a vulvy, kvalitních studií s dostatečně velkým souborem pacientek je naprostý nedostatek. Považujeme proto v budoucnu za nezbytné standardizovat metodiku studií. Klinická zkušenost navíc naznačuje, že nestačí studovat pouze samotné sexuální dysfunkce plynoucí z chirurgické léčby, je též nezbytné sledovat psychologický podklad těchto komplikací a celkovou kvalitu života ženy již před léčbou.

Pro klinickou praxi je přitom důležité zjištění, že velké procento žen se v průběhu terapie a při následném sledování vůbec nesetká s aktivním přístupem ze strany zdravotníků, s jejich iniciací rozhovoru na téma sexuality. Pozornost by měla být věnována i hormonální substituční léčbě (především u iatrogenně navozené menopauzy). Standardem by mělo být sexuologické poradenství pro celý pár a poskytování dostatečného množství informací týkajících se možných komplikací léčby gynekologických zhoubných nádorů.

MUDr. Petra Velechovská
Gynekologicko-porodnická klinika
VFN a 1. LF UK
Apolinářská 18
128 51 Praha 2
vencka@email.cz


Zdroje

1. Andersen, BL., Hacker, NF. Psychosexual adjustment after vulvar cancer. Obstet Gynecol, 1983, 62, p. 457-462.

2. Bergmark, K., Avall-Lundqvist, E., Dickman, PW., et al. Lymphedema and bladder-empyting difficulties after radical hysterectomy for early cervical cancer and among population controls. Int J Gynecol Cancer, 2006, 16, p. 1130-1139.

3. Bergmark, K., Avall-Lundqvist, E., Dickman, PW., et al. Vaginal changes and sexuality in women with a history of cervical cancer. N Engl J Med, 1999, 340, p. 1383-1389.

4. Burns, M., Costello, J., Ryan-Wooley, B., et al. Assessing the impact of late treatment effects in cervical cancer: an exploratory study of womens’ sexuality. Eur J Cancer Care, 2007, 16, p. 364‑372.

5. Donovan, KA., Taliaferro, LA., Alvarez, EM., et al. Sexual health in women treated for cervical cancer: Characteristics and correlates. Gynecol Oncol, 2007, 104, p. 428-434.

6. Frumovitz, M., Sun, CC., Schover, LR., et al. Quality of life and sexual functioning in cervical cancer survivors. J Clin Oncol, 2005, 23, p. 7428-7436.

7. Gallo-Silver, L. The sexual rehabilitation of persons with cancer. Cancer Pract J, 2000, 8(1), p. 10-15.

8. Green, MS., Naumann, RW., Elliot, M., et al. Sexual dysfunction following vulvectomy. Gynecol Oncol, 2000, 77(1), p. 73-77.

9. Grumann, M., Robertson, R., Hacker, NF., et al. Sexual functioning in patients following radical hysterectomy for stage IB cancer of the cervix. Int J Gynecol Cancer, 2001, 11, p. 372-380.

10. Janda, M., Obermaier, A., Cellas, D., et al. Vulvar cancer patients’quality of life: a qualitative assessment. Int J Gynecol Cancer, 2004, 14, p. 875-881.

11. Jensen, TJ., Groenvold, M., Klee, MC., et al. Early-stage cervical carcinoma, radical hysterectomy, and sexual function: a longitudinal study. Cancer, 2004, 100, p. 97-106.

12. Kylstra, WA., Leenhouts, MW., Everraerd, W., et al. Sexual outcomes following treatment for early stage gynecological cancer – a prospective multicenter study. Int J Gynecol Cancer,1999, 9, p. 387-395.

13. Liavaag, AH., Dorum, A., Bjoro, T., et al. A controlled study of sexual activity and functioning in epithelial ovarian cancer survivors. Atherapeutic approach. Gynecol Oncol, 2008, 108, p. 348-354.

14. Lindau, ST., Gavrilova, N., Anderson, D. Sexual morbidity in very long term survivors of vaginal and cervical cancer: a comparison to national norms. Gynecol Oncol, 2007, 106, p. 413-418.

15. Matulonis, UA., Kornblith, A., Lee H., et al. Long-term adjustment of early stage ovarian cancer survivors. Int J Gynecol Cancer, 2008, 18, p. 1183-1193.

16. Mirabeau-Beale, KL., Kornblith, AB., Penson, RT., et al. Comparison of quality of life of early and advanced stage ovarian cancer survivors. Gynecol Oncol, v tisku.

17. Park, SY., Bae, DS., Nam, JH., et al. Quality of life and sexual problems in disease-free survivors of cervical cancer compared with general population. Cancer, 2007, 110, p. 2716-2725.

18. Petersen, RW., Graham, G., Quinlivan, JA. Psychologic changes after gynecologic cancer. J Obstet Gynaecol Res, 2005, 31(2), p. 152-157.

19. Pieterse, QD., Maa, CP., Ter Kuile, MM. An observational longitudinal study to evaluate miction, defecation, and sexual function after radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for early stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer, 2006, 16, p. 1119-1129.

20. Rhodes, JC., Kjerulff, KH., Langenberg, PW., Guzinski, GM. Hysterectomy and sexual functioning. JAMA, 1999, 282, p. 1934‑1941.

21. Schover, LR., Fife, M., Gersherson, DM. Sexual dysfunction and treatment for early stage cervical cancer. Cancer, 1989, 63, p. 204-212.

22. Stead, ML. Sexual function after treatment for gynecological malignancy. Curr Opin Oncol, 2004, 16, p. 492-495.

23. Tangjitgamol, S., Manusirivithaya, S., Hanprasertpong, J., et al. Sexual dysfunction in Thai women with early-stage cervical cancer after radicla hysterectomy. Int J Gyncol Cancer, 2007, 17, p. 1104-1012.

24. Teplin, V., Vittinghof, E., Lin F., Learman, LA., et al. Oophorectomy in premenopausal women – health-related quality of life and sexual functioning. Obstet Gynecol, 2007, 109, p. 347-354.

25. Thranov, I., Klee, M. Sexuality among gynecologic cancer patients – a cross-sectional study. Gynecol Oncol, 1994, 52, p. 14-19.

26. Wenzel, L., DeAlba, I., Habbal, R., et al. Quality of life in long – term cervical cancer survivors. Gynecol Oncol, 2005, 97, p. 310-317.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 3

2010 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se