S prof. Liborem Ustohalem o depresi a úzkosti u onkologických pacientů: Kdy, čím a jak bezpečně léčit?

S jakými psychickými poruchami a potížemi se nejčastěji setkáváte u onkologických pacientů?

Ponejvíce s depresivním či úzkostným syndromem. Jedna z recentních prací uvádí, že s depresí, respektive s depresivním syndromem nebo poruchou se potýká asi 33 % přeživších, v případě anxiety, respektive anxiózního syndromu to bylo 30,5 %. Autoři rovněž udávají, že v době pandemie COVID-19 to bylo ještě více –⁠ u deprese 43 % a v případě anxiety 53 %. Dále uvádějí, že k přispívajícím faktorům patřily v případě deprese chabá sociální podpora, pokročilé stadium tumoru a narušený spánek; v případě anxiety pak pokročilé stadium tumoru a narušený spánek.¹

Zvládá dosud zdravý jedinec onkologickou diagnózu lépe než pacient s předchozím psychiatrickým onemocněním? A vyžadují tyto skupiny odlišný přístup?

To je dobrá otázka, na kterou však nemáme jednoznačnou odpověď. Na jednu stranu je pravda, že pacienti s anamnézou psychické poruchy jsou vulnerabilnější a jakákoliv nepříznivá životní okolnost pro ně může být spouštěcím faktorem relapsu či rekurence. Na straně druhé však mohou mít výhodu v tom, že hrozící relaps či rekurence jsou u nich včas rozpoznány ošetřujícím psychiatrem nebo psychoterapeutem. U pacientů bez předchozí psychické poruchy může dojít k jejímu opožděnému rozpoznání a léčbě.

Co se týká přístupu, nemyslím si, že by měl být a priori rozdílný. Přístup by měl být vždy individualizovaný podle konkrétních okolností –⁠ dle osoby pacienta, jeho preferencí, onkologického onemocnění a jeho stadia, dle medikace, kterou pacient užívá, případné psychické poruchy a její aktuální terapie i léčby v minulosti.

Jakou psychologickou podporu by měl dostat pacient, u něhož je diagnostikováno zhoubné onemocnění?

Ten, kdo sděluje diagnózu onkologického onemocnění, by měl být připraven, že pacient, případně někdo z jeho blízkých bude potřebovat krizovou intervenci. Měl by ji dokázat sám poskytnout nebo mít ve svém týmu někoho, kdo to umí. Ideální je, pokud na onkologických pracovištích působí psycholog a k dispozici je konziliární psychiatr, eventuálně pokud existuje pracoviště, které psychiatrickou péči poskytuje a s nímž onkologické pracoviště spolupracuje. Důležité je rovněž, aby psychologická podpora byla poskytována po dostatečně dlouhou dobu. Radkin Honzák ve svém článku „Deprese u onkologických pacientů“ z roku 2012 upozorňuje, že jednou zahájená intenzivní psychoterapie by se neměla přerušovat, protože její abruptivní přerušení vede k výraznějšímu zhoršení stavu, než kdyby nebyla aplikována vůbec.⁶

Jsou některé onkologické diagnózy, symptomy nebo léčebné zákroky spojené s větší potřebou psychoterapeutické, respektive psychiatrické péče?

Uvádí se, že depresivní syndrom, a tudíž i potřeba psychoterapeutické či psychiatrické péče je častější u nádorů ORL oblasti, pankreatu, prsu, plic a primárních tumorů mozku, vyskytnout se však může u kterýchkoliv onkologických onemocnění. Depresogenně mohou působit některá cytostatika a další léčiva užívaná v onkologii –⁠ v tomto směru se zmiňují nejčastěji interferony a kortikosteroidy (ty mohou vyvolat rovněž mánii či psychózu).

Do jaké míry je onkolog i „psychoonkologem“ a kdy má již tuto péči přenechat specialistům z oborů psychiatrie či psychologie?

Onkolog je tím lékařem, který nemocného provází od stanovení diagnózy až do ukončení léčby. Pro pacienty je celé toto období psychicky nesmírně náročné. Jak bylo uvedeno výše, u řady z nich dochází k rozvoji duševních potíží, zejména depresivního či úzkostného syndromu. Onkolog by to měl být schopen rozpoznat nebo alespoň vyjádřit podezření na rozvoj uvedených klinických stavů. K tomu mu mohou posloužit screeningové testy. Pokud se však používají, je třeba si uvědomit, že samy o sobě diagnózu stanovit nemohou –⁠ to je možné jen pomocí klinického vyšetření, které ovšem nemusí nutně provádět psychiatr.

Je vhodné, aby onkolog měl základní znalosti o antidepresivech a byl schopen je nasadit. K psychiatrovi by se měli dostat pacienti, kteří jsou vůči léčbě první (eventuálně druhé) volby rezistentní, mají výrazné nežádoucí účinky nebo jsou suicidální, případně jsou u nich přítomné psychotické příznaky jako bludy či halucinace.

Jak velké části onkologicky nemocných je třeba podávat antidepresiva? Existuje důvod pro preventivní podávání?

Může to být až třetina onkologických pacientů, u nichž se rozvine depresivní či anxiózní syndrom. Pro preventivní podávání však dle mého názoru aktuálně neexistuje dostatečná evidence, i když některé studie za tímto účelem prováděny byly. Shrnuje je systematický přehled z roku 2020. Autoři do něj zařadili 2 randomizované kontrolované studie s escitalopramem, respektive citalopramem –⁠ jednu s pozitivními výsledky, druhou s negativními.²

Kdy tedy u onkologických pacientů indikovat antidepresiva? Je nutná jasná diagnóza deprese či úzkosti, nebo má farmakoterapie smysl i při nespavosti, únavě nebo v paliativní péči?

Antidepresiva je vhodné podávat pacientům, u kterých je přítomný depresivní či anxiózní syndrom. V případě depresivního syndromu, pokud je alespoň středně těžké závažnosti (eventuálně i lehké závažnosti, jestliže pacient preferuje podávání antidepresiv před psychoterapií nebo tato není dostupná). U anxiózního syndromu je to obdobné.

Nemá jednoznačný smysl podávat medikaci tehdy, když se vyskytují jen jednotlivé symptomy. Ty totiž nemusejí být psychického rázu –⁠ u pacientů s onkologickým onemocněním jsou často přítomné například únava či nechutenství. Vyskytuje se též nespavost a zde je podávání antidepresiv ke zvážení, byť se jedná o off label indikaci. U onkologických pacientů s diagnostikovanou depresí a přítomností poruch spánku se mohou uplatnit nižší dávky (nižší než antidepresivní) trazodonu AC (50–100 mg; antidepresivní efekt mají až dávky od 150 mg) nebo mirtazapinu (15 mg; k antidepresivnímu účinku jsou obvykle třeba dávky 30 mg, případně 45 mg).

Některá antidepresiva také mohou pomoci zmírnit bolest, jíž pacienti s onkologickým onemocněním velmi často trpí. K tomu jsou vhodné zejména látky s noradrenergním působením, například ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) jako duloxetin, venlafaxin nebo již zmíněný mirtazapin, který náleží mezi noradrenergní a specificky serotonergní antidepresiva (NaSSA). Účinná jsou v tomto směru i starší tricyklická antidepresiva (TCA), která bych ovšem u onkologických pacientů nedoporučil pro jejich nežádoucí účinky, zejména anticholinergní, jako je retence moči, obstipace až riziko rozvoje paralytického ileu nebo narušení kognitivních funkcí, případně stavy zmatenosti, a dále také kardiotoxické působení, zvláště při předávkování. Rozhodně proto nedoporučuji, aby TCA u onkologických pacientů indikovali lékaři jiných oborů než psychiatrie.

Jak profituje onkologicky nemocný z intervencí (farmakologických i nefarmakologických) zaměřených na ovlivnění nálady a anxiety? Co říkají srovnávací data?

Rozhodně je to velmi důležité, protože pacienti zejména s depresivním syndromem mají vyšší riziko mortality ve srovnání s jedinci bez deprese, a nemocní s depresivním syndromem jsou také méně adherentní k onkologické léčbě než ti bez psychických obtíží.

Systematický přehled a metaanalýza z roku 2023 potvrzuje efekt antidepresiv na depresivní symptomy u onkologicky nemocných. Antidepresivní léčba byla účinná i tehdy, pokud výzkumníci měřili výsledek jako podíl pacientů s depresí na konci jednotlivých studií. Zároveň nebyl zjištěn rozdíl mezi antidepresivy a placebem ve vysazení z jakékoliv příčiny. Autoři nicméně upozorňují, že studií je málo a jsou nízké kvality. Rovněž nenavrhují konkrétní antidepresivum jako nejvhodnější.³

Je třeba individuálně volit antidepresiva podle typu nádoru a onkologické terapie?

Nejsem si jistý, zda na toto máme dostatek údajů. Spíše je třeba individuálně vybrat konkrétní antidepresivum pro konkrétního pacienta.

Asi nejčastěji se používají antidepresiva ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Někdy se o nich hovoří jako o antidepresivech 1. volby, i když není nezbytně nutné je v první volbě použít, jak uvádějí recentní doporučené postupy Psychiatrické společnosti ČLS JEP. Ze skupiny SSRI bych doporučoval sertralin, citalopram či escitalopram; naopak bych se vyhnul fluoxetinu, fluvoxaminu či paroxetinu, zejména pro vyšší riziko interakcí (například se uvádí farmakokinetická interakce mezi paroxetinem a tamoxifenem). U SSRI je vhodné začínat nižšími dávkami (zvláště u úzkostných pacientů) a pomalu je titrovat do dávek terapeutických. Je třeba si dávat pozor na riziko zvýšeného krvácení, zejména při kombinaci s jinými léčivy zvyšujícími krvácivost, a dále na riziko serotoninového syndromu, například při kombinaci s tramadolem. Vyšší dávky citalopramu a escitalopramu mohou vést k prodloužení intervalu QT, proto je nezbytné hlídat kombinace s jinými léčivy prodlužujícími tento interval.

Lze také použít antidepresiva ze skupiny SNRI, která mají i analgetické působení. Jejich nežádoucí účinky a rizika interakcí jsou podobná jako u SSRI, u venlafaxinu je navíc riziko zvýšení krevního tlaku. Antidepresiva jako sertralin, citalopram, escitalopram, duloxetin či venlafaxin se uplatní rovněž u úzkostného syndromu. U pacientů s depresivním syndromem, komorbidní anxietou a s přítomnou insomnií lze indikovat trazodon a mirtazapin.

Jaká jsou hlavní rizika a kontraindikace, respektive nežádoucí účinky této léčby?

K nežádoucím účinkům mirtazapinu patří zejména zvýšení chuti k jídlu a metabolické nežádoucí účinky. Dále bývá ještě zmiňováno riziko leukopenie a možné snížení záchvatového prahu.

Snížení záchvatového prahu je rizikem (zde ještě výraznějším a častěji zmiňovaným) také u dalšího antidepresiva, kterým je bupropion ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu (DNRI). Jinak se ale od mirtazapinu výrazně liší –⁠ patří k antidepresivům, která pacienty nejvíce aktivizují, a je proto vhodný u nemocných s výraznou únavou. Na druhou stranu nejsou k dispozici důkazy, že by bupropion zmírňoval únavu, pokud není součástí depresivního syndromu. Vzhledem k jeho potenciálu snížit záchvatový práh se uvádí, že není vhodný u pacientů s primárním tumorem mozku.

V literatuře se lze setkat také s názorem, že je rizikové podávání antidepresiv se serotonergním působením u pacientů s neuroendokrinními tumory. Avšak autoři práce z roku 2020 s tím polemizují vzhledem k tomu, že pro toto tvrzení nenašli důkazy. I přesto ovšem nabádají k opatrnosti.⁴

V poslední době se mluví o takzvaných rychle působících antidepresivech. Pro užití v klinické praxi máme k dispozici esketamin k intranazálnímu podání. Zvažuje se i jeho využití u pacientů s onkologickým onemocněním. Například v roce 2023 byla publikována otevřená studie s využitím intranazálního ketaminu u onkologických pacientů absolvujících paliativní péči s nadějnými výsledky, jež však musejí být ještě ověřeny dalším výzkumem.⁵

Která antidepresiva se nejčastěji předepisují onkologickým pacientům a jaké jsou oficiální doporučené postupy?

Neznám takováto data u pacientů s onkologickým onemocněním v Česku, ale odhadoval bych, že nejčastěji jsou předepisována antidepresiva ze skupiny SSRI. Často se používají jako první volba, což však není nezbytné, jak už jsem uváděl výše. Specifické doporučené postupy pro pacienty s onkologickým onemocněním v rámci psychiatrie nemáme, nicméně můžeme se při výběru léčby řídit aktuální verzí doporučených postupů Psychiatrické společnosti ČLS JEP publikovaných v loňském roce. K dispozici jsou na webových stránkách společnosti.⁷

Můžete upřesnit, kdy lze u onkologicky nemocných pacientů s výhodou využít trazodon?

Trazodon u této skupiny pacientů rozhodně nachází uplatnění, a to i jako 1. volba. Je to zejména u depresivních nemocných s insomnií a komorbidní anxietou. Je však třeba si uvědomit, že plný antidepresivní efekt se dostaví až při podávání dávek od 150 mg výše. Naproti tomu hypnotický a anxiolytický efekt trazodonu se dostavuje již při nižších dávkách, a to a poměrně rychle. V případě podávání dávek od 150 mg/den preferuji formu trazodonu s prodlouženým uvolňováním, u pacientů s dominantní nespavostí někteří kolegové kombinují obě dostupné formy (podávají 50–100 mg trazodonu AC a zbytek dávky v prolongované formě). Opatrnosti je třeba u nemocných s výraznější hypotenzí a závažnějšími srdečními arytmiemi.

Jaké rezervy vidíte v mezioborové spolupráci v péči o onkologické pacienty –⁠ nejen během léčby, ale i u dlouhodobých přeživších?

Důležitá je včasná diagnostika rozvíjející se duševní poruchy a její okamžitá léčba. Terapie musí být vedena adekvátním způsobem a po adekvátně dlouhou dobu. Je chybou vysadit antidepresiva hned, jak se pacientův stav upraví. Antidepresiva by měla být podávána ještě nejméně dalšího půl roku a až poté zváženo postupné vysazování.

V případě rizika interakcí doporučuji konzultovat klinického farmaceuta, který navrhne úpravu terapie. Při jejím nastavování je možné využít i terapeutického monitorování léčiv (TDM), což se však zatím děje poměrně málo. Stejně tak psychoterapeutická péče, pokud je zvolena, musí být zahájena včas a vedena po dostatečně dlouhou dobu. Na druhé straně je třeba brát v potaz i limity psychiatrické terapie, zvláště pak v případě hospitalizací v psychiatrických zařízeních u pacientů v paliativní péči nebo v terminálním stadiu onkologického onemocnění, a pečlivě je zvažovat.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz

Reference:
1. Getie A. S., Yismaw M. B., Gela Y. Y., Azeze, G. G. Prevalence and associated factors of depression and anxiety among cancer survivors in low -⁠ and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2025; 25 (1): 45, doi: 10.1186/s12888-025-05093-9.
2. Zahid G. A., Khoso M., Hassan M. Selective serotonin reuptake inhibitors for prevention of depression in cancer patients: a systematic review of randomized controlled trials. Support Care Cancer 2020; 28 (12): 5813–5820, doi: 10.1007/s00520-020-05414-2.
3. Vito D., Smith K. E., Johnson M. R. et al. Antidepressants for treating depression in adults with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2023; 9: CD014858, doi: 10.1002/14651858.CD014858.pub2.
4. Isenberg-Grzeda E., Rao S., Farberov V. Use of serotonergic antidepressants in patients with neuroendocrine tumors: a literature review. Psycho-Oncology 2020; 29 (10): 1605–1610, doi: 10.1002/pon.5445.
5. Rosenblat J. D., Lee Y., McIntyre R. S. Intranasal ketamine for depressive symptoms in palliative care cancer patients: an open-label pilot study. J Affect Disord 2023; 326: 185–191, doi: 10.1016/j.jad.2023.01.041.
6. Honzák R. Deprese u onkologických pacientů. Psychiatrie pro praxi 2012; 13 (1): 35–37. Dostupné na: www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2012/01/11.pdf
7. Bareš M., Novák T., Šebela A. Depresivní porucha u dospělých: Rozhodnutí o režimu a způsobu léčby depresivní epizody. Doporučené postupy psychiatrické péče Psychiatrické společnosti ČLS JEP, 2024. Dostupné na: https://postupy-pece.psychiatrie.cz/specialni-psychiatrie/f3-depresivni-poruchy/deprese-u-dospelych/depresivni-epizoda