Statinová intolerance

Intolerance statinů se nejčastěji projevuje potížemi ze strany kosterního svalstva. Svalové potíže mohou mít širokou škálu symptomů: od lehké svalové slabosti či pouze snížené výkonnosti při námaze přes výraznou svalovou slabost až po různě intenzivní bolesti svalů (myalgie), nejčastěji dolních končetin. Tyto obtíže většinou nemají laboratorní korelát – nebývá přítomen vzestup kreatinkinázy (CK) v krvi. Někdy ale naopak může být náhodně zjištěna elevace CK (klinicky významný vzestup CK = více než 3–5× nad horní hranici normy) bez svalové symptomatologie. Velmi vzácně se mohou objevit silné myalgie spojené s výraznou elevací CK (více než 10× nad horní hranici normy) a tento stav je většinou klasifikován jako myopatie.

Všechny výše popsané klinické/laboratorní symptomy však mohou mít i pacienti, kteří statiny neužívají, což potvrzuje frekvence výskytu těchto obtíží v placebových větvích klinických studií se statiny. Z toho je zřejmé, že u části nemocných užívajících statiny nejsou jejich svalové potíže způsobeny statiny. Obdobnou klinickou symptomatologii / vzestup CK mohou vyvolat i jiné léky (např. kortikoidy, některé beta-blokátory), drogy, některá onemocnění (např. hypotyreóza), jiné stavy (např. abúzus alkoholu), akutní infekce (hlavně virové), úrazy atd. Myopatie s často extrémním vzestupem CK může být způsobena vysokou fyzickou aktivitou, především u netrénovaných osob. U pacienta léčeného statiny se potíže mohou objevit až po nasazení jiného souběžného léku, při interkurentním onemocnění, jednorázové zátěži alkoholem či větší svalové námaze. Příčinou mohou být lékové interakce: k léčbě statiny je přidáno např. některé makrolidové antibiotikum, azolové antimykotikum, imunosupresivum, některý z blokátorů kalciových kanálů či antiarytmikum (amiodaron).

V praxi bohužel pacienti (ale i lékaři) vidí příčinu problémů vždy ve statinech, které ihned vysazují. Přispívá k tomu asi skutečnost, že v médiích a na internetu jsou rizika statinů velmi zveličována, naproti tomu chybí informace o tom, že stejné obtíže mohou být způsobeny jinými příčinami. Jak tedy postupovat v praxi? U pacienta, který svalové obtíže udává, je třeba v prvé řadě pátrat po jiné příčině nebo některém z výše uvedených spouštěcích faktorů. Poté by měl být proveden terapeutický test: pokud jsou svalové obtíže způsobeny statinem, měly by po vysazení statinu zcela vymizet a po jeho opětovném nasazení se znovu objevit. Není-li tomu tak, potom je třeba hledat příčinu potíží jinde. Pokud výsledek uvedeného testu svědčí pro souvislost s užíváním statinu, je doporučeno dávku statinu snížit nebo přejít na jiný statin s odlišným metabolizmem. Největší riziko lékových interakcí má simvastatin, nejnižší pak fluvastatin nebo rosuvastatin. Lze také podávat minimální dávky nejúčinnějších statinů (atorvastatin, rosuvastatin), např. 5 mg/den nebo obden.

Také při asymptomatickém zvýšení CK je třeba dříve, než statin vysadíme, pátrat po jiné příčině. Základním pravidlem je statin ponechat a vyšetření CK s odstupem asi 1 týdne zopakovat; většinou se hladina CK sníží či normalizuje i bez vysazení statinu. Léčbu statiny přerušíme, jen pokud je koncentrace CK zvýšena více než pětinásobně ve dvou po sobě následujících odběrech a neklesá.

Závěrem je třeba zdůraznit, že přínos statinů (snížení kardiovaskulární morbidity, mortality a také celkové mortality) mnohonásobně převyšuje ev. rizika nežádoucích účinků. Podle výsledků intervenčních studií jsou statiny jedny z nejbezpečnějších léků. To, že nyní relativně častěji vidíme jejich nežádoucí účinky, je dáno především obrovským rozšířením jejich preskripce na významnou část populace, ale také zveličováním rizik statinů v médiích a na internetu.

prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc.

OKB, ICRC, FN u sv. Anny v Brně, 1.interní klinika, LF MU Brno

Zdroj: Soška V. Statiny a jejich lékové interakce. Medical Tribune 2013: 9 (8): A6.

Rallidis L. S. et al. Managing the underestimated risk of statin-associated myopathy Int J Cardiol 2012; 159: 169–176.