Klinická výživa v chirurgii a jak dál?

Význam nutriční podpory jako jedné z léčebných intervencí u chirurgického pacienta je již deklarován jako nedílná součást základní péče v chirurgii. Stejně tak je nutriční léčba integrální součástí péče o pacienty se závažným poraněním. V rámci klinických studií bylo opakovaně konstatováno, že malnutrice se negativně podílí na pooperační a poúrazové morbiditě i letalitě [1,2]. Podvýživa je spojena s větším rizikem prodloužení pobytu v nemocnici v důsledku vzniku pooperačních komplikací (infekce chirurgického místa, nitrobřišní abscesy, dehiscence anastomózy, pneumonie). Proto je jedním z cílů nutriční intervence u chirurgického pacienta předoperační zlepšení stavu výživy, a to většinou formou krátkodobé (7−14 dní) nutriční podpory [3,4]. Vedle toho je dalším cílem doporučení pro klinickou výživu u chirurgického pacienta zajištění i pooperační (např. časná enterální nutrice) a poúrazové, někdy i dlouhodobé nutriční péče. Nelze však pominout i farmakonutrici, jejíž účinek je dán pozitivním ovlivněním imunitního systému. Přes omezení v realizaci kvalitních studií v nutriční podpoře chirurgického nemocného je snahou odborných společností včetně Evropské společnosti pro parenterální a enterální výživu (ESPEN) vypracovat doporučení k zajištění adekvátní klinické výživy u chirurgického pacienta. Na základě poslední verze doporučení ESPEN z roku 2017 [5] byla uvedená doporučení upravena pracovní skupinou Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče a předána ve formě 37 doporučení ESPEN k publikaci do Rozhledů v chirurgii. Tato doporučení zahrnují aktuální informace ke klinické výživě nejen k obecným postupům v perioperačním období, ale i k řadě specifických léčebných postupů u vybraných skupin nemocných (např. v nutriční péči o bariatrického pacienta nebo o nemocné po transplantacích). Doporučení je tedy důležitým vodítkem k dosažení zlepšení v péči o výživu chirurgického pacienta, a to včetně stanovení složení podané nutriční podpory a stanovení možných intervencí v perioperačním období. Předloženým textem 37 doporučení se zabýval i výbor České chirurgické společnosti, který ve svém stanovisku uvedl souhlas s tím, že definitivní zařazení těchto doporučení je možné až po doplnění o závazný systém v postupu k zavedení těchto doporučení do denní chirurgické praxe. To vyžaduje účast dalších odborností při zajištění klinické výživy u chirurgického pacienta. V jednotlivých zdravotnických zařízeních bude třeba vytvořit nebo doplnit standardní postup, na kterém se bude podílet jak nutriční tým nemocnice, tak i specializace zabývající se metabolickou péčí. Podíl na zajištění klinické výživy u chirurgického pacienta vyžaduje spolupráci s kvalifikovanými odborníky z jednotek metabolické péče, kteří by garantovali především výběr a provedení předoperační nutriční intervence (nejčastěji při přípravě k operaci nemocného s onkologickým onemocněním) a dále i pooperační péči u kritického pacienta (např. s abdominální katastrofou) nebo spolupracovali při indikaci dlouhodobé výživy. Je zřejmé, že na většině chirurgických pracovišť je zajištění doporučení ke klinické výživě u chirurgického pacienta limitováno organizačními, ekonomickými, prostorovými i personálními podmínkami. Úhrada klinické výživy podle uvedených doporučení by měla být spojena s navýšením rozpočtu pro chirurgická pracoviště. Pokud jde o hospitalizační předoperační nutriční intervenci, měla by být pro její realizaci poskytnuta lůžka v rámci gastroenterologických, metabolických oddělení. Kapacita chirurgických lůžek je v současné době zcela využita k převážně léčebnému postupu u akutních i plánovaných chirurgických onemocnění.

doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

člen revizní komise

Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČLS JEP

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: frantisek.vyhnanek@fnkv.cz