Mavakamten u obstrukční HCM – 5letá data a zkušenosti z klinické praxe

Mavakamten představuje cílenou farmakologickou možnost léčby symptomatické obstrukční hypertrofické kardiomyopatie (oHCM). Doc. MUDr. Miloš Kubánek, Ph.D., z Kliniky kardiologie Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze ve svém sdělení představil mechanismus účinku léčiva, výsledky 5leté extenze studie EXPLORER-HCM i vlastní zkušenosti centra IKEM s touto molekulou.

Cílený zásah do patofyziologie onemocnění

Mavakamten je selektivní alosterický inhibitor ATPázy srdečního myosinu. U geneticky podmíněné HCM je zvýšený podíl aktivních myosinových hlavic, což přispívá k hyperkontraktilitě sarkomery, poruše relaxace levé komory (LK) a obstrukci v jejím výtokovém traktu (LVOT). Působením mavakamtenu se snižuje počet interakcí mezi aktinem a myosinem, čímž se posouvá rovnováha směrem k inaktivnímu, superrelaxovanému stavu myosinu, omezuje se hyperkontraktilita sarkomery a zlepšuje energetika kardiomyocytů. Důsledkem je redukce hyperkontraktility, zlepšení diastolické funkce a snížení obstrukce LVOT.¹

5letá extenze studie EXPLORER-HCM: MAVA-LTE

Registrace léčivého přípravku s účinnou látkou mavakamtenem pro oHCM vychází ze studií EXPLORER-HCM² a VALOR-HCM.³ Nejdelší dosud publikované sledování inhibitoru srdečního myosinu mavakamtenu přinesla otevřená extenze studie EXPLORER-HCM (MAVA-LTE),⁴ jejíž konečné výsledky byly představeny na výroční konferenci Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Mnichově v srpnu 2026. Do studie bylo zařazeno 231 pacientů se symptomatickou obstrukční HCM, průměrného věku 60,0 let, přičemž 39,4 % tvořily ženy. Celková expozice dosáhla 1044,4 pacientoroku a medián léčby 252,3 týdne.⁵

Na začátku této studie bylo 64,9 % pacientů ve funkční třídě NYHA II a 29,0 % NYHA III. Nemocní byli často již léčeni betablokátory (76,2 %) nebo blokátory kalciových kanálů (16,5 %). Průměrný klidový gradient LVOT činil 48,3 mmHg, gradient při Valsalvově manévru 69,5 mmHg a průměrná ejekční frakce (EF) LK byla 74 %.⁵

Po zahájení léčby mavakamtenem (5 mg/den) byla dávka dále titrována podle echokardiograficky hodnocené EF LK a gradientu LVOT. Léčba se přerušovala při poklesu EF LK pod 50 %, přičemž po následném vzestupu hodnoty alespoň na 50 % ji bylo možné znovu zahájit v nižší dávce.⁵

Dlouhodobá účinnost: gradient, symptomy a remodelace

V průběhu 5letého sledování došlo k časnému a setrvalému snížení klidového i provokovaného gradientu LVOT. Klidového gradientu ≤ 30 mmHg dosáhlo 97,8 % pacientů a 97,4 % dosáhlo stejné hranice při Valsalvově manévru. Ve 252. týdnu činila průměrná změna oproti vstupu −38,7 mmHg v klidu a −55,6 mmHg při Valsalvově manévru.⁵

Zlepšení hemodynamiky se promítlo také do klinického stavu: 69,6 % nemocných se mezi vstupem do studie a poslední kontrolou zlepšilo alespoň o 1 třídu NYHA. Příznivý efekt na námahovou dušnost, hodnocenou pomocí dotazníku HCMSQ, se brzy projevil a přetrvával po celou dobu sledování, 48,9 % pacientů dosáhlo zlepšení nejméně o 2,5 bodu. Časně klesaly a dlouhodobě přetrvávaly snížené rovněž koncentrace N-terminálního prohormonu natriuretického peptidu B (NT-proBNP); medián NT-proBNP se v 252. týdnu snížil o 563 ng/l, což podporuje interpretaci poklesu plnicích tlaků levé komory.⁵

Náznaky příznivé remodelace levé komory

Dlouhodobá léčba byla spojena také se změnami struktury LK. Po 252 týdnech sledování se tloušťka interventrikulárního septa (IVS) snížila v průměru o 2,6 mm a index objemu levé komory na konci systoly (LVESVI) vzrostl o 5,3 ml/m². Popsána byla rovněž mírná redukce indexované masy levé komory (LVMI), a to o 12,1 g/m². Hodnota EF LK během léčby očekávaně klesala, avšak její průměr zůstával ≥ 64 %.⁵

Bezpečnost vyžaduje systematické monitorování

Mavakamten byl v dlouhodobém sledování dobře tolerován a frekvence kardiálních nežádoucích příhod (AEs) se v přepočtu na dobu expozice v průběhu studie snižovala. Fibrilace síní (FiS) byla zaznamenána u 37 pacientů (16,0 %), srdeční selhání (HF) u 13 (5,6 %) a pokles EF LK pod 50 % u 27 (11,7 %) pacientů. Ve studii se vyskytlo 8 úmrtí, jež ovšem neměla kauzální vztah k léčebné intervenci.⁵

Přechodný pokles EF LK na < 50 % měl incidenci 2,6 případu na 100 pacientoroků. Nejčastěji šlo o rozmezí 40–49 %. Po přerušení léčby došlo ve všech případech k obnově ejekční frakce. U části těchto příhod (n = 10) byly současně přítomné FiS či flutter síní. Právě možnost reverzibilního poklesu systolické funkce zdůrazňuje význam pravidelných echokardiografických kontrol a úpravy dávky.⁵ 

Indikace a praktické podmínky léčby v Česku

Podle aktuálního SPC je mavakamten určen pro dospělé nemocné se symptomatickou hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií ve třídě NYHA II–III. Před zahájením léčby musí být echokardiograficky potvrzena EF LK ≥ 55 %. Důležitá je genotypizace CYP2C19, která pomáhá stanovit počáteční i maximální dávku a zohlednit možné lékové interakce. U pomalých metabolizátorů a při interakcích přes izoenzymy CYP2C19 / CYP3A4 systému cytochromu P450 hrozí kumulace, respektive vyšší expozice léčivu a dále zvýšené riziko vzniku srdečního selhání.¹

U žen ve fertilním věku je nutné vyloučit těhotenství před zahájením terapie a zajistit účinnou antikoncepci během ní i 6 měsíců po poslední dávce.¹

Zkušenosti IKEM potvrzují výsledky studií

V Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) bylo v době prezentace léčeno mavakamtenem 41 pacientů. 4 účastníci z extenze EXPLORER-HCM byli léčeni déle než 5 let, přičemž u nich bylo sledované významné zlepšení symptomatologie a normalizace gradientů v LVOT, bez poklesu EF LK < 50 %.

Recentní kohorta zahrnovala 37 pacientů průměrného věku 64 let léčených od června 2024. Významnou LVOT obstrukci (klidová 55 ± 27 mmHg, provokovaná 91 ± 34 mmHg) mělo 36 z nich, u 7 byla současně přítomná midventrikulární obstrukce a 1 pacientka měla izolovanou významnou midventrikulární obstrukci. Patogenní varianty genů spojených s kardiomyopatií byly identifikovány u 6 nemocných (4× MYBPC3, 1× MYH7, 1× TNNI).

U 19 pacientů s ročním sledováním vedla léčba k výraznému zlepšení funkční třídy, 59 % se po 12 měsících dostalo do třídy NYHA I. 

   

Obr. 1  Vývoj NYHA třídy po nasazení mavakamtenu –⁠ roční sledování (n = 19 pacientů)⁶

   

Medián klidového gradientu LVOT klesl z 50 na 8 mmHg a gradient při Valsalvově manévru ze 75 na 14 mmHg. Medián NT-proBNP se snížil za 1 rok sledování z 1026 na 297 ng/l. Většina nemocných přitom vystačila s dávkou 2,5 či 5 mg denně.

   

Obr. 2  Vývoj obstrukce v LVOT na terapii mavakamtenem –⁠ roční sledování (n = 19)⁶

   

Závěr

Mavakamten významně rozšířil léčebné možnosti symptomatické obstrukční hypertrofické kardiomyopatie, protože cílí přímo na mechanismus hyperkontraktility. 5letá data podporují setrvalý efekt na obstrukci, symptomy, biomarkery a remodelaci levé komory.⁵ Zkušenosti IKEM jsou s výsledky klinických studií konzistentní.⁶ Základem bezpečného použití však zůstává správná indikace, zohlednění genotypu CYP2C19, možných interakcí a pravidelné echokardiografické monitorování.¹

(lexi)

Zdroje:
1. SPC Camzyos. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/camzyos-epar-product-information_cs.pdf
2. Olivotto I., Oreziak A., Barriales-Villa R. et al.; EXPLORER-HCM study investigators. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2020; 396 (10253): 759–769, doi: 10.1016/S0140-6736(20)31792-X.
3. Desai M. Y., Owens A., Geske J. B. et al. Myosin inhibition in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy referred for septal reduction therapy. J Am Coll Cardiol 2022; 80 (2): 95–108, doi: 10.1016/j.jacc.2022.04.048.
4. NCT03723655. A long-term safety extension study of mavacamten (MYK-461) in adults with hypertrophic cardiomyopathy who have completed the MAVERICK-HCM (MYK-461-006) or EXPLORER-HCM (MYK-461-005) trials (MAVA-LTE). ClinicalTrials.gov, 2026 Feb 20. Dostupné na: https://clinicaltrials.gov/study/NCT03723655
5. Owens A. T., Oreziak A., Masri A. et al. Safety and efficacy of treatment with mavacamten for up to 5 years in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: final results from MAVA-LTE. ESC Congress, Munich, 2026 Aug 29. Dostupné na: https://esc365.escardio.org/presentation/335620
6. Kubánek M. Mavakamten: klinické důkazy a zkušenosti z reálné praxe. Hypertrofická kardiomyopatie –⁠ update 2026, Olomouc, 11. 9. 2026.