Role jednotlivých modalit v 1. a 2. linii terapie aneb kam patří kortikosteroidy, IVIG a TPO-RA

Na jaře 2023 vyšla „Doporučení ČHS ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu ITP dospělých“ popisující vyšetření nutná ke stanovení správné diagnózy a aktuální terapeutické algoritmy. Přednosta Hematologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., ve svém sdělení shrnul vše podstatné, co je třeba vědět o léčbě časné ITP.

Diagnóza

Platí, že diagnóza ITP je per exclusionem, tzn. neexistuje specifický test a je potřeba vyloučit možná jiná onemocnění, jež mohou vést k izolované trombocytopenii, zejména pak ta, která jsou emergentní a vyžadují okamžitý zásah, neboť pacienta ohrožují na životě. Rozvaze o léčbě má předcházet úvaha o formě ITP – zde profesor Kozák upozornil, že došlo ke změně názvosloví. Pro uznání indikace a úhradu léčby se na straně plátců používá spíše starší názvosloví a rozlišuje se časná ITP (zahrnující akutní + perzistující 3–12 měsíců od doby diagnózy) a chronická ITP. Odborníci se ovšem v nových doporučeních kloní k rozlišování léčby 1., 2., 3. a dalších linií.

   

Terapie

Výběr léčby u pacienta s ITP musí vždy vycházet z rizika krvácení, tzn. jak rychle je potřeba normalizovat počet destiček nebo ho alespoň zvýšit natolik, aby riziko krvácení bylo minimální.

V současnosti jsou z dospělých indikovaní k léčbě všichni s počtem trombocytů (PLT) ≤ 30 × 10⁹/l, eventuálně > 30 × 10⁹/l a před invazivním výkonem, porodem apod. Pacienti starší 60 let z důvodu vyššího rizika krvácení a pacienti s nově stanovenou diagnózou s PLT ≤ 20 × 10⁹/l by měli být léčeni při hospitalizaci.

1. linie

Léčba časné ITP v 1. linii tedy musí být individualizovaná. Zvolit lze kortikosteroidy (KS) nebo intravenózní imunoglobuliny (IVIG). U život ohrožujícího krvácení se používá kombinace IVIG + trombocyty + vysokodávkovaný methylprednisolon. Nedoporučuje se aktivovaný koagulační faktor VII (FVIIa).

Kortikosteroidy v léčbě ITP

Základ 1. linie stále tvoří KS, platí však, že pokud nedosahují optimálního efektu, je nutno je během krátké doby (do 6–8 týdnů) vysadit. Jsou známy řadou nežádoucích účinků a dlouhodobé podávání KS ve vyšších dávkách (např. 20–40 mg prednisonu denně) je pro pacienty jednoznačně škodlivé.

IVIG v léčbě ITP

IVIG v 1. linii by měly být vyhrazeny pro případy s existujícím těžkým krvácením nebo vysokým rizikem (operace, porod, antikoagulační léčba apod.). Ve skutečnosti jsou často používané v 1. linii nehledě na stupeň krvácení. Hlavní výhodu IVIG představuje velký podíl pacientů s odpovědí (60–80 %) a dosažení odpovědi rychle – v řádu hodin až dnů, což s sebou nese i nižší míru hospitalizací. Podává se 0,4 g/kg denně 1.–5. den, za ideální je považována dávka 1g/kg denně. Dlouhodobý efekt bez následného podání steroidů činí maximálně 5 %.

S IVIG se pojí riziko závažných nežádoucích účinků, a to anafylaxe nebo indukované aseptické meningitidy, která se však při správné analgetické terapii a klidovém režimu dá dobře zvládnout. Dále je potřeba myslet i na možný tzv. pasivní transfer některých protilátek proti určitým virovým onemocněním (např. anti-HBV).

2. linie

1. linii léčby potřebuje 70–80 % pacientů s ITP, řada z nich má časnou ITP. Ve 2. linii léčby se upřednostňují necytostatické modality. Prokazatelně největší efekt mají agonisté trombopoetinového receptoru (romiplostim a eltrombopag od časné ITP, avatrombopag v chronické ITP), které lze s úspěchem vysadit u 10–30 % pacientů. Naději na trvající remisi po vysazení zvyšuje brzké dosažení kompletní remise a krátká doba trvání ITP. U rituximabu se dnes – v době postcovidové – odborníci přiklánějí spíše k jeho nasazení až po selhání TPO-RA. Ke splenektomii se ve 2. linii přistupuje zcela výjimečně, každopádně je odsunuta do doby minimálně 12–24 měsíců od stanovení diagnózy.

Při volbě terapie hrají roli také preference pacientů. Mohou žádat jednorázovou terapii s velkou pravděpodobností trvalého účinku (SPE – nedoporučuje se u časné ITP), krátkou nechirurgickou léčebnou modalitu s 50% pravděpodobností efektu na několik málo let (rituximab) nebo dlouhodobou, respektive trvalou možnost léčby s vysokou pravděpodobností účinku (TPO-RA).

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

  

Zdroje: 
1. Kozák T. Závěry z ITP akademie 2023 pro léčbu časné ITP. 24. pražské hematologické dny, Praha, 18. 1. 2024.
2. Neunert C. et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv 2019; 3 (23): 3829−3866, doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966.