Vliv ivabradinu na mortalitu pacientů se srdečním selháním neléčených beta-blokátory

Úvod

Beta-blokátory zlepšují prognózu pacientů se srdečním selháním, sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) a sinusovým rytmem. Zda je blokáda adrenergních receptorů základním mechanismem tohoto přínosu, nebo pouze jednou z metod, jak snížit frekvenci srdce, není jasné. Také ivabradin snižuje srdeční frekvenci, ale neblokuje adrenergní receptory. Přidání ivabradinu k léčbě beta-blokátory snižuje počet hospitalizací pro srdeční selhání, ale nikoliv riziko náhlé smrti. Existuje zatím jen málo údajů o vlivu ivabradinu na klinický výsledek u pacientů neléčených beta-blokátory.

Sledovaná populace a výsledky analýzy

Byla provedena post-hoc analýza studie SHIFT, která sledovala vliv ivabradinu na celkovou a kardiovaskulární mortalitu u podskupiny pacientů, kterým nebyly předepsány beta-blokátory. Z 6505 pacientů jich neužívalo beta-blokátory 685 (10,5 %), přičemž 398 z nich (58,1 %) bylo v třídě NYHA III nebo IV a 476 (69,5 %) trpělo ischemickou chorobou srdeční. Průměrný věk činil 64 let (SD 11) a ejekční frakce levé komory (LVEF) 29 % (SD 5). Průměrná srdeční frekvence u pacientů neužívajících beta-blokátory činila 84 tepů/min (SD 12). U těch, kteří užívali ivabradin, poklesla 28 dní od zahájení léčby na 68 tepů/min (SD 11) a u pacientů užívajících placebo na 81 tepů/min (SD 14).

Pacienti užívající placebo, kteří nebyli léčeni beta-blokátory, měli vyšší rizikový profil a vyšší mortalitu (27,3 %) v porovnání s osobami léčenými beta-blokátory (15,7 %, p = 0,009). Ze všech pacientů užívajících placebo zemřelo celkem 552 osob, z pacientů léčených ivabradinem to bylo 503 osob (neadjustovaný poměr rizik [HR] 0,91; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,80–1,02; p = 0,11). U pacientů užívajících beta-blokátory došlo k 459 úmrtím v placebové skupině a 432 úmrtím u osob současně užívajících ivabradin (neadjustovaný HR 0,94; 95% CI 0,83–1,08; p = 0,38). Mezi pacienty neléčenými beta-blokátory došlo k 93 úmrtím v placebové skupině a jen k 71 úmrtím mezi uživateli ivabradinu (neadjustovaný HR 0,70; 95% CI 0,52–0,96; p = 0,026). Test pro interakci měl hraniční významnost (p = 0,089). Obdobný trend byl u osob neužívajících beta-blokátory zjištěn pro kardiovaskulární mortalitu (81 oproti 63 úmrtím; neadjustovaný HR 0,72; 0,52–1,00; p = 0,050)

Závěr

Pacienti, kterým nebyly předepsány beta-blokátory, měli vyšší srdeční frekvenci a vyšší mortalitu než ti, kteří beta-blokátory užívali a zároveň měli větší prospěch z léčby ivabradinem. Tato retrospektivní post-hoc analýza je konzistentní s hypotézou, že pacienti s HFrEF a sinusovým rytmem by měli, pokud je to možné, dostávat beta-blokátory, ale pokud ne, může u nich léčba ivabradinem snížit mortalitu. Podobný bodový odhad účinku monoterapie beta-blokátory a ivabradinem na celkovou mortalitu v porovnání s placebem by měl být dále prostudován.

(blu)

Zdroj: Cleland J. G., Robertson M., Ford I. et al. Effect of ivabradine on mortality in patients with heart failure and a reduced left ventricular ejection fraction not receiving a beta-blocker: an analysis from SHIFT. Eur Heart J 2017; 38 (suppl. 1): ehx501.246, doi: 10.1093/eurheartj/ehx501.246.