ROZHOVOR: Vitaminy skupiny B: Proč na ně praktický lékař nesmí zapomínat?

KOMERČNÍ SDĚLENÍ

Kdo potřebuje suplementaci vitaminů a kdy naopak může být zbytečná nebo škodlivá?

Pro většinu lidí je pestrá strava, spojená s pohybovou aktivitou a pobytem venku, z hlediska zajištění potřebných vitaminů a minerálů dostatečná. Vitaminy, minerály ani jiné doplňky stravy u těchto osob nemají žádný prokázaný efekt v prevenci nemocí. Někteří lidé –⁠ s ohledem na zdravotní stav, věk, dietní návyky nebo třeba chronické užívání léků –⁠ ovšem mohou potřebovat tyto látky doplnit. V některých klinických situacích je vhodné provést laboratorní testy ke stanovení hladin například vitaminů D a B₁₂ nebo železa a zjištění nedostatku je pak indikací k jejich suplementaci.

Obecně jsou nedostatkem vitaminů ohroženi senioři, diabetici, nemocní s poškozením ledvin, s poruchami absorpce při gastrointestinálních chorobách, po bariatrické operaci a resekcích v trávicím traktu, lidé s malnutricí, na alternativních a nevyvážených dietách, osoby s vyšší spotřebou alkoholu a pacienti dlouhodobě užívající některé léky. S ohledem na vitaminy skupiny B jsou to především inhibitory protonové pumpy, metformin a kolchicin.

Vitaminy jsou volně prodejné v dávkách, které konzumenty neohrožují. Přesto je vhodné, aby lékař věděl, které vitaminy, respektive doplňky pacient užívá, především z důvodu možných interakcí s léky. Horní limit dávky je třeba respektovat u vitaminů A, B₆, C a D. Laikům je třeba opakovat, že je-li produkt označen jako přírodní, neznamená to vždy, že je také pro daného pacienta bezpečný.

Mění se pohled na deficit vitaminů skupiny B? Například u veganů může chybět B₁₂...

Oblíbenost alternativních diet nutí nás lékaře ke zvýšené pozornosti s ohledem na dostatečný příjem živin a vitaminů. Příkladem jsou vitaminy skupiny B, zvláště pak vitamin B₁₂, který není z přirozené rostlinné stravy dostupný. Jeho přirozeným zdrojem ve stravě jsou maso, vnitřnosti, ryby, mléko a mléčné výrobky.

Víme také podstatně více o významu a roli neurotropních vitaminů (B₁, B₆, B₁₂), které jsou pro lidský organismus esenciální a jejich přirozeným zdrojem je pestrá a vyvážená strava. Jsou důležité pro správnou funkci, regeneraci a ochranu periferního i centrálního nervového systému.

Praktický lékař tak musí souvislosti možného nedostatku vitaminů skupiny B zahrnovat do svých diferenciálně diagnostických úvah.

Kdy sledovat hladiny vitaminů skupiny B?

S přibývajícím věkem klesá schopnost organismu absorbovat a zpracovat živiny, takže senioři mohou potřebovat doplňovat některé vitaminy (mimo jiné B₁₂ a D) a minerály (například vápník). Odhaduje se, že ve skupině osob starších 60 let trpí až 50 % nedostatkem vitaminu B₁₂.

Zvláštní skupinou, které je třeba věnovat pozornost, jsou diabetici, kde se na nedostatku vitaminu B₁₂ může podílet více faktorů, včetně léčby. Zmínil jsem také vyšší riziko deficience B₁₂ u pacientů s gastrointestinálními chorobami, kde se na poruchách saturace mohou podílet nedostatek žaludeční kyseliny, produkce vnitřního faktoru nebo narušená absorpce z tenkého střeva. Až 40 % osob starších 80 let přitom trpí chronickou gastritidou.

Stanovení hladiny vitaminu B₁₂ je vhodné zahrnout i do širší diferenciální diagnostiky klinických stavů, jakými jsou únavový syndrom, neuropatie, poruchy chůze, pády, anémie, poruchy paměti, poruchy kognitivních funkcí, deprese, glositida nebo gastrointestinální potíže.

Které testy jsou nejvhodnější pro zjištění hladiny vitaminu B₁₂?

Sérovou hladinu vitaminu B₁₂ lze stanovit jednoduchým a dostupným biochemickým vyšetřením. Normální hladiny jsou 200–1000 ng⁠/⁠l, přičemž hodnoty < 200 ng⁠/⁠l svědčí pro nedostatek B₁₂ a hodnoty 200–400 ng⁠/⁠l ukazují na rizikové pacienty z hlediska deficience. Problémem však je, že zhruba polovina pacientů se subklinickým nedostatkem vitaminu B₁₂ má normální hodnoty v séru.

Vhodnější je proto vyšetřovat holotranskobalamin (HTK). Vitamin B₁₂ v krvi se totiž váže na proteiny a HTK určuje stav skutečně aktivního vitaminu B₁₂. HTK je relevantním parametrem, protože představuje biologicky aktivní formu vitaminu B₁₂ v tkáních. Normální jsou hladiny > 50 pmol⁠/⁠l. Nedostatek B₁₂ signalizují hodnoty < 35 pmol⁠/⁠l a hodnoty 35–50 pmol⁠/⁠l definují vysoce rizikové pacienty z hlediska deficience.

O zajištění organismu vitaminem B₁₂ nás také mohou nepřímo informovat hladiny homocysteinu a kyseliny methylmalonové.

Které příznaky mohou naznačovat nedostatek vitaminů skupiny B?

Nedostatek vitaminů skupiny B se obvykle projevuje jako skupinový, izolované projevy jsou vzácnější.

• Jako projevy nedostatku vitaminu B₁ (thiaminu) se uvádějí úzkost, nesoustředěnost, deprese, únava a podrážděnost. Absolutní nedostatek vitaminu B₁ způsobuje onemocnění nervového systému zvané beri-beri.
• Nedostatku vitaminu B₆ (pyridoxinu) se připisuje únava, svalová slabost, nespavost, ztráta chuti k jídlu a podrážděnost.
• Důsledky nedostatku vitaminu B₁₂ (kobalaminu) mohou být perniciózní anémie, bledost, dušnost, poruchy růstu, únava, celková slabost a projevy neuropatie.

Které léky ovlivňují vstřebávání vitaminů B? Napadají mě metformin, inhibitory protonové pumpy (PPI), hormonální antikoncepce, antibiotika... Má v těchto případech smysl preventivní suplementace?

Ovlivnění hormonální antikoncepcí nebo antibiotiky je vzácnější, ale spolu s jinými faktory může hrát roli. Antiepileptika mohou ovlivnit metabolismus vitaminu B₁₂ nebo snížit jeho hladinu. U metforminu je prokázáno, že se stoupající dávkou (> 1000 mg⁠/⁠den) a délkou (> 4 roky) terapie riziko nedostatku B₁₂ stoupá. Snížení produkce žaludeční kyseliny při užívání PPI nebo blokátorů H₂ ovlivňuje uvolňování vitaminu B₁₂ z potravy.

Od preventivní suplementace v těchto situacích bych pacienta nezrazoval, ale vlastní klinickou indikaci bych řídil podle laboratorních hodnot.

Jaký je vztah mezi deficiencí vitaminů B a chronickými nemocemi?

Karenční nebo nutriční etiologie polyneuropatie či periferní neuropatie, ve které hrají roli vitaminy skupiny B, je obecně známá. Vyšetření hladin vitaminu B₁₂ a případná suplementace je součástí postupů u těchto onemocnění. Podobně je popsaná role deficitu a substituce vitaminu B₁₂ v případě makrocytové anémie.

Nedostatek vitaminu B₁₂ je dáván do souvislosti také s kognitivními poruchami, demencí a depresí. Dlouhodobý deficit vitaminu B₁₂ u těhotných žen zvyšuje riziko vývojových poruch CNS u plodu. Platí i souvislosti dříve uvedené, tedy klinické stavy, které vedou k narušení vstřebávání vitaminu B₁₂ a jeho utilizace pro potřeby organismu.

Jaké dávky a formy podání vitaminů skupiny B jsou nejúčinnější?

Vitamin B₁₂ může být podáván formou intramuskulárních injekcí nebo perorálně. Parenterální aplikace má historicky silný placebový efekt, studie však ukazují srovnatelnou účinnost obou způsobů podání. Kromě aktivní absorpce s vazbou na vnitřní faktor může být vitamin B₁₂ vstřebán pasivní difuzí přes stěnu tenkého střeva. Pasivní difuze je dosažitelná při podání vysoké dávky tohoto vitaminu. Se zvyšující se dávkou vitaminu B₁₂ dochází k převaze pasivní absorpce nad aktivní. Při perorálním podávání vysoce dávkovaného vitaminu B₁₂ (1 mg denně) může být díky zesílené pasivní absorpci dosažena dostatečná plazmatická hladina i při případném narušení aktivního mechanismu absorpce. Perorálním podáním vitaminu B₁₂ tak můžeme docílit stejné sérové hladiny jako při aplikaci parenterální.

Strategie perorálního podávání vitaminu B₁₂ při jeho deficitu zahrnuje dávku 1000 μg denně po dobu 8 týdnů a navazující pokračovací léčbu v délce až 52 týdnů dávkou 1000–2000 μg týdně podle sérových hladin. Injekční preparáty volím u pacientů, kteří je preferují, a u těch s těžkými poruchami vstřebávání v důsledku chronických gastrointestinálních onemocnění.

Jaká jsou rizika dlouhodobého užívání vysokých dávek vitaminů B₆ a B₁₂?

Podávání obou látek v doporučených dávkách je bezpečné.

Užívání pyridoxinu v dávkách 50násobně a více překračujících denní dávku (> 100 mg⁠/⁠den) však může být nebezpečné až toxické. Nejčastěji udávaným vedlejším účinkem jsou neuropatie, pohybové poruchy a kožní projevy.

Dlouhodobé podávání vitaminu B₁₂ v dávce ≥ 1 g může způsobit, případně zhoršit akné a rosaceu, zejména po injekční aplikaci. Alergické reakce jsou vzácné. Diskutovaná souvislost vysoké hladiny B₁₂ s vyšším rizikem vzniku nádorů plic či prostaty není potvrzena.

Je lepší podávat jednotlivé vitaminy, nebo jejich kombinace (například s obsahem B₁, B₆ a B₁₂ jako v přípravku Neurobion)?

Záleží na indikaci. V případě indikace B₁₂ z důvodu jeho prokázaného nedostatku je vhodnější podávat jednotlivý vitamin nebo perorálně kombinaci neurotropních vitaminů B s jeho vysokým obsahem, jaký má například Neurobion, který zmiňujete.

Vitaminy B₁, B₆ a B12 působí synergicky, například jsou-li podávány u pacientů s neuropatiemi nebo k regeneraci nervové tkáně. Kombinace vitaminů B jsou také vhodnější, doporučujeme-li je k ovlivnění neurčitých příznaků, jakými jsou únava, stres či podrážděnost.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz

ZIP přípravku Neurobion ke stažení ZDE, SmPC Neurobion na webu www.sukl.gov.cz