Současný multimodální přístup v diferenciální diagnostice hypertrofické kardiomyopatie

Přednosta 2. interní kliniky –⁠ kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., představil v první části přednáškového bloku současné přístupy k diferenciální diagnostice hypertrofické kardiomyopatie (HCM) v klinické praxi. Diagnostika HCM dnes stojí na propojení klinického vyšetření, rodinné anamnézy, multimodálního zobrazování, biochemie, genetiky a v indikovaných případech také biopsie. Tento přístup umožňuje odlišit sarkomerovou HCM od amyloidózy, Fabryho choroby a dalších onemocnění s hypertrofií levé komory. 

Od fenotypu k etiologické diagnóze

Diferenciální diagnostika srdeční hypertrofie zahrnuje vedle sarkomerové HCM také hypertrofii při abnormálních podmínkách zatížení a široké spektrum fenokopií, mezi něž patří například ATTR amyloidóza či Fabryho choroba. Diagnostický proces ovšem samozřejmě nemá končit označením fenotypu; má také prokázat klidovou či latentní obstrukci, získat prognostické informace pro predikci rizika náhlé smrti a případnou úvahu o indikaci implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD). V neposlední řadě je třeba určit, zda je namístě genetické vyšetření a kaskádový screening rodiny.¹

Klinická rozvaha a systémové stopy

Výchozím bodem je důkladná osobní a rodinná anamnéza. U kardiomyopatií má být rodinná anamnéza vedena do větší hloubky než běžný kardiologický dotazník vzhledem k tomu, že řada onemocnění je dědičná a typ přenosu může směrovat další vyšetření. Autosomálně dominantně se dědí například sarkomerová HCM a hereditární transthyretinová amyloidóza (ATTR), autosomálně recesivně Pompeho choroba a Friedreichova ataxie, X-vázaně Fabryho a Danonova choroba; mutace mitochondriální DNA se přenáší matrilineárně.²

Pátrání po přidružených extrakardiálních projevech může sloužit jako vodítko pro určení diagnózy. Význam má neuropatie či neuropatická bolest, syndrom karpálního tunelu, svalová slabost, poruchy chůze, percepční nedoslýchavost, kožní či oční změny nebo postižení ledvin. U ATTR amyloidózy může syndrom karpálního tunelu předcházet srdeční diagnóze. U Fabryho choroby přednášející zdůraznil, že nepřítomnost typických systémových příznaků diagnózu nevylučuje, pozdní varianty se mohou projevit převážně kardiálně.¹

Průkaz hypertrofie a rozpoznání fenokopií

HCM je definována zvýšenou tloušťkou stěny levé komory (LK), kterou nelze vysvětlit pouze abnormálními podmínkami zatížení. Průkazná je u dospělých pacientů jakoukoliv zobrazovací technikou detekovaná tloušťka stěny LK ≥ 15 mm v 1 či více segmentech, u příbuzných pacienta s prokázanou HCM pak ≥ 13 mm. Při tloušťce 13–14 mm je nutné zvážit genetické i negenetické poruchy. Samotné splnění morfologického kritéria však neurčuje příčinu.³

EKG může být první nápovědou –⁠ u amyloidózy je podezřelá nepřiměřeně nízká voltáž vzhledem ke stupni hypertrofie. Další vodítka poskytuje echokardiografie. Multimodalitní zobrazování, které začíná magnetickou rezonancí srdce (CMR), a zejména pozdní sycení gadoliniem (LGE) pak upřesní charakter tkáně. U Fabryho choroby jsou typické například posterolaterální distribuce LGE a zkrácení nativního T1 relaxačního času mimo oblasti fibrózy, u amyloidózy subendokardiální distribuce LGE, prodloužení T1 či apical sparing. DPD scintigrafie je součástí diagnostické cesty u TTR amyloidózy, avšak musí být interpretována spolu s biochemií, protože akumulace radiofarmaka se může objevit i u AL amyloidózy.¹

Obstrukce jako diagnostický a léčebný uzel

Je třeba určit, zda je přítomná obstrukce, kde vzniká a zda ji lze provokovat. Klasická obstrukce výtokového traktu levé komory (LVOTO) souvisí se zbytnělým septem a systolickým dopředným pohybem mitrální chlopně (SAM) a je cílem současné terapie myosinovými inhibitory. Nicméně je důležité mít na paměti, že existují i jiné typy, například midventrikulární obstrukce, u nichž nemusí být odpověď na terapii zaměřenou na myosin stejně jednoznačná.¹

Protože obstrukce nemusí být patrná v klidu (projevuje se u cca 37 % pacientů), význam má také zátěžová echokardiografie s provokovanou obstrukcí (cca 33 % pacientů). Z hlediska prognózy mají horší prognózu nemocní s klidovou obstrukcí, jimž je ovšem vhodná terapie schopna výrazným způsobem ulevit od příznaků.¹ 

Výsledky zobrazování vstupují také do stratifikace rizika náhlé srdeční smrti, mimo jiné prostřednictvím rozsahu hypertrofie, stupně obstrukce, přítomnosti apikálních aneuryzmat či fibrózy s vysokým rizikem při rozvoji systolické dysfunkce.³

Laboratoř a genetika

Laboratorní vyšetření má dvojí roli –⁠ popsat závažnost a orgánové dopady onemocnění a cíleně hledat etiologii. Vedle NT-proBNP coby známky srdečního selhávání a zvýšeného troponinu (hs-cTn) jsou sledovány hladiny kreatinkinázy (CK) a laktátu, jaterní testy, myoglobinurie, kreatinin a proteinurie. K etiologicky zaměřeným testům patří enzymatická aktivita u Fabryho a Pompeho choroby, specifické markery (lyso-Gb3), imunofixace séra a moči a poměr volných lehkých řetězců v séru (sFLC).²

Genetické vyšetření neposkytuje vždy jednoduchou binární odpověď. V mezinárodní kohortě fenotypově pozitivních pacientů s HCM (n = 1468) tvořily patogenní nebo pravděpodobně patogenní (P/LP) varianty 21 %, varianty nejasného významu (VUS) 35 % a benigní či pravděpodobně benigní (B/LB) varianty, respektive negativní výsledky genetických testů 44 %.⁴ Pozitivní průkaz P/LP varianty umožňuje kaskádové genetické vyšetření rodiny, nicméně negativní či nejednoznačný výsledek neukončuje klinické sledování.¹

Biopsie a význam etiologické diagnózy

Endomyokardiální biopsie stojí na konci diagnostické kaskády a je vyhrazena situacím, kdy méně invazivní metody nedají spolehlivou odpověď nebo je třeba tkáňově prokázat střádání či infiltraci.⁵ Důvodem k důslednému hledání příčiny je dostupnost specifické léčby u některých fenokopií.¹ 

(lexi)

Zdroje:
1. Linhart A. Současné přístupy k diferenciální diagnostice hypertrofické kardiomyopatie v klinické praxi. Hypertrofická kardiomyopatie –⁠ update 2026, Olomouc, 11. 9. 2026.
2. Rapezzi C., Arbustini E., Caforio A. L. et al. Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013; 34 (19): 1448–1458, doi: 10.1093/eurheartj/ehs397.
3. Elliott P. M., Anastasakis A., Borger M. A. et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2014; 35 (39): 2733–2779, doi: 10.1093/eurheartj/ehu284.
4. Bonaventura J., Rowin E. J., Chan R. H. et al. Relationship between genotype status and clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Heart Assoc 2024; 13 (10): e033565, doi: 10.1161/JAHA.123.033565.
5. Seferović P. M., Tsutsui H., McNamara D. M. et al. Heart Failure Association of the ESC, Heart Failure Society of America and Japanese Heart Failure Society position statement on endomyocardial biopsy. Eur J Heart Fail 2021; 23 (6): 854–871, doi: 10.1002/ejhf.2190.