#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

24. virtuální kongres o ateroskleróze


Autoři: Kristýna Čillíková
Působiště autorů: Česká společnost pro aterosklerózu, z. s.
Vyšlo v časopise: AtheroRev 2021; 6(1): 54-56
Kategorie: Zprávy

Zajímavosti z odborného programu

Rok 2020 přinesl do života celé společnosti mnoho změn a nečekaných zvratů, a tak si i kongres o ateroskleróze odbyl svou virtuální premiéru. Změna formátu akce si sice vyžádala změny v programu, ale i tak prošla vysílacím studiem řada zajímavých speakerů. Účastníci on-line kongresu museli oželet oblíbené kuloárové diskuse, ale neztratili možnost diskutovat s přednášejícími.

Nespornou výhodou virtuálních kongresů je možnost zpětného zhlédnutí vybraných přednášek a nejinak je tomu u 24. kon­gresu o ateroskleróze –⁠ záznam akce bude k dispozici na www.atherotv.cz až do konce března 2021.

Během kongresu proběhlo také tradiční předání Cen ČSAT za rok 2020: ocenění za nejlepší původní práci publikovanou v odborném časopise získal MUDr. Peter Wohlfahrt, Ph.D. z Centra kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Praha [1], cenu za nejlepší publikaci získala PharmDr. Barbora Vitverová, Ph.D. z Farmaceutické fakulty v Hradci Králové [2]

Společnost ocenila také tři nejlepší posterové prezentace, výherkyněmi se staly M.Sc. Ivone Cristina Igreja e Sá, MUDr. Eva Vejražková a Mgr. Katarína Tripská.

Klinická realita dosahování cílových hodnot LDL-C

Analýza českých dat 3 studií EUROASPIRE III-V, které proběhly v letech 2006–2017, ukázala, že dávkování statinů v reálné klinické praxi ještě ani zdaleka neodpovídá náležitému standardu. Autor analýzy, doc. MUDr. Otto Mayer, CSc., uvedl, že od roku 2006 došlo k významnému poklesu LDL-C, a to z 2,55 na 2,02 mmol/l, tedy v průměru o 0,5 mmol/l během 10 let. V roce 2006 monoterapii statinem užívalo asi 80 % pacientů v sekundární prevenci a v roce 2016 to bylo 89 %. Bohužel se k lepšímu nevyvíjelo zastoupení kombinační terapie, dokonce v současnosti pokleslo (statin + ezetimib pouze 1,7 % pacientů v roce 2016–2017). Popsaný pokles LDL-C byl zřejmě způsoben vyššími dávkami statinů: v roce 2006 nebyly prakticky vůbec využívány vysoké dávky statinů, o 10 let později je užívalo již 23 % pacientů, po infarktu myokardu by měl nejvyšší tolerovanou dávku statinu užívat prakticky každý nemocný, tedy asi 90 %. Jako hlavní důvod pro nenavyšování dávek statinů se nejčastěji uvádějí obavy ze statinové myopatie. Studie EUROASPIRE však ukazuje, že přibližně 21 % pacientů mělo vyšší než normální hodnoty CK, ale pouze 0,8 % osob je mělo více než 4-násobně zvýšené. Ve vzorku nebyl žádný pacient, který by měl ještě vyšší hodnoty CK. Reálná hrozba statinové myopatie je tedy v běžné praxi velmi nízká.

Je COVID-19 cévní onemocnění?

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., se věnovala aktuálnímu tématu onemocnění COVID-19. V loňském roce byla publikována práce P. Libby [3], která hledala argumenty pro tvrzení, že COVID-19 je ze své podstaty onemocněním endo­telu. Svědčí pro to jak patofyziologické mechanizmy onemocnění, tak jeho komplikace. Při onemocnění COVID-19 dochází k expresi cytokinů, všech zánětlivých markerů vytvářených endotelovou buňkou, které se vzájemně stimulují. Prozánětlivé cytokiny následně stimulují další buňky, především jaterní, a ty exprimují fibrinogen, PAI-1, CRP, tedy všechny prokoagulační a prozánětlivé faktory. Důsledkem může být arteriální, ale častěji žilní trombóza. Tato kaskáda slouží autorům k tvrzení, že ve fázi cytokinové bouře by se už mělo léčit (inhibitor IL-alfa a IL-beta1, anakinra a kanakinumab, inhibitor IL-beta1). Právě tyto léky se testují a možná se stanou léčbou první volby u těžké cytokinové bouře. Zatím se používají také kortikoidy, případně kolchicin, které působí v prozánětlivé fázi procesu. Důležité je, že i statiny i blokátory RAS patří mezi léky, které by měly být použity, resp. u pacientů s COVID-19 by neměly být vysazeny. Až u třetiny pacientů hospitalizovaných pro COVID-19 se objevuje také plicní embolie in situ, a proto International Society on Trombosis and Haemostasis doporučuje, aby všichni pacienti s infekcí SARS-CoV-2 dostávali profylaktickou léčbu nízkomolekulárním heparinem. Pacienti se SARS-CoV-2 a vysokou hladinou D-dimerů by měli být plně antikoagulováni. Velkou pozornost vzbudil rovněž fakt, že u pacientů s COVID-19 může docházet k poškození myokardu. U 7–17 % osob s COVID-19 bylo dokumentováno zvýšení koncentrací troponinů nebo NT-pro-BNP (či BNP). Příčin může být celá řada, může jít např. o přímou replikaci viru v myokardu, nebo celková imunitní reakce a systémový zánět poškodí myokard. Zásadní škodlivý vliv může mít i sama hypoxie. Vůbec nejčastější kardiovaskulární komplikací COVID-19 je myokarditida. Objevuje se především u těžších forem COVID-19, jde nejčastěji o primární poškození myokardu. Častěji jsou postiženy osoby na ventilační podpoře, s ARDS, akutním poškozením ledvin, trombotickými příhodami. Předpokladem postižení je re­plikace viru v kardiomyocytech a systémový zánět. Dalším poškozením může být akutní infarkt myokardu (AIM), a to u pacientů, kteří již mají aterosklerózu koronárních tepen a zánět, hypoxemie a imobilita u nich zvyšují nestabilitu atero­sklerotického plátu, na který nasedne trombóza a dojde k AIM 1. typu. Stejně tak ale může dojít k AIM 2. typu nebo k trombóze ve stentu. Myokarditida a AIM postihují 7–17 % pacientů s COVID-19 [4]. Další, neméně závažnou komplikací COVID-19, může být arytmie, nejčastěji tachykardie, jejíž příčinou může být virová myokarditida nebo těžká hypoxemie a elektrolytová dysbalance, ale i některé léky na COVID-19, které prodlužují Q-T interval.

Vztahy mezi aterosklerózou a zhoubnými nádory

Obecnější úvod do vztahů mezi zhoubnými nádory a ateroskerózou (AS) nabídl prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D. Uvedl, že vztah AS a nádorových onemocnění je komplexní –⁠ mají společné rizikové faktory, při systémové onkologické léčbě dochází k poškození cév a při nádorovém bujení se rozvíjí také systémová zánětlivá reakce, jejíž markery jsou společné s markery AS procesu. Většina léků ze skupiny chemoterapie má účinky myelotoxické a toxické pro trávicí trakt. Jiná léčiva mají specifické toxické účinky (kardiotoxicita, nefro -⁠ a neurotoxicita). Moderní cílená léčba míří na mechanizmy spojené s nádorovým růstem. I ona ale přináší nové spektrum toxicity. Inhibitory EGFR jsou spojeny s hypomagnezemií, inhibitory mTOR s hypertriglyceridemií a poruchami glukózového metabolizmu, inhibitory VEGF s proteinurií.

Souvislost neopterinu s AS a nádory vedla olomoucké onkology k projektu, v němž sledovali korelaci rizikových faktorů a ukazatelů AS s ukazateli zánětu [5]. Část sledování byla provedena u nemocných s karcinomem prsu –⁠ osoby s metastázami měly výraznější systémovou reakci a měly také signifikantně větší tloušťku intimy-medie (IMT).

Příchod kurativní léčby germinálních nádorů přinesl poznání, že onkologičtí pacienti mají významně vyšší riziko komplikací AS, resp. akutního IM nebo nestabilní anginy pectoris [6]. Další práce ukázala, že po vyléčení nemocných s testikulárními nádory výrazně roste riziko KV-komplikací [7]. Se zlepšením prognózy nemocných s nádory tak stále více vyvstává následný problém aterosklerotický. Sledování nemocných musí proto mít za cíl nejen detekci recidivy či duplicitního nádorového onemocnění, ale zásadní je i dlouhodobá strategie prevence a časné detekce AS u nemocných s nádory.

Studie EVAPORATE: omega-3 mastné kyseliny a aterosklerotický proces

Doc. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D., se věnoval studii EVAPORATE [8]. Studie se snažila zjistit, jak podávání omega-3 mastných kyselin ovlivňuje koronární aterosklerózu. Zahrnula osoby starší 45 let, které měly na koronárních tepnách alespoň jednu stenózu > 20 %. Těmto nemocným byl podáván ikosapent etyl v dávce 4 g denně. Vstupní hodnoty triglyceridů (TAG) se pohybovaly mezi 1,5–5,6 mmol/l a LDL-C do 2,9 mmol/l. Autoři hodnotili koronární aterosklerózu pomocí neinvazivní CT-angiografie. Její výhodou je vyšetření celého koronárního stromu, nikoli jen určitého segmentu. Už japonská studie před 5 lety jasně ukázala, že progrese koronární AS prokázaná na CT zásadním způsobem zvyšuje riziko koronárních příhod –⁠ jde tedy o dobrý marker rizika [9]. Pacienti absolvovali vstupní a kontrolní CT-vyšetření po 18 měsících, užívali buď ikosapent etyl nebo placebo. Autoři studie se zaměřili na tzv. LAP plát (Low Attenuation Plaque), který má v CT-obraze projasnění. Obsahuje nekrotickou tkáň, která je silným rizikovým faktorem koronárních příhod. LAP významně korelují se vznikem příhod, a to nejvíce ze všech typů plátů, které lze vidět na CT. Studie měla 40 v každé větvi, a to vzhledem k tomu, že po­užívala neinvazivní metodu vyšetření cév. Ve studii také bylo 70 % diabetiků.

V koncentracích TAG nebyl na konci sledování překvapivě žádný rozdíl. Hladina LDL-C byla dokonce snížena více v placebové větvi. Nárůst LAP typu plátů byl snížen v intervenované větvi a LAP pláty naopak významně narostly v placebové větvi. Ve změnách objemu plátů došlo k významné redukci o 9 %. V placebové skupině byl zaznamenán nárůst o 11 %, byť pacienti užívali statiny. U diabetiků ve studii došlo k významné regresi plátů. Je důležité, že došlo k zamezení progrese kalcifikace plátů.

Příčiny regrese plátů zůstávají nejasné, neboť změny lipidů byly stejné v obou skupinách, navíc cílová hodnota LDL-C vůbec neodpovídá dosažené změně objemu plátů –⁠ tento jev se vysvětluje pleiotropními účinky ikosapent etylu. Velikost regrese a změny složení plátů nelze podle doc. Kovárníka srovnávat s hodnotami dosaženými ve studiích využívajících intravaskulární zobrazení.

Studie ELIPSE: léčba by-passem LDL-receptorů

Prof. MUDr. Vladimír Blaha, CSc., představil výsledky studie ELIPSE [10], která studovala monoklonální protilátku proti ANGPTL3 evinakumab. Ten působí nezávisle na funkci LDL-receptorů a snižuje koncentrace LDL-C o téměř 50 %. ANGPTL3 je podobný hormonu produkovanému v játrech, který inhibuje lipo­proteinové a endoteliální lipázy. Výsledkem je snížení koncentrací LDL-C a TAG a dochází také ke snížení hodnot HDL-C. Tento protein byl objeven v roce 2002 –⁠ mutace ANGPTL3 u myší vedla k nízkému LDL-C, TAG a HDL-C. V roce 2008 pak byla zjištěna loss-of-function mutace v ANGPTL3 vedoucí k 41% snížení výskytu ICHS u lidí. ANGPTL3 lze ovlivnit třemi strategiemi –⁠ inaktivací cirkulujícího ANGPTL3 monoklonálními protilátkami (evinakumab), inaktivací tvorby v játrech pomocí antisense oligonukleotidů, nebo indukcí loss-of-function mutace pomocí editační technologie „stříhání genů“ CRISPR-cas9.

Takzvané ztrátové varianty v genu kódujícím ANGPTL3 jsou spojeny s hypolipidemií a ochranou před KV-příhodami. Evinakumab se ve studii ELIPSE ukázal jako účinná terapie u homozygotů FH. Tato dvojitě zaslepená studie 3. fáze randomizovala 65 pacientů buď k léčbě evinakumabem jednou měsíčně nebo k placebu. Primárním cílem byly změny LDL-C za 24 týdnů –⁠ evinakumab vedl ke snížení LDL-C o 49 % ve srovnání s placebem. Lék byl ve studii podáván intravenózně, ale souběžná studie testuje subkutánní podání v režimu jednou za týden nebo jednou za 14 dní.

Pacienti ve studii byli mladší, nebyli obézní a prakticky všichni měli KV-onemocnění v osobní anamnéze. Velká část z nich měla prakticky nulovou aktivitu LDL-receptorů. Byli silně předléčeni, (30 % LDL-aferéza), 75 % užívalo inhibitory PCSK9, statiny a ezetimib byly samozřejmostí. Více než polovina užívala 3kombinační léčbu hypolipidemiky. Přesto měli i při maximální statinové léčbě výchozí hodnoty LDL-C 6–7 mmol/l. Za 24 týdnů hodnoty při léčbě evinakumabem poklesly o 47 %, zatímco u placeba stouply o 1,9 %. Mezi­skupinový rozdíl byl tedy -49 procentních bodů (95% CI -65,0 až -33,1; p < 0,001). V aktivní větvi došlo k průměrnému snížení LDL-C o 3,5 mmol/l. Účinnost se prokázala jak u genetických variant hoFH 0/0 (aktivita LDL-receptorů do 2 %) vs placebo (-43,4 % vs +16,2 %), tak u nonnulových (aktivita LDL-receptorů do 15 %) variant (-49,1 % vs -3,8 %). Významně byly sníženy také koncentrace triglyceridů, a to až o 50 %. Evinakumab je proto uvažován i jako slibná molekula pro pacienty s těžkou hypertriglyceridemií a recidivujícími pankreatitidami, koncentrace Lp(a) nebyla prakticky ovlivněna vůbec. Tento lék bude jistě vhodný i do kombinace včetně léčby LDL-aferézou.

ORION 11: umlčováním k cíli

Výsledky studie ORION 11 [11] dokumentující účinek inklisiranu komentoval prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Nová léčba využívá umlčování přepisu genetické informace na úrovni mRNA pomocí malých oligonukleiotidových fragmentů, z nichž jedním je inklisiran, komplementární k mes­sengerové RNA pro protein PCSK9. Jde o unikátní a nový mechanizmus působení s velice dlouhou účinností.

Ve studii ORION 11 byla použita dávka 300 mg inklisiranu. Druhá injekce byla aplikována 3 měsíce po první, a dále pak jednou za půl roku. Komparátorem bylo placebo. Do studie byla zahrnuta populace vysoce rizikových osob, které nemusely být nutně po KV-příhodě, stačilo riziko ekvivalentní manifestní KV-příhodě. Účastníci studie museli však být dobře předléčeni maximální dávkou statinů s ezetimibem.

Sledován byl pokles LDL-C, pokles LDL-C v čase, nežádoucí účinky léčby a výskyt KV-příhod. Ve studii bylo podáno asi 3 000 aplikací inklisiranu a 1 125 paciento-roků expozice této terapii, což představuje poměrně robustní data získaná během 18měsíčního sledování, které dokončilo 95 % subjektů studijní populace.

Téměř 90 % pacientů mělo vstupně manifestní ASKVO v osobní anamnéze. Celkem 95 % v obou větvích užívalo statin a stejné procento vysoce intenzivní dávku statinu. Využití ezetimibu se pohybovalo pod 10 %, což dokumentuje situaci v běžné klinické praxi. Vstupní LDL-C byl 2,7 mmol/l.

Inklisiran vedl za 18 měsíců léčby ve srovnání s placebem k dalšímu poklesu LDL-C o 50 %. LDL-C suprese byla v souladu s předchozími studiemi ORION 9 a 10 trvalá a velmi konzistenzní. I 3 měsíce po aplikaci injekce stále přetrvával efekt 50% snížení LDL-C.

Exploratorní data jsou pozitivní: ukazují 25% pokles KV-příhod. Výskyt KV-mortality byl prakticky stejný, výskyt cévních mozkových příhod snížen na 25 % a infarkty myokardu poklesly přibližně o 50 %. Bezpečnost léčby inklisiranem byla srovnatelná s placebem.

Mgr. Kristýna Čillíková |komunikace@athero.cz | www.athero.cz

Doručeno do redakce | Doručené do redakcie | Received 10. 1. 2021


Zdroje
  1. Wohlfahrt P, Bruthans J, Krajčoviechová A et al. Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) and 20-year risk of cardiovascular mortality and cancer. Eur J Intern Med 2020; 79 : 63–69. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.ejim.2020.05.034>.

  2. Vitverova B, Najmanova I, Vicen M et al. Long term effects of soluble endoglin and mild hypercholesterolemia in mice hearts. PLOS ONE 2020. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233725>.

  3. Libby P, Lüscher T et al. COVID-19 is, in the end, an endothelial disease. Eur Heart J 2020; 41(32): 3038–3044. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1093/eurheartj/ehaa623>.

  4. Shi S, Qin M, Shen B et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020; 5(7): 802–810. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950>.

  5. Melichar B, Kalabova H, Ugermann L et al. Carotid intima-media thickness and laboratory parameters of atherosclerosis risk in patients with breast cancer. Anticancer Res 2012; 32(9): 4077–4084.

  6. Meinardi MT, Gietema JA, van der Graaf WT et al. Cardiovascular morbidity in long-term survivors of metastatic testicular cancer. J Clin Oncol 2000; 18(8):1725–1732. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1200/JCO.2000.18.8.1725>.

  7. Huddart RA, Norman A, Shahidi M et al. Cardiovascular Disease as a Long-Term Complication of Treatment for Testicular Cancer. J Clin Oncol 2003; 21(8):1513–1523. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1200/JCO.2003.04.173>.

  8. Budoff MJ, Bhatt DL, Kinninger A. Effect of icosapent ethyl on progression of coronary atherosclerosis in patients with elevated triglycerides on statin therapy: final results of the EVAPORATE trial. Eur Heart J 2020, 41(40): 3925–3932. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa652>.

  9. Motoyama S, Ito H, Sarai M et al. Plaque Characterization by Coronary Computed Tomography Angiography and the Likelihood of Acute Coronary Events in Mid-Term Follow-Up. J Am Coll Cardiol 2015, 66(4): 337–346. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.jacc.2015.05.069>.

  10. Raal FJ, Rosenson RS, Reeskamp LF. Evinacumab for Homozygous Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2020; 383(8): 711–720. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1056/NEJMoa2004215>.

  11. Ray KK, Wright RS, Kallend D. [ORION-10 and ORION-11 Investigators]. Two Phase 3 Trials of Inclisiran in Patients with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med 2020; 382(16): 1507–1519. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1056/NEJMoa1912387>.

Štítky
Angiologie Diabetologie Interní lékařství Kardiologie Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Athero Review

Číslo 1

2021 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#